前列腺术后膀胱颈挛缩病例分析

http://www.100md.com 《华西医学》 1999年第2期

     作者：吴宝安 何学军

    单位：汕头大学医学院第一附属医院泌尿外科(汕头515041)

    关键词：前列腺切除术；前列腺肥大；膀胱颈挛缩

    华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：目的：探讨前列腺切除术后膀胱颈挛缩原因及防治措施。方法：对前列腺切除术后膀胱颈挛缩12例进行分析，其中开放手术后8例，TURP后2例，TUVP2例，均行手术治疗。结果：治愈。结论：前列腺切除术后膀胱颈挛缩与病例及手术方式选择不当、手术操作不熟练有关，应采取相应预防措施，治疗首选腔内手术。

    [中图分类号]R697⁺.3；R694⁺.2；R697⁺.32 [文献标识码]B

    [文章编号]1002-0179(1999)02-0188-02

    Clinical Analysis of Bladder Neck Contracture following Prostatectomy

    WU Bao-an，HE Xue-jun

    膀胱颈挛缩是前列腺切除术后排尿困难的主要原因之一，处理较棘手。现对在我院行前列腺手术后发生膀胱颈挛缩12例病例进行分析，深讨膀胱颈挛缩原因及防治措施。

    1 临床资料

    1989年至1998年间，我院共行前列腺切除术594例，开放手术305例，发生膀胱挛缩8例，其中1992年改膀胱颈连续锁边全周缝合缩小膀胱颈口为前壁12点处纵缝缩小颈口164例，仅发生1例；经尿道前列腺电切术(TURP)230例，发生2例；1996年后开展经尿道前列腺电汽化术(TUVP)共59例，发生2例。年龄48～83岁，平均62.5岁。入院时间距前列腺手术时间1月至2年不等，主要症状为排尿困难，尿线细，6例因急性尿潴留入院。均经金属探子尿道探查初步诊断，经膀胱尿道镜检证实。镜检见梗阻位于膀胱颈部，膀胱颈口挛缩至1mm～4mm不等，颈口组织苍白、僵硬，3例前列腺部尿道凹凸不平，疑为残留前列腺组织。

    2 治疗方法及结果

    本组12例病人，3例行经尿道膀胱颈后唇及残留前列腺组织电切术。6例行冷刀切开颈口狭窄至电切镜能进入膀胱，换用电切刀切除瘢痕组织。3例因膀胱镜电切刀进入膀胱困难而改行开放手术，楔形切开膀胱颈后唇。随访12～24个月，2例术后2个月因排尿欠通畅行定期尿道扩张半年后症状改善，12例病人治疗后均排尿通畅，疗效满意。

    3 讨论

    3.1 前列腺切除术后膀胱颈挛缩原因

    耻骨上经膀胱前列腺切除手术者：①前列腺窝口创缘全周连续锁边缝合使颈口收缩过多或12点处纵缝缩窄过多。②颈口后唇过高切除不够或未做楔形切除。③使用不易吸收的铬制肠线作膀胱颈缝合，全周连续缝合的肠线不易及时断开，膀胱颈口处于较小的状态下瘢痕愈合。④导尿管质量差、管径不适宜或留置时间长，局部组织炎症反应重，愈合后产生较多瘢痕组织。⑤术前已合并有膀胱颈挛缩或肥厚，手术时忽略了对膀胱颈挛缩的处理，梗阻未能解除，切除腺体的创面又发生瘢痕性挛缩，梗阻加重。⑥前列腺增生合并慢性炎症者症状明显，但前列腺不大，术中剥离增生的腺体时界面常不清楚，剥离较困难，腺体残留或前列腺外科包膜损伤，腺窝创面凹凸不平，术后易发生膀胱颈挛缩^〔1〕。

    经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩多发生于术前已合并前列腺慢性炎症或纤维化者，也可因膀胱颈切割过深和电流烧伤膀胱颈部组织，形成瘢痕愈合，进而形成膀胱颈挛缩。

    电汽化术中汽化高频功率达280～300W，汽化温度高达300℃以上，对膀胱颈部的灼伤较重，且有数毫米厚的组织凝固、坏死，易使瘢痕增生过度，形成膀胱颈挛缩^〔2〕。我们开展TUVP不久，手术技巧较稚嫩，形成新尿道创面粗糙，也可能是我院开展TUVP初期发生2例膀胱颈挛缩的原因。

    3.2 前列腺切除术后膀胱颈挛缩的预防

    注意术式选择：前列腺较小，前列腺未明显突入膀胱，触诊较硬，估计有粘连，开放手术不易剥离者，宜选用腔内手术。前列腺重量在30g以下主要采用TURP，30g～60g可用TUVP结合TURP，大于60g仍以开放手术为宜。前列腺增生合并慢性炎症者应严格掌握手术适应症，如应手术，尽量选择做腔内手术(TURP或/和TUVP)。

    注意手术操作技巧：耻骨上经膀胱前列腺切除术尽量不用全周锁边缝合缩小膀胱颈口，行颈口12点纵缝不要过紧。我院1992年改进缩小膀胱颈口缝合方式后膀胱颈挛缩病例明显减少。前列腺止血时，应在直视下缝扎腺窝创缘附近的活动性出血点，腺窝创缘渗血可将气囊置于膀胱内作牵拉压迫颈口止血。选用组织相容性好的导尿管，尽量缩短置管时间，保持引流通畅。防治感染。腔内手术中，术中已明确是“小前列腺”的病人，作膀胱颈切割时防止切割过深，行电灼止血时，使用电流强度尽可能小些，以免加重膀胱颈损伤。TUVP中汽化至膀胱颈部，如见有纤维显露，不宜再行汽化，以免造成组织灼伤过重。

    3.3 前列腺切除术后膀胱颈挛缩的治疗

    一旦膀胱颈挛缩形成，可首先在局麻下行尿道扩张，对于挛缩程度轻、病程早的病例效果较好。但如症状无改善，多次盲目尿道扩张易造成假道，宜尽早行膀胱颈内切开术。对膀胱颈口可以置入电切刀的患者，电切疤痕环后行尿道扩张即可。如残留前列腺组织的患者应尽量切除前列腺组织，保持膀胱及前列腺部尿道的光整，术后可视排尿情况，决定是否行尿道扩张。对于膀胱颈口狭窄严重病例，可行冷刀(Colling氏刀)切开至电切刀可伸入膀胱后电切狭窄疤痕环^〔3〕。否则可行开放手术，手术方式有Y—V成形术，膀胱颈纤维环切断或切除术，膀胱颈后唇楔形切除术等。本组3例患者在90年代初行开放膀胱颈楔形切除的病人，术后效果也满意。

    4 参考文献

    1 周林玉，石天凯，姚正子：前列腺增生并慢性炎症56例手术治疗体会。临床泌尿外科杂志 1995；10(6)：347。

    2 白文俊，王晓峰，朱积川，等：经尿道前列腺电汽化术的合并症。中华泌尿外科杂志 1998；19(1)：38。

    3 Sikafi Z，et al.Bladder neck contracture following Prostatectomy.Br J Uro，1985；57：308.

    4 叶印生：手术治疗男性膀胱颈纤维性挛缩26例报告。临床泌尿外科杂志 1994；9(6)：338。

    (收稿日期：1999-03-01)

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