内窥镜鼻窦清理术疗效分析
作者：王杰 赵涛 王安群 邓伟
单位：四川省绵阳市中心医院耳鼻咽喉科(绵阳621000)
关键词：鼻窦炎；内窥镜检查；清理术
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：目的：探讨内窥镜鼻窦手术后影响预后因素和清理术的对策。方法：对1995年1月～1997年10月手术随访1年以上的160例完整临床资料，按海口FESS—97疗效评估指标进行分析。结果：治愈率：Ⅰ型2期100%(37/37)，3期100%(11/11)；Ⅱ型2期97%(64/66)，3期31.3%(13/16)；Ⅲ型80%(24/30)，Ⅰ型与Ⅱ型3期、Ⅲ型疗效对比，经X方检验(P<0.05)有显著差异。鼻窦炎分型、期、筛窦分型、鼻息肉分型与鼻窦清理次数有显著相关性。结论：长期、多次鼻窦清理手术是提高FESS术治愈率的重要手段。
, 百拇医药
[中图分类号]R765.4+1；R768 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0197-02
The Analysis of the Effect of the Intranasal Clearance under Endoscope
WANG Jie，ZHAO Tao，WANG An-qun，et al.
近年来，应用内窥镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的新技术在国内获得迅速发展。但是不够重视围手术期的清理及换药，势必影响疗效或带来复发。笔者就我科1995年1月～1997年10月160例资料完整的功能性内窥镜鼻窦手术后进行多次清理观察结果予以报告：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料
160例中，男性94例，女性66例，年龄8～65岁，平均年龄46.7岁。分型〔1〕：Ⅰ型2期37例，3期11例，Ⅱ型2期66例，3期16例，Ⅲ型30例。病程2.5年～26年，平均2.25年。经CT确定病变范围，筛窦分型〔2〕，峰窝型106例，空泡型24例，骨质增生型30例。手术治检鼻息肉111例，病理分型〔2〕Ⅰ型(囊肿型)38例，Ⅱ型(血管型)6例，Ⅲ型(纤维型)36例，Ⅳ型(混合型)30例。
1.2 方法
采用Messerklinger方式，有鼻中隔偏曲者同期完成成形术，局麻159例，全麻1例。术后抗生素治疗，24～48小时抽出填塞物选用血管收缩剂滴鼻及每日清洁冲洗鼻腔，冲洗液配方：0.9%生理盐水+地塞米松+α-糜蛋白酶+甲硝唑注射液，依病情冲洗4～8周，鼻窦清理术大约在术后1周开始冲洗。
, http://www.100md.com
按照FESS—97海口标准进行分型、分期和疗效判定。
2 结果
本组160例中，FESS术后经内窥镜鼻窦清理疗效，表1显示治愈率：Ⅰ型2期，100%(37/37)，3期100%(11/11)；Ⅱ型2期97%(64/66)；3期81.3%(13/16)；Ⅲ型80%(24/30)；Ⅰ型与Ⅱ型3期、Ⅲ型疗效对比，经X方检验(P<0.05)，有统计学意义。说明不同分型、期与疗效有明显区别。
不同分型、分期与鼻窦清理次数由表2显示：Ⅰ型2、3期3次；Ⅱ期2、3期5次，Ⅲ型6次，Ⅱ、Ⅲ型鼻窦清理次数较Ⅰ型次数增多。经组内分组设计方差分析，不同型之间的清理次数有统计学差异(P<0.01)，三型所需清理次数有统计学意义(P<0.05)。
不同筛窦分型与清理次数表3显示：蜂窝型、骨质增生型的清理次数分别在5次、6次，较空泡型明显增多，经方差分析，各型所需手术次数有统计学意义(P<0.01)。
, 百拇医药
鼻息肉分型与清理次数，表4显示：混合型和纤维型的清理次数分别在5次、6次，较囊肿型、水肿型偏多，经方差分析，各型所需手术次数有统计学差异(P<0.01)。
3 讨论
3.1 影响疗效因素分析 慢性鼻窦炎分为三型6期，术组资料各型疗效对比有显著差异，与李源〔3〕资料相似，即从Ⅰ型到Ⅲ型的疗效是呈递减趋势。从影响疗效因素上讲重要的还是术前因素，这是因为与术前病变性质、范围和前期手术史有关，它不同程度地增加了手术的难度。除去术前因素，手术者操作的熟练程度以及对术中处理疑难问题的能力是影响疗效和清理次数增加的主要因素之一。见表1和表2。简单的病变，FESS术可较彻底切除病灶，术后的清理次数亦相应减少；致病因素复杂的病变，FESS术难度就大，不易彻底切除病灶，尚需术后多次的清理，才能达到最佳疗效。筛窦解剖复杂，变异较多。空泡型、筛房大、数量少，术中易于开放；蜂窝型则筛房小、数量多或是病程长、重，术中容易出血，增加了手术难度；骨质增生型均为长期炎症或有既往手术史者，特别是经过切除中鼻甲和刮除窦内粘膜的根治术以后，筛房及邻近骨质均增厚，筛房残留，房小，排列无序，窦内各解剖标志不清，甚至无法辨认，粘膜又多为瘢痕组织，难以分离，易造成并发症，术中出血多，难度很大。所以，蜂窝型，尤其是骨质增生型是造成清理麻烦，次数增多的主要原因，见表3。Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎和混合型、纤维型鼻息肉容易导致复发和清理次数的增加见表2、表4。这是因为此类病员病程长，变态反应因素和有重复手术史，加上术后不正规的类固醇和抗生素用药，给手术带来复杂性和增加了清理次数，最终影响了疗效。
, 百拇医药
表1.临床分型、期与疗效关系
型/期
例数
治愈
好转
无效
治愈率(%)
Ⅰ/2
37
37
100.00
Ⅰ/3
11
, http://www.100md.com
11
100.00
Ⅱ/2
66
64
2
97.00
Ⅱ/3
16
13
3
81.30
Ⅲ
, http://www.100md.com 30
24
4
2
80.00
表2.临床分型、期与鼻窦清理术
型/期
例数
一次
二次
三次
四次
五次
, http://www.100md.com 五次以上
平均(X±S)次数
Ⅰ/2
37
33
3
1
1.14±0.42
Ⅰ/3
11
7
3
1
, 百拇医药 1.45±0.69
Ⅱ/2
66
5
45
14
1
1
2.21±0.67
Ⅱ/3
16
1
2
, http://www.100md.com 10
2
1
3.00±0.89
Ⅲ
30
0
1
3
13
11
2
4.30±0.88
表3.筛窦分型与鼻窦清理术
, 百拇医药
筛窦
例数
一次
二次
三次
四次
五次
五次以上
平均(X±S)次数
蜂窝型
106
32
38
, 百拇医药
30
4
2
2.11±0.95
空泡型
24
14
10
1.42±0.50
骨质增生型
30
6
12
, http://www.100md.com
6
4
2
3.40±1.04
表4.鼻息肉分型与鼻窦清理术
鼻息肉
例数
一次
二次
三次
四次
五次
五次以上
, 百拇医药
平均(X±S)次数
囊肿型
38
22
10
6
1.58±0.76
混合型
30
5
8
12
4
, 百拇医药
1
2.60±1.04
纤维型
36
9
13
9
4
1
3.30±1.00
血管型
6
5
, 百拇医药 1
1.14±0.38
3.2 提高疗效的措施 在内窥镜下进行鼻腔、鼻窦手术的优点是既去除了病变，又不损伤鼻腔、鼻窦的基本结构，最大限度地保存了鼻腔、鼻窦的基本功能〔4〕。高质量的FESS术是降低复发和减少清理次数的首要环节。而手术后的局部处理——鼻窦清理术，对手术成败同样关系重大，如果忽视这一问题，可导致手术的前功尽弃。
鼻窦的清理是一个长期、繁琐的过程，不同阶段的清理的重点亦不一样。术后7天左右第一次清理，重点放在吸净术腔内的血块及潴留物，初步清理、钳取残留的病变组织，以保证术腔光滑，防止粘连及窦口闭塞。术后1～3个月是形成囊泡、迁延性炎症、再生息肉、窦口缩窄、中鼻道粘连的阶段。为此，在以后的清理中重点放在耐心、准确清理残余筛房，尤其是鼻丘气房、Haller＇s气房、Onodi气房和最上筛房区，必要时采取鼻内电钻“打磨”或刮除残筛房，并仔细钳除囊泡、复发息肉，分解粘连，切除增生瘢痕，扩大窦口，辅以鼻腔冲洗，合理使用抗生素、类固醇、抗组胺类药物及免疫调节剂，直至术腔上皮化。此阶段后仍有无法控制的病变或复诊不及时者，则应再行清理术，以确保可能复发因素的控制。
, 百拇医药
为此，多次复查，仔细收缩鼻腔，清理术腔，保证中鼻道和窦口畅通，防止粘连或闭塞，控制感染和变态反应，直至术腔完全上皮化〔5〕，是鼻窦清理术的目的所在。
4 参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会：慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准，中华耳鼻咽喉科杂志 1998；33(3)：134。
2 韩德民，周兵等：鼻内窥镜鼻窦手术几项与疗效有关因素的探讨。中华耳鼻咽喉科杂志 1996；(1)：313。
3 李源，许庚：鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨，中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33(1)：44～46。
4 Gross CW，Gurucharri MJ，Lazar RH，et al：Functional endonasal sinus surgery (FESS) in the pediatric age group.Laryngoscope，1989；98：272.
5 许庚，李源著：内窥镜鼻窦外科学。广州，暨南大学出版社，1994。
(1998-12-17修回), http://www.100md.com
单位：四川省绵阳市中心医院耳鼻咽喉科(绵阳621000)
关键词：鼻窦炎；内窥镜检查；清理术
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：目的：探讨内窥镜鼻窦手术后影响预后因素和清理术的对策。方法：对1995年1月～1997年10月手术随访1年以上的160例完整临床资料，按海口FESS—97疗效评估指标进行分析。结果：治愈率：Ⅰ型2期100%(37/37)，3期100%(11/11)；Ⅱ型2期97%(64/66)，3期31.3%(13/16)；Ⅲ型80%(24/30)，Ⅰ型与Ⅱ型3期、Ⅲ型疗效对比，经X方检验(P<0.05)有显著差异。鼻窦炎分型、期、筛窦分型、鼻息肉分型与鼻窦清理次数有显著相关性。结论：长期、多次鼻窦清理手术是提高FESS术治愈率的重要手段。
, 百拇医药
[中图分类号]R765.4+1；R768 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0197-02
The Analysis of the Effect of the Intranasal Clearance under Endoscope
WANG Jie，ZHAO Tao，WANG An-qun，et al.
近年来，应用内窥镜鼻窦手术治疗慢性鼻窦炎鼻息肉的新技术在国内获得迅速发展。但是不够重视围手术期的清理及换药，势必影响疗效或带来复发。笔者就我科1995年1月～1997年10月160例资料完整的功能性内窥镜鼻窦手术后进行多次清理观察结果予以报告：
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床资料
160例中，男性94例，女性66例，年龄8～65岁，平均年龄46.7岁。分型〔1〕：Ⅰ型2期37例，3期11例，Ⅱ型2期66例，3期16例，Ⅲ型30例。病程2.5年～26年，平均2.25年。经CT确定病变范围，筛窦分型〔2〕，峰窝型106例，空泡型24例，骨质增生型30例。手术治检鼻息肉111例，病理分型〔2〕Ⅰ型(囊肿型)38例，Ⅱ型(血管型)6例，Ⅲ型(纤维型)36例，Ⅳ型(混合型)30例。
1.2 方法
采用Messerklinger方式，有鼻中隔偏曲者同期完成成形术，局麻159例，全麻1例。术后抗生素治疗，24～48小时抽出填塞物选用血管收缩剂滴鼻及每日清洁冲洗鼻腔，冲洗液配方：0.9%生理盐水+地塞米松+α-糜蛋白酶+甲硝唑注射液，依病情冲洗4～8周，鼻窦清理术大约在术后1周开始冲洗。
, http://www.100md.com
按照FESS—97海口标准进行分型、分期和疗效判定。
2 结果
本组160例中，FESS术后经内窥镜鼻窦清理疗效，表1显示治愈率：Ⅰ型2期，100%(37/37)，3期100%(11/11)；Ⅱ型2期97%(64/66)；3期81.3%(13/16)；Ⅲ型80%(24/30)；Ⅰ型与Ⅱ型3期、Ⅲ型疗效对比，经X方检验(P<0.05)，有统计学意义。说明不同分型、期与疗效有明显区别。
不同分型、分期与鼻窦清理次数由表2显示：Ⅰ型2、3期3次；Ⅱ期2、3期5次，Ⅲ型6次，Ⅱ、Ⅲ型鼻窦清理次数较Ⅰ型次数增多。经组内分组设计方差分析，不同型之间的清理次数有统计学差异(P<0.01)，三型所需清理次数有统计学意义(P<0.05)。
不同筛窦分型与清理次数表3显示：蜂窝型、骨质增生型的清理次数分别在5次、6次，较空泡型明显增多，经方差分析，各型所需手术次数有统计学意义(P<0.01)。
, 百拇医药
鼻息肉分型与清理次数，表4显示：混合型和纤维型的清理次数分别在5次、6次，较囊肿型、水肿型偏多，经方差分析，各型所需手术次数有统计学差异(P<0.01)。
3 讨论
3.1 影响疗效因素分析 慢性鼻窦炎分为三型6期，术组资料各型疗效对比有显著差异，与李源〔3〕资料相似，即从Ⅰ型到Ⅲ型的疗效是呈递减趋势。从影响疗效因素上讲重要的还是术前因素，这是因为与术前病变性质、范围和前期手术史有关，它不同程度地增加了手术的难度。除去术前因素，手术者操作的熟练程度以及对术中处理疑难问题的能力是影响疗效和清理次数增加的主要因素之一。见表1和表2。简单的病变，FESS术可较彻底切除病灶，术后的清理次数亦相应减少；致病因素复杂的病变，FESS术难度就大，不易彻底切除病灶，尚需术后多次的清理，才能达到最佳疗效。筛窦解剖复杂，变异较多。空泡型、筛房大、数量少，术中易于开放；蜂窝型则筛房小、数量多或是病程长、重，术中容易出血，增加了手术难度；骨质增生型均为长期炎症或有既往手术史者，特别是经过切除中鼻甲和刮除窦内粘膜的根治术以后，筛房及邻近骨质均增厚，筛房残留，房小，排列无序，窦内各解剖标志不清，甚至无法辨认，粘膜又多为瘢痕组织，难以分离，易造成并发症，术中出血多，难度很大。所以，蜂窝型，尤其是骨质增生型是造成清理麻烦，次数增多的主要原因，见表3。Ⅱ、Ⅲ型鼻窦炎和混合型、纤维型鼻息肉容易导致复发和清理次数的增加见表2、表4。这是因为此类病员病程长，变态反应因素和有重复手术史，加上术后不正规的类固醇和抗生素用药，给手术带来复杂性和增加了清理次数，最终影响了疗效。
, 百拇医药
表1.临床分型、期与疗效关系
型/期
例数
治愈
好转
无效
治愈率(%)
Ⅰ/2
37
37
100.00
Ⅰ/3
11
, http://www.100md.com
11
100.00
Ⅱ/2
66
64
2
97.00
Ⅱ/3
16
13
3
81.30
Ⅲ
, http://www.100md.com 30
24
4
2
80.00
表2.临床分型、期与鼻窦清理术
型/期
例数
一次
二次
三次
四次
五次
, http://www.100md.com 五次以上
平均(X±S)次数
Ⅰ/2
37
33
3
1
1.14±0.42
Ⅰ/3
11
7
3
1
, 百拇医药 1.45±0.69
Ⅱ/2
66
5
45
14
1
1
2.21±0.67
Ⅱ/3
16
1
2
, http://www.100md.com 10
2
1
3.00±0.89
Ⅲ
30
0
1
3
13
11
2
4.30±0.88
表3.筛窦分型与鼻窦清理术
, 百拇医药
筛窦
例数
一次
二次
三次
四次
五次
五次以上
平均(X±S)次数
蜂窝型
106
32
38
, 百拇医药
30
4
2
2.11±0.95
空泡型
24
14
10
1.42±0.50
骨质增生型
30
6
12
, http://www.100md.com
6
4
2
3.40±1.04
表4.鼻息肉分型与鼻窦清理术
鼻息肉
例数
一次
二次
三次
四次
五次
五次以上
, 百拇医药
平均(X±S)次数
囊肿型
38
22
10
6
1.58±0.76
混合型
30
5
8
12
4
, 百拇医药
1
2.60±1.04
纤维型
36
9
13
9
4
1
3.30±1.00
血管型
6
5
, 百拇医药 1
1.14±0.38
3.2 提高疗效的措施 在内窥镜下进行鼻腔、鼻窦手术的优点是既去除了病变，又不损伤鼻腔、鼻窦的基本结构，最大限度地保存了鼻腔、鼻窦的基本功能〔4〕。高质量的FESS术是降低复发和减少清理次数的首要环节。而手术后的局部处理——鼻窦清理术，对手术成败同样关系重大，如果忽视这一问题，可导致手术的前功尽弃。
鼻窦的清理是一个长期、繁琐的过程，不同阶段的清理的重点亦不一样。术后7天左右第一次清理，重点放在吸净术腔内的血块及潴留物，初步清理、钳取残留的病变组织，以保证术腔光滑，防止粘连及窦口闭塞。术后1～3个月是形成囊泡、迁延性炎症、再生息肉、窦口缩窄、中鼻道粘连的阶段。为此，在以后的清理中重点放在耐心、准确清理残余筛房，尤其是鼻丘气房、Haller＇s气房、Onodi气房和最上筛房区，必要时采取鼻内电钻“打磨”或刮除残筛房，并仔细钳除囊泡、复发息肉，分解粘连，切除增生瘢痕，扩大窦口，辅以鼻腔冲洗，合理使用抗生素、类固醇、抗组胺类药物及免疫调节剂，直至术腔上皮化。此阶段后仍有无法控制的病变或复诊不及时者，则应再行清理术，以确保可能复发因素的控制。
, 百拇医药
为此，多次复查，仔细收缩鼻腔，清理术腔，保证中鼻道和窦口畅通，防止粘连或闭塞，控制感染和变态反应，直至术腔完全上皮化〔5〕，是鼻窦清理术的目的所在。
4 参考文献
1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会：慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准，中华耳鼻咽喉科杂志 1998；33(3)：134。
2 韩德民，周兵等：鼻内窥镜鼻窦手术几项与疗效有关因素的探讨。中华耳鼻咽喉科杂志 1996；(1)：313。
3 李源，许庚：鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎疗效评估的探讨，中华耳鼻咽喉科杂志，1998；33(1)：44～46。
4 Gross CW，Gurucharri MJ，Lazar RH，et al：Functional endonasal sinus surgery (FESS) in the pediatric age group.Laryngoscope，1989；98：272.
5 许庚，李源著：内窥镜鼻窦外科学。广州，暨南大学出版社，1994。
(1998-12-17修回), http://www.100md.com