中药高位保留灌肠在急性胰腺炎治疗中的探讨
作者：张秀兰 尹维佳
单位：华西医科大学附属第一医院(成都610041)
关键词：胰腺炎；保留灌肠；中药
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：本文总结了264例急性胰腺炎患者中药高位保留灌肠的临床观察与护理。重点介绍在心理护理方面加强宣教，向患者说明本病特点及中药高位保留灌肠治疗的必要性；在具体操作过程中，对药液流速及压力、插入肛管的深度进行适当的改进；操作后注意观察肛门自主排便时间，取得较好的疗效。
[中图分类号]R243；R576；R452 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0190-01
, http://www.100md.com
The Role of Chinese Herbal Decotion High Retention Enema in Patientswith Acute Pancreatitis
ZHANG Xiu-lan，YIN Wei-jia
急性胰腺炎是临床上常见的急腹症，多以上腹部疼痛、腹胀伴恶心、呕吐，腹部压痛及血尿淀粉酶增高等为主要临床表现。其发病率在急腹症中占3～5位，尤其是重症急性胰腺炎的病死率高，一直是临床医学面临的重点课题之一。我科自80年代后期，采用中西医结合的方法治疗急性胰腺炎取得了较好的疗效。但急性胰腺炎病人中常因严重胃肠动力学紊乱(麻痹性肠梗阻等)影响中药治疗效果，因此，在临床实际中，常常需要使用中药进行灌肠，而按常规的灌肠方法，难以取得预期的疗效。为此，我们经过近年的摸索形成了一套较为完善的中药高位保留灌肠方法。现总结如下：
1 材料与方法
, 百拇医药
1.1 研究对象 1998年1月至1998年12月我院中西医结合科病房急性胰腺炎(急性期)病例264例，均符合1992年亚特兰大急性胰腺炎诊断和临床分类标准〔1〕。其中男119例次，占45.08%，女145例次，占54.92%，平均年龄37.95±14.16岁，最大81岁，最小3.5岁。院外病程平均1.52±1.16天；重症急性胰腺炎者38例次，占14.39%；轻症急性胰腺炎226例次，占85.61%。
1.2 治疗方法 采用中西医结合治疗，包括禁食、补液、补充水、电解质，维持酸碱平衡等基础治疗，根据病情必要时加用胃肠减压，抗生素治疗等，所有病例均采用中药柴芩承气汤加减(柴胡、黄芩、大黄、芒硝、厚朴、枳实等)〔2〕口服或胃管内注入，依据患者胃肠动力学紊乱的程度，适时行中药高位保留灌肠。
1.3 中药高位保留灌肠方法
目的：自肛门灌注中药，保留在结肠内，通过肠粘膜吸收，达到治疗目的。
, 百拇医药
药液准备：柴芩承气汤加减煎剂200ml加芒硝20g，药液温度41～43℃
操作要点：向病员解释进行灌肠的治疗作用及必要性，以取得理解和合作；若患者腹胀明显，可先进行肛管排气，用以排除肠腔积气，减轻腹胀；采用左侧卧位为宜，灌肠时臀部抬高10cm；液面距肛门50～60cm；插入肛管约25～30cm；操作完毕后嘱患者尽量保持较长时间。
1.4 统计学方法 本文数据采用《中国医学百科全书医学统计软件包PEMS2.1版》进行统计学处理。
2 结果
2.1 中药高位保留灌肠106例，其中：重症38例(35.85%)，均作了高位保留灌肠；轻症68例(64.15%)，占轻症患者3.01%。
2.2 本组病例经中药高位灌肠，其临床症状体征均有不同程度的减轻。重症患者平均灌肠4.51±2.66次，轻症患者平均灌肠次数0.59±0.47次，两者比较有统计学意义，t＝11.87，P<0.01。恢复自主肛门排便时间，重症1.56±0.32天，轻症0.44±0.18天，两者比较有统计学意义，t＝23.01，P<0.01。
, 百拇医药
2.3 本组病例经中西医结合治疗后，总治愈238例，总治愈率90.15%，好转21例，占7.95%。重症中转手术治疗6例，手术率15.79%，重症死亡5例，病死率13.16%。
3 讨论
3.1 急性胰腺炎时由于应激反应，腹腔神经丛受刺激和渗液直接作用于肠管，可导致不同程度的肠运动抑制，表现为肠麻痹、肠梗阻等。肠运动抑制将导致肠内容物停滞，细菌过度生长和上行，并有利于细菌粘附在肠粘膜表面，进而穿透上皮细胞进入体内。肠内容物停留刺激肠分泌增加，进一步增加肠内容物和肠内压力，导致肠缺血、肠胃扩张和粘膜破损，最终破坏粘膜的屏蔽作用，从而增加胰腺和腹腔感染的机会〔3〕。
3.2 急性胰腺炎中肠运动状态是一个决定病程和预后的重要因素，中药治疗的关键是尽早促使肠蠕动的恢复。根据长期的临床实践，采用以柴芩承气汤为主的中药刺激胃肠道运动、松弛Oddi氏括约肌，减少胃肠道内毒素的吸收和肠麻痹、肠损伤带来的后期细菌移位并由此导致的胰腺和胰周感染的可能性。急性胰腺炎患者尤其是重症急性胰腺炎，十二指肠环附近张力增加，频繁的恶心呕吐等给口服中药治疗带来了困难，早期适时采用中药灌肠，通过直肠给药可增加部分中药的吸收，帮助排除肠道内积气及积便，缓解腹部症状及体征，并且通过局部给药起到抑制肠道内细菌过度繁殖，减少肠源性内毒素的吸收，防止发生继发性胰腺感染，减少手术及死亡率。本组重症患者经中西医结合治疗后中转手术率为15.79%，低于我院1997年前手术率(29.29%)。病死率为13.16%，低于目前国际公认死亡率(30%)〔4〕。
, 百拇医药
3.3 在急性胰腺炎的治疗中，常规灌肠由于忽略了急性胰腺炎胃肠动力学紊乱导致的腹胀(腹内压增高)，其溶液流速慢、压力低、插入肛管深度不够等可能导致治疗效果差；而高位保留灌肠克服了上述不足，注意了插入肛管深度及压力，观察患者肠鸣恢复及自主排便情况，必要时可重复使用。由于病情越重，患者肠麻痹越明显，故本组重症患者需要灌肠的次数多于轻症患者，两者比较有统计学意义(P<0.01)，相应地其恢复肛门自主排便时间也较轻症患者为长，两者比较有统计学意义(P<0.01)。
4 护理体会
4.1 心理护理 由于急性胰腺炎患者，尤其是重症患者，常因为剧烈的腹痛腹胀以及对疾病知识的缺乏等常常导致情绪焦虑、恐惧，因此对患者的心理治疗及耐心细致的解释必不可少，从而取得患者的理解及合作。
4.2 若患者腹胀明显，尤其是重症急性胰腺炎肠麻痹程度重，可先进行肛管排气，用以排除部分肠腔积气减轻腹压，为下一步高位保留灌肠提供有利条件。
, 百拇医药
4.3 由于不同程度的麻痹性肠梗阻，腹内压较高，因此要求适当提高药液流速及压力。在临床应用中，我们观察到以液面距肛门50～60cm时所产生的流速及压力较为合适，插入肛管约25～30cm。
5 参考文献
1 Bradley：A clinically based classification of pancreatitis.Arch Surg 1993；128：586-590.
2 贺志光，主编：高等医药院校教材。中医学。北京：人民卫生出版社，1990：549。
3 陈晓理，竹山宜典，齐藤洋一：肠道动力学改变在急性胰腺炎的病程和治疗中的意义。中华实验外科杂志 1998。
4 British Society of Gastroententerology：United Kingdom Guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut，1998；42(suppl 2)：sl-13.
(收稿日期：1998-09-02), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院(成都610041)
关键词：胰腺炎；保留灌肠；中药
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：本文总结了264例急性胰腺炎患者中药高位保留灌肠的临床观察与护理。重点介绍在心理护理方面加强宣教，向患者说明本病特点及中药高位保留灌肠治疗的必要性；在具体操作过程中，对药液流速及压力、插入肛管的深度进行适当的改进；操作后注意观察肛门自主排便时间，取得较好的疗效。
[中图分类号]R243；R576；R452 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0190-01
, http://www.100md.com
The Role of Chinese Herbal Decotion High Retention Enema in Patientswith Acute Pancreatitis
ZHANG Xiu-lan，YIN Wei-jia
急性胰腺炎是临床上常见的急腹症，多以上腹部疼痛、腹胀伴恶心、呕吐，腹部压痛及血尿淀粉酶增高等为主要临床表现。其发病率在急腹症中占3～5位，尤其是重症急性胰腺炎的病死率高，一直是临床医学面临的重点课题之一。我科自80年代后期，采用中西医结合的方法治疗急性胰腺炎取得了较好的疗效。但急性胰腺炎病人中常因严重胃肠动力学紊乱(麻痹性肠梗阻等)影响中药治疗效果，因此，在临床实际中，常常需要使用中药进行灌肠，而按常规的灌肠方法，难以取得预期的疗效。为此，我们经过近年的摸索形成了一套较为完善的中药高位保留灌肠方法。现总结如下：
1 材料与方法
, 百拇医药
1.1 研究对象 1998年1月至1998年12月我院中西医结合科病房急性胰腺炎(急性期)病例264例，均符合1992年亚特兰大急性胰腺炎诊断和临床分类标准〔1〕。其中男119例次，占45.08%，女145例次，占54.92%，平均年龄37.95±14.16岁，最大81岁，最小3.5岁。院外病程平均1.52±1.16天；重症急性胰腺炎者38例次，占14.39%；轻症急性胰腺炎226例次，占85.61%。
1.2 治疗方法 采用中西医结合治疗，包括禁食、补液、补充水、电解质，维持酸碱平衡等基础治疗，根据病情必要时加用胃肠减压，抗生素治疗等，所有病例均采用中药柴芩承气汤加减(柴胡、黄芩、大黄、芒硝、厚朴、枳实等)〔2〕口服或胃管内注入，依据患者胃肠动力学紊乱的程度，适时行中药高位保留灌肠。
1.3 中药高位保留灌肠方法
目的：自肛门灌注中药，保留在结肠内，通过肠粘膜吸收，达到治疗目的。
, 百拇医药
药液准备：柴芩承气汤加减煎剂200ml加芒硝20g，药液温度41～43℃
操作要点：向病员解释进行灌肠的治疗作用及必要性，以取得理解和合作；若患者腹胀明显，可先进行肛管排气，用以排除肠腔积气，减轻腹胀；采用左侧卧位为宜，灌肠时臀部抬高10cm；液面距肛门50～60cm；插入肛管约25～30cm；操作完毕后嘱患者尽量保持较长时间。
1.4 统计学方法 本文数据采用《中国医学百科全书医学统计软件包PEMS2.1版》进行统计学处理。
2 结果
2.1 中药高位保留灌肠106例，其中：重症38例(35.85%)，均作了高位保留灌肠；轻症68例(64.15%)，占轻症患者3.01%。
2.2 本组病例经中药高位灌肠，其临床症状体征均有不同程度的减轻。重症患者平均灌肠4.51±2.66次，轻症患者平均灌肠次数0.59±0.47次，两者比较有统计学意义，t＝11.87，P<0.01。恢复自主肛门排便时间，重症1.56±0.32天，轻症0.44±0.18天，两者比较有统计学意义，t＝23.01，P<0.01。
, 百拇医药
2.3 本组病例经中西医结合治疗后，总治愈238例，总治愈率90.15%，好转21例，占7.95%。重症中转手术治疗6例，手术率15.79%，重症死亡5例，病死率13.16%。
3 讨论
3.1 急性胰腺炎时由于应激反应，腹腔神经丛受刺激和渗液直接作用于肠管，可导致不同程度的肠运动抑制，表现为肠麻痹、肠梗阻等。肠运动抑制将导致肠内容物停滞，细菌过度生长和上行，并有利于细菌粘附在肠粘膜表面，进而穿透上皮细胞进入体内。肠内容物停留刺激肠分泌增加，进一步增加肠内容物和肠内压力，导致肠缺血、肠胃扩张和粘膜破损，最终破坏粘膜的屏蔽作用，从而增加胰腺和腹腔感染的机会〔3〕。
3.2 急性胰腺炎中肠运动状态是一个决定病程和预后的重要因素，中药治疗的关键是尽早促使肠蠕动的恢复。根据长期的临床实践，采用以柴芩承气汤为主的中药刺激胃肠道运动、松弛Oddi氏括约肌，减少胃肠道内毒素的吸收和肠麻痹、肠损伤带来的后期细菌移位并由此导致的胰腺和胰周感染的可能性。急性胰腺炎患者尤其是重症急性胰腺炎，十二指肠环附近张力增加，频繁的恶心呕吐等给口服中药治疗带来了困难，早期适时采用中药灌肠，通过直肠给药可增加部分中药的吸收，帮助排除肠道内积气及积便，缓解腹部症状及体征，并且通过局部给药起到抑制肠道内细菌过度繁殖，减少肠源性内毒素的吸收，防止发生继发性胰腺感染，减少手术及死亡率。本组重症患者经中西医结合治疗后中转手术率为15.79%，低于我院1997年前手术率(29.29%)。病死率为13.16%，低于目前国际公认死亡率(30%)〔4〕。
, 百拇医药
3.3 在急性胰腺炎的治疗中，常规灌肠由于忽略了急性胰腺炎胃肠动力学紊乱导致的腹胀(腹内压增高)，其溶液流速慢、压力低、插入肛管深度不够等可能导致治疗效果差；而高位保留灌肠克服了上述不足，注意了插入肛管深度及压力，观察患者肠鸣恢复及自主排便情况，必要时可重复使用。由于病情越重，患者肠麻痹越明显，故本组重症患者需要灌肠的次数多于轻症患者，两者比较有统计学意义(P<0.01)，相应地其恢复肛门自主排便时间也较轻症患者为长，两者比较有统计学意义(P<0.01)。
4 护理体会
4.1 心理护理 由于急性胰腺炎患者，尤其是重症患者，常因为剧烈的腹痛腹胀以及对疾病知识的缺乏等常常导致情绪焦虑、恐惧，因此对患者的心理治疗及耐心细致的解释必不可少，从而取得患者的理解及合作。
4.2 若患者腹胀明显，尤其是重症急性胰腺炎肠麻痹程度重，可先进行肛管排气，用以排除部分肠腔积气减轻腹压，为下一步高位保留灌肠提供有利条件。
, 百拇医药
4.3 由于不同程度的麻痹性肠梗阻，腹内压较高，因此要求适当提高药液流速及压力。在临床应用中，我们观察到以液面距肛门50～60cm时所产生的流速及压力较为合适，插入肛管约25～30cm。
5 参考文献
1 Bradley：A clinically based classification of pancreatitis.Arch Surg 1993；128：586-590.
2 贺志光，主编：高等医药院校教材。中医学。北京：人民卫生出版社，1990：549。
3 陈晓理，竹山宜典，齐藤洋一：肠道动力学改变在急性胰腺炎的病程和治疗中的意义。中华实验外科杂志 1998。
4 British Society of Gastroententerology：United Kingdom Guidelines for the management of acute pancreatitis.Gut，1998；42(suppl 2)：sl-13.
(收稿日期：1998-09-02), 百拇医药