纤维支气管镜肺活检并发症探讨
作者：王余俊 冯玉麟
单位：华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R768.1；R446.8 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0178-02
纤维支气管镜(简称纤支镜)现广泛用于呼吸系统疾病的诊治，尤其电视纤支镜能将整个视野和范围放大，清晰地显示病变部位，提高活检取材的阳性率。但如果适应症掌握不好，操作者技术不熟炼，也会出现气胸和大出血等并发症，甚至死亡。现我们对肺活检发生的并发症分析探讨如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 检查方法 使用Olympus(日产，欧林巴斯)BF—IT10型纤支镜检(FOB)，纤支镜配NT—300型内窥镜图象显示仪，sony-15系统彩色电视。术前禁食禁水，肌注阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1。4%利多卡因、0.1%麻黄素作鼻腔、咽喉部喷雾麻醉。从纤支镜活检孔插入硅胶管，先后分别注入4%～2%利多卡因麻醉声门裂、气管、隆突、支气管粘膜。FOB经鼻腔或口腔插入窥视，作常规纤支镜检查。根据检查的情况分别行活检、刷检和肺泡灌洗。活检前，常规给肾上腺素0.5mg+2%利多卡因2ml喷洒活检组织。纤支镜窥视下，将活检钳送进支气管病变处，张开钳口，在呼气末，将钳再伸进1～2cm，抵紧活检钳后关闭活检钳，用力快速抽出检钳，取5～6块组织送病理检查。
1.2 一般资料 我院自1984年1月～1997年1月，对门诊和住院患者共作纤支镜检查7152例，肺活检时发生气胸12例，其中男7例，女5例。年龄26～64岁，平均51.6岁。原发病肺癌5例，双肺弥漫性病变2例，阻塞性肺炎2例，肺心病2例，支气管扩张1例。胸片显示气胸一侧肺压缩80%1例，压缩60%6例，压缩50%3例，40%2例。张力性气胸2例，并发纵隔气肿、皮下气肿1例。活检出血50ml以上35例，出血最多达200ml。其中男21例，女14例，年龄28～68岁，平均53.5岁。原发病肺癌12例，肺纤维化4例，结核性胸膜炎5例，慢支炎3例，支扩3例，支气管哮喘2例，肺结核3例，肺心病2例，肺结节病1例。
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1.3 症状及体征 发生气胸为突发性胸痛胸闷气促紫绀。查体气管偏移、胸廓饱满、叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。活检大出血镜下视野见活动性涌血，吸引后出血不止，患者胸闷、呼吸困难、烦躁。
1.4 急救措施 怀疑气胸立即停止活检，予以高浓度的吸氧。诊断气胸用气胸箱测压抽气。抽气后症状不缓解、交通性气胸、张力性气胸应送病房住院插管负压吸引抽气。活检大出血者必须保持呼吸道通畅，加强抽吸血液，冰盐水冲灌。注入肾上腺素或去甲肾上腺素，凝血酶或立止血局部止血。必要时输液，加入垂体后叶素，也可静注立止血。出血多，出血不止，一般情况差者，送入病房进一步处理。
1.5 结果 有2例张力性气胸并发皮下气肿纵隔气肿患者住院1周，7例气胸患者留观1～2天，3例气胸单纯抽气痊愈。26例活检出血者经冰盐水、肾上腺素局部止血而停止出血。9例出血较多，除局部止血外，还用全身止血药，住院3～5天痊愈。
2 讨论
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纤支镜应用于临床为呼吸系统疾病，尤其是肺癌的早期诊断和病理分型提供了重要手段，也为某些疾病的治疗提供有力手段，如肺脓肿、支气管异物和大咯血等。电视下病灶活检相对安全可靠。我们活检气胸发生率为0.17%，肺大出血0.49%，无一例死亡。据报道，无X线电视透视下经纤支镜肺活检(TBLB)气胸发生率为10%～19%，肺出血1%～9%，死亡率为0.2%～0.24%。
要保证活检安全，首先要求操作者认真负责，选择好适应症病例，熟悉解剖结构，手法娴熟，麻醉良好。在纤支镜检查前，对患者作好思想工作，消除其恐惧心理。术中与医务人员密切配合。准备好急救物品如心电监护、氧气、气胸箱及各种抢救药物。活检方法十分重要，动作要轻、准、快、有力。要尽量避免损伤血管。活检时，活检钳不能插入太深。过去我们将钳子一直插到支气管末端，患者有胸痛时才开钳，吸气进钳，呼气时取活检。最初的500例活检就发生6例气胸。后来我们改进方法，即入钳不能太深，而且提前开钳，往里送并贴紧活检部位，嘱患者不要咳嗽。所以数千例才发生6例气胸，其中3例是进修生未按要求所致。
, 百拇医药
要避免活检出血，关键要喷雾好肾上腺素。对病变组织软脆易出血或有咯血史者，从病变局部刷检或在组织边缘及病变组织与正常组织之间进行。局部少量出血，用冰盐水冲灌数次即可止血。如仍不能止血，可局部注入立止血，此药由巴西腹蛇的毒液制备而得，是经过分离和提纯的凝血酶，较国产凝血酶纯度高，止血效果好。并同时注入肾上腺素，具有较强的血管收缩作用，一般也会收效。镜下止血与全身止血药物应用相结合，要将滞留在呼吸道内血液吸净，防止窒息。活检发生气胸时，有个别年老体弱、反应迟钝者，无胸痛感觉，操作者尤其应注意患者反应。术后严密观察，必要时作体检，X线透视。操作者两眼均需睁开，一面观察镜下视野，一面密切观察患者意识、呼吸和口唇颜色变化。
活检的并发症虽然很低，但处理不当或不及时，可致患者死亡，尤其是张力性气胸与大出血窒息，要尽量避免。对严重心肺功能不全，凝血机制障碍，严重肺气肿，肺大泡应列为活检禁忌。正因为我们严格按操作程序办，不断改进操作方法，发现问题及时处理，所以并发症较低，无一例死亡。
作者简介：王余俊，进修生(贵州省黔南州医院，都匀，558000)
(收稿日期：1999-04-08), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都610041)
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华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R768.1；R446.8 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0178-02
纤维支气管镜(简称纤支镜)现广泛用于呼吸系统疾病的诊治，尤其电视纤支镜能将整个视野和范围放大，清晰地显示病变部位，提高活检取材的阳性率。但如果适应症掌握不好，操作者技术不熟炼，也会出现气胸和大出血等并发症，甚至死亡。现我们对肺活检发生的并发症分析探讨如下。
1 临床资料
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1.1 检查方法 使用Olympus(日产，欧林巴斯)BF—IT10型纤支镜检(FOB)，纤支镜配NT—300型内窥镜图象显示仪，sony-15系统彩色电视。术前禁食禁水，肌注阿托品0.5mg、鲁米那钠0.1。4%利多卡因、0.1%麻黄素作鼻腔、咽喉部喷雾麻醉。从纤支镜活检孔插入硅胶管，先后分别注入4%～2%利多卡因麻醉声门裂、气管、隆突、支气管粘膜。FOB经鼻腔或口腔插入窥视，作常规纤支镜检查。根据检查的情况分别行活检、刷检和肺泡灌洗。活检前，常规给肾上腺素0.5mg+2%利多卡因2ml喷洒活检组织。纤支镜窥视下，将活检钳送进支气管病变处，张开钳口，在呼气末，将钳再伸进1～2cm，抵紧活检钳后关闭活检钳，用力快速抽出检钳，取5～6块组织送病理检查。
1.2 一般资料 我院自1984年1月～1997年1月，对门诊和住院患者共作纤支镜检查7152例，肺活检时发生气胸12例，其中男7例，女5例。年龄26～64岁，平均51.6岁。原发病肺癌5例，双肺弥漫性病变2例，阻塞性肺炎2例，肺心病2例，支气管扩张1例。胸片显示气胸一侧肺压缩80%1例，压缩60%6例，压缩50%3例，40%2例。张力性气胸2例，并发纵隔气肿、皮下气肿1例。活检出血50ml以上35例，出血最多达200ml。其中男21例，女14例，年龄28～68岁，平均53.5岁。原发病肺癌12例，肺纤维化4例，结核性胸膜炎5例，慢支炎3例，支扩3例，支气管哮喘2例，肺结核3例，肺心病2例，肺结节病1例。
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1.3 症状及体征 发生气胸为突发性胸痛胸闷气促紫绀。查体气管偏移、胸廓饱满、叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。活检大出血镜下视野见活动性涌血，吸引后出血不止，患者胸闷、呼吸困难、烦躁。
1.4 急救措施 怀疑气胸立即停止活检，予以高浓度的吸氧。诊断气胸用气胸箱测压抽气。抽气后症状不缓解、交通性气胸、张力性气胸应送病房住院插管负压吸引抽气。活检大出血者必须保持呼吸道通畅，加强抽吸血液，冰盐水冲灌。注入肾上腺素或去甲肾上腺素，凝血酶或立止血局部止血。必要时输液，加入垂体后叶素，也可静注立止血。出血多，出血不止，一般情况差者，送入病房进一步处理。
1.5 结果 有2例张力性气胸并发皮下气肿纵隔气肿患者住院1周，7例气胸患者留观1～2天，3例气胸单纯抽气痊愈。26例活检出血者经冰盐水、肾上腺素局部止血而停止出血。9例出血较多，除局部止血外，还用全身止血药，住院3～5天痊愈。
2 讨论
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纤支镜应用于临床为呼吸系统疾病，尤其是肺癌的早期诊断和病理分型提供了重要手段，也为某些疾病的治疗提供有力手段，如肺脓肿、支气管异物和大咯血等。电视下病灶活检相对安全可靠。我们活检气胸发生率为0.17%，肺大出血0.49%，无一例死亡。据报道，无X线电视透视下经纤支镜肺活检(TBLB)气胸发生率为10%～19%，肺出血1%～9%，死亡率为0.2%～0.24%。
要保证活检安全，首先要求操作者认真负责，选择好适应症病例，熟悉解剖结构，手法娴熟，麻醉良好。在纤支镜检查前，对患者作好思想工作，消除其恐惧心理。术中与医务人员密切配合。准备好急救物品如心电监护、氧气、气胸箱及各种抢救药物。活检方法十分重要，动作要轻、准、快、有力。要尽量避免损伤血管。活检时，活检钳不能插入太深。过去我们将钳子一直插到支气管末端，患者有胸痛时才开钳，吸气进钳，呼气时取活检。最初的500例活检就发生6例气胸。后来我们改进方法，即入钳不能太深，而且提前开钳，往里送并贴紧活检部位，嘱患者不要咳嗽。所以数千例才发生6例气胸，其中3例是进修生未按要求所致。
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要避免活检出血，关键要喷雾好肾上腺素。对病变组织软脆易出血或有咯血史者，从病变局部刷检或在组织边缘及病变组织与正常组织之间进行。局部少量出血，用冰盐水冲灌数次即可止血。如仍不能止血，可局部注入立止血，此药由巴西腹蛇的毒液制备而得，是经过分离和提纯的凝血酶，较国产凝血酶纯度高，止血效果好。并同时注入肾上腺素，具有较强的血管收缩作用，一般也会收效。镜下止血与全身止血药物应用相结合，要将滞留在呼吸道内血液吸净，防止窒息。活检发生气胸时，有个别年老体弱、反应迟钝者，无胸痛感觉，操作者尤其应注意患者反应。术后严密观察，必要时作体检，X线透视。操作者两眼均需睁开，一面观察镜下视野，一面密切观察患者意识、呼吸和口唇颜色变化。
活检的并发症虽然很低，但处理不当或不及时，可致患者死亡，尤其是张力性气胸与大出血窒息，要尽量避免。对严重心肺功能不全，凝血机制障碍，严重肺气肿，肺大泡应列为活检禁忌。正因为我们严格按操作程序办，不断改进操作方法，发现问题及时处理，所以并发症较低，无一例死亡。
作者简介：王余俊，进修生(贵州省黔南州医院，都匀，558000)
(收稿日期：1999-04-08), http://www.100md.com