重型颅脑损伤98例临床分析
作者：冉回儒
单位：彭州市人民医院神经外科(彭州611930)
关键词：重型颅脑损伤；手术充分减压
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：目的：进一步提高重型颅脑损伤的成功率，降低死残率。方法：分析本组98例重型颅脑损伤病人的临床资料，找出成功和失败的经验和教训。结果：本组98例的死亡率为24.49%，优良者占62.2%，证明本组的救治方法较为先进。结论：早期手术充分行颅内外减压是治疗成功的关键。
[中图分类号]R651.1+5 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0184-
, 百拇医药
Clinical Analysis of 98 Cases in Acut Severe Head Jnjuries
RAN Hui-ru
急性重型颅脑损伤是神经外科常见病，至今死亡率居高不下，在30%～50%〔1〕。我院自1995年至1998年间共收治这类病人98例，GCS评分均在8分以下，经脑CT和/或手术证实。结果以出院时病人状态作为GOS的依据，结合文献复习，就如何进一步提高治愈率，分析讨论如后。
1 临床资料
1.1 一般资料 男76例，女22例，年龄8～50岁，平均32.5岁。致伤原因：车祸77例，坠落伤8例，其他13例。
1.2 损伤类型 本组98例中，开放性颅脑伤3例，闭合伤95例，非手术组33例，以原发性脑干损伤和广泛性脑挫裂伤为主，手术组65例，其中对冲性硬脑膜下血肿40例，硬膜外血肿18例，硬脑膜下、外共存血肿1例，多发性血肿4例，迟发和后颅窝血肿各1例。
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1.3 主要临床表现 本组98例按GCS计分法均在8分以下，其中3～5分35例，都具有脑疝病征典型变化，其中一侧瞳孔大者40例，双侧散大者15例，去大脑强直者55例，其余为弛缓性瘫痪，呼吸衰竭者21者，慢者12次/分以下，快者40次/分左右，其中2例自主呼吸停止经人工复苏手术者3例。有严重合并伤者54例，其中失血性休克18例，四肢骨折22例，肝破裂2例，脾破裂6例，血气胸4例，脊椎骨折2例。
1.4 治疗与结果 本组98例中手术65例，其中3例颅脑清创术外，单侧额颞顶或加枕骨瓣59例，冠状额瓣2例，术中去大骨瓣及扩大骨窗59例，除挫裂伤脑创面及血肿清除，另行1～2个脑叶切除，即充分内外减压外尚作小脑幕切开，还行疝入裂孔下的钩回脑组织亦切掉及基底池外引流术。手术死亡率为32.3%，非手术死亡率为8.46%，本组死亡24例，总死亡率为24.49%。按出院时GOS评定结果：良好者46例，占46.95%，重残者3例，轻残者6例，中残者10例，共占38.56%。
, http://www.100md.com 2 讨论
重型颅脑损伤的死亡率仍高为26%～50%〔1，3〕，而且发生率占急性颅脑损伤的13%～21%〔4〕。因此，降低其死亡率是神经外科医生刻不容缓的当务之急。正基于此，作者从本组98例的临床资料中总结自己的点滴经验和教训，以资同道共索救治真谛。
本组98例多发生于青壮年，车祸为主要致伤原因，易造成加速和减速二重损伤，往往既有对冲伤所致的脑挫裂伤硬膜下血肿，又可因受力部位引起的脑干损伤和硬膜外血肿，本组前者40例，后者16例，与文献报告的一致〔2〕。Choi等指出，伤后的临床表现可反应脑损伤的严重程度，并与预后关系十分密切〔3〕。本组有显性脑疝征者86例之多，证明继发性脑干损伤和/或原发性脑干损伤存在为其特点，除意识障碍外，主要为瞳孔散大，硬瘫或软瘫，和呼吸衰竭。本组98例按GCS评分均在8分以下，其中有21例呼吸衰竭，2例自主呼吸停止，无不证明统属重型之列。
, 百拇医药
据Jennett等指出决定重型颅脑损伤预后的重要因素是脑损伤的严重度，大约有1/2的病人来院前已死亡，其余入院者中以因伤情过重而死亡〔2〕。迄今为止，其死亡率居高不下，有的高达50%，恐怕死亡的主要原因是暴力足以成为致死性的病理过程密切相关。但是，作者认为，死因均归于脑干损伤，一则为原发性伤，另则为继发性伤。关键在于及时和最大限度地解除继发因素，一为血肿的清除，一为缓解脑水肿引发的颅高压的充分减压：一个或多个脑叶的切除，二为特大骨瓣的去除和特大减压骨窗的制作，而且必须做小脑幕大切口地切开行基底池外引流。这样就给脑干周边造成一个宽松的环境，有利于脑干损伤的恢复，即改善其微循环和去其再受压再损伤的因素。本组98例中65例手术病人均采用此法，再加上亚低温的配合，本组的手术死亡率在32.3%以下，较之刘氏报道的42.4%为低，反证额、颞、顶枕骨瓣和脑叶切除的充分减压法是科学的和切实有效的。我们力主和推崇此法作为重型颅脑损伤手术治疗之首选术式。
除此外，还应注意休克、合并伤的及时处理。根据作者的经验，术后必须采用5～7天的亚低温治疗，以期减轻脑水肿反应，并配合低分子右旋糖酐和复方丹参注射液及尼莫通的运用，以改善脑的微循环障碍，促进脑功能的提高。本组按GOS评定优良率达46.95%，无不说明本法综合性措施是有一定临床参考价值的。
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3 参考文献
1 陶家骅：预测严重颅脑外伤转归的诸因素。国外医学神经病学神经外科分册，1986；13：293。
2 Jennett B，Teasdale G：Prognosis after severe head injury.In Jennett B，Teasdale G.Management of head injuries.Philadelphia：Davis Co，1981：317-320.
3 Choi SC，Muizelaar JP，Barnes TY，et al：Prediction tree for severely head-injured patient.J Neurosurg，1991；75：251.
4 刘敬业，只达石，靳永恒，等：急性重型脑伤453例临床分析。中华神经外科杂志，1995；11：141。
(收稿日期：1999-04-01), 百拇医药
单位：彭州市人民医院神经外科(彭州611930)
关键词：重型颅脑损伤；手术充分减压
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol 摘要：目的：进一步提高重型颅脑损伤的成功率，降低死残率。方法：分析本组98例重型颅脑损伤病人的临床资料，找出成功和失败的经验和教训。结果：本组98例的死亡率为24.49%，优良者占62.2%，证明本组的救治方法较为先进。结论：早期手术充分行颅内外减压是治疗成功的关键。
[中图分类号]R651.1+5 [文献标识码]B
[文章编号]1002-0179(1999)02-0184-
, 百拇医药
Clinical Analysis of 98 Cases in Acut Severe Head Jnjuries
RAN Hui-ru
急性重型颅脑损伤是神经外科常见病，至今死亡率居高不下，在30%～50%〔1〕。我院自1995年至1998年间共收治这类病人98例，GCS评分均在8分以下，经脑CT和/或手术证实。结果以出院时病人状态作为GOS的依据，结合文献复习，就如何进一步提高治愈率，分析讨论如后。
1 临床资料
1.1 一般资料 男76例，女22例，年龄8～50岁，平均32.5岁。致伤原因：车祸77例，坠落伤8例，其他13例。
1.2 损伤类型 本组98例中，开放性颅脑伤3例，闭合伤95例，非手术组33例，以原发性脑干损伤和广泛性脑挫裂伤为主，手术组65例，其中对冲性硬脑膜下血肿40例，硬膜外血肿18例，硬脑膜下、外共存血肿1例，多发性血肿4例，迟发和后颅窝血肿各1例。
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1.3 主要临床表现 本组98例按GCS计分法均在8分以下，其中3～5分35例，都具有脑疝病征典型变化，其中一侧瞳孔大者40例，双侧散大者15例，去大脑强直者55例，其余为弛缓性瘫痪，呼吸衰竭者21者，慢者12次/分以下，快者40次/分左右，其中2例自主呼吸停止经人工复苏手术者3例。有严重合并伤者54例，其中失血性休克18例，四肢骨折22例，肝破裂2例，脾破裂6例，血气胸4例，脊椎骨折2例。
1.4 治疗与结果 本组98例中手术65例，其中3例颅脑清创术外，单侧额颞顶或加枕骨瓣59例，冠状额瓣2例，术中去大骨瓣及扩大骨窗59例，除挫裂伤脑创面及血肿清除，另行1～2个脑叶切除，即充分内外减压外尚作小脑幕切开，还行疝入裂孔下的钩回脑组织亦切掉及基底池外引流术。手术死亡率为32.3%，非手术死亡率为8.46%，本组死亡24例，总死亡率为24.49%。按出院时GOS评定结果：良好者46例，占46.95%，重残者3例，轻残者6例，中残者10例，共占38.56%。
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重型颅脑损伤的死亡率仍高为26%～50%〔1，3〕，而且发生率占急性颅脑损伤的13%～21%〔4〕。因此，降低其死亡率是神经外科医生刻不容缓的当务之急。正基于此，作者从本组98例的临床资料中总结自己的点滴经验和教训，以资同道共索救治真谛。
本组98例多发生于青壮年，车祸为主要致伤原因，易造成加速和减速二重损伤，往往既有对冲伤所致的脑挫裂伤硬膜下血肿，又可因受力部位引起的脑干损伤和硬膜外血肿，本组前者40例，后者16例，与文献报告的一致〔2〕。Choi等指出，伤后的临床表现可反应脑损伤的严重程度，并与预后关系十分密切〔3〕。本组有显性脑疝征者86例之多，证明继发性脑干损伤和/或原发性脑干损伤存在为其特点，除意识障碍外，主要为瞳孔散大，硬瘫或软瘫，和呼吸衰竭。本组98例按GCS评分均在8分以下，其中有21例呼吸衰竭，2例自主呼吸停止，无不证明统属重型之列。
, 百拇医药
据Jennett等指出决定重型颅脑损伤预后的重要因素是脑损伤的严重度，大约有1/2的病人来院前已死亡，其余入院者中以因伤情过重而死亡〔2〕。迄今为止，其死亡率居高不下，有的高达50%，恐怕死亡的主要原因是暴力足以成为致死性的病理过程密切相关。但是，作者认为，死因均归于脑干损伤，一则为原发性伤，另则为继发性伤。关键在于及时和最大限度地解除继发因素，一为血肿的清除，一为缓解脑水肿引发的颅高压的充分减压：一个或多个脑叶的切除，二为特大骨瓣的去除和特大减压骨窗的制作，而且必须做小脑幕大切口地切开行基底池外引流。这样就给脑干周边造成一个宽松的环境，有利于脑干损伤的恢复，即改善其微循环和去其再受压再损伤的因素。本组98例中65例手术病人均采用此法，再加上亚低温的配合，本组的手术死亡率在32.3%以下，较之刘氏报道的42.4%为低，反证额、颞、顶枕骨瓣和脑叶切除的充分减压法是科学的和切实有效的。我们力主和推崇此法作为重型颅脑损伤手术治疗之首选术式。
除此外，还应注意休克、合并伤的及时处理。根据作者的经验，术后必须采用5～7天的亚低温治疗，以期减轻脑水肿反应，并配合低分子右旋糖酐和复方丹参注射液及尼莫通的运用，以改善脑的微循环障碍，促进脑功能的提高。本组按GOS评定优良率达46.95%，无不说明本法综合性措施是有一定临床参考价值的。
, http://www.100md.com
3 参考文献
1 陶家骅：预测严重颅脑外伤转归的诸因素。国外医学神经病学神经外科分册，1986；13：293。
2 Jennett B，Teasdale G：Prognosis after severe head injury.In Jennett B，Teasdale G.Management of head injuries.Philadelphia：Davis Co，1981：317-320.
3 Choi SC，Muizelaar JP，Barnes TY，et al：Prediction tree for severely head-injured patient.J Neurosurg，1991；75：251.
4 刘敬业，只达石，靳永恒，等：急性重型脑伤453例临床分析。中华神经外科杂志，1995；11：141。
(收稿日期：1999-04-01), 百拇医药