以气胸为主要表现的肺癌4例报告
作者：贾坤林 冯玉麟
单位：华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R734.2 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0177-01
肺癌并发自发性气胸较少见，约占所有肺癌病例的0.65%～1.13%〔1，2〕，而以气胸为主要表现就诊者，因其与一般肺部疾患所致的气胸颇为相似，易忽略基础病变而延误诊治。本文收集了我院自1994年1月至1998年6月，以气胸为主要表现的肺癌病人4例，现报道如下，并简要复习近年国内文献。
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1 临床资料
1.1 例1：张△，男，45岁，干部。因咳嗽、痰血、右胸痛40天，呼吸困难15天于1995年2月16日入院。查体：右肺外带叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心脏未发现异常。X线胸片显示：右侧气胸，肺压缩20%，右下肺可见3×3cm致密包块，行纤维支气管镜检查发现右下肺内基底段有花生样物，完全堵塞管腔。组织活检病理报告为中分化鳞癌，行右肺下段切除术，好转出院。
1.2 例2：徐△，女，36岁，干部。因咳嗽3月，呼吸困难10小时于1995年12月10日入院。查体：痛苦病容，呼吸急促，气管左偏，右肺叩诊鼓音，呼吸音消失，心脏正常。急诊X线胸片显示：右侧气胸，肺压缩80%，双肺可见散在结节影，考虑为肺泡癌。入院后立即行右胸腔闭式引流，10天后复查胸片显示右肺仅压缩30%。行纤维支气管镜检查无阳性发现，经支气管肺组织活检确诊为肺泡细胞癌。39天后气胸再次加重，复查胸片显示：右侧气胸，肺压缩45%；左侧气胸，肺压缩45%。又行左侧胸腔闭式引流，吸氧。患者呼吸困难无改善，53天后死于呼吸衰竭，死前双侧引流管仍有大量气体溢出。
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1.3 例3：蒲△，男，39岁，农民。因刺激性干咳6月，呼吸困难1天于1997年2月24日入院。2月前因突然气急入当地县医院，胸片显示：颈、胸部皮下气肿，双侧气胸。立即行双侧胸腔闭式引流，3～5天后肺复张拔管，出院时诊断为双侧自发性气胸。出院后一天突发呼吸困难入本院。查体：呼吸窘迫，右锁骨上扪及1.5cm×2cm质硬淋巴结，气管右偏，左肺叩诊为鼓音，呼吸音消失，心脏未发现阳性体征。入院后予以吸氧，左侧胸腔闭式引流，呼吸困难无改善，继而用负压吸引排气，效果仍不佳。右锁骨上淋巴结活检证实为鳞癌。患者入院后6天，死于呼吸衰竭。
1.4 例4：欧△，男，49岁，司机。因咳嗽6月，血痰、右胸痛，呼吸困难2月于1997年6月10日入院。查体：气管居中，左上肺叩诊为鼓音，左下肺叩浊，左肺呼吸音消失，心脏正常。X线胸片显示：左侧液气胸，肺压缩30%，有中等量胸腔积液。纤维支气管镜检示：左主支气管距隆突0.5cm处可见浸润样改变，管腔呈漏斗样狭窄，活检证实为鳞癌。未行手术，经左胸腔抽液与排气后症状减轻，住院3天后出院。
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2 讨论
2.1 临床特点 综合本文报道4例及复习以气胸为首发或主要表现的12例肺癌的文献报道〔1～5〕，其临床特点如下：①气胸发作到就诊时间平均23天，最短为1天(有6例)，最长达2月(有4例)；②16例病人均有呼吸困难，多数伴有咳嗽、血痰、胸痛，少数有发热；③16例X线检查均发现气胸或液气胸，肺压缩20%～30%与40%～60%各3例，肺压缩70%～80%与90%各5例。在压缩肺组织中可见肿块影3例，单侧肺出现小片状影2例，肺门肿块影及双肺可见散在结节影各1例，合并胸腔积液6例，积液量少～中量；④9例行纤维支气管镜检查，7例发现支气管内新生物，活检结果为鳞癌5例，腺癌2例，2例镜下无阳性发现，其中1例经支气管肺组织活检，其病检证实为肺泡细胞癌。另一例行胸腔镜检，发现左肺下叶有1cm破口，周围有肿瘤病灶，病检为胸腔转移性大细胞癌。锁骨上淋巴结活检2例，其病检均为转移性鳞癌。2例胸水检查查见腺癌细胞，2例痰细胞学检查查见癌细胞；⑤气胸类型与治疗情况：单纯性气胸6例，均为中央型肺癌，除1例直接手术切除癌瘤外，余下5例胸腔抽气后气胸消失，均予内科姑息治疗。交通性气胸9例，6例周围型肺癌，2例中央型肺癌，1例为肺泡癌，行胸腔闭式引流术排气无效，4例负压吸引排气亦无效，2例四环素胸内注射胸膜粘连后气胸消失，2例作病灶肺叶切除术。张力性气胸1例，为中央型肺癌，胸腔闭式引流排气2周无效，未行手术，仅内科姑息治疗；⑥误诊情况：16例中单纯诊断为液气胸者4例，诊断为肺结核合并气胸者2例，诊断为支气管扩张合并气胸与慢性支气管炎合并气胸者各1例，误诊率为50%。多在查体时发现锁骨上淋巴结肿大，而考虑到肺癌的诊断。
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2.2 肺癌并发气胸的机理 大多数学者认为〔1〕：①由于癌结节形成活瓣结构致管腔不全阻塞，远端肺泡扩张破裂；②癌性肺不张周围代偿性肺气肿致肺大泡破裂；③贴近脏层胸膜的肺癌破入胸腔，形成癌性交通性支气管胸膜瘘。气胸的类型与肺癌的部位有关，6例单纯性气胸与1例张力性气胸均为中央型肺癌，符合机理①、②。交通性气胸9例中，6例为周围型肺癌，1例肺泡癌，气胸发生符合机理③，尤其胸腔镜检与手术各发现1例脏层胸膜肿瘤形成的瘘口，经粘连后气胸消失。
2.3 误诊分析 自发性气胸为临床常见急症之一，多见于慢性阻塞性肺疾病与肺结核，以气胸为主要表现或首发症状的肺癌少见，临床上较易误诊，其误诊原因可能有：①从并发气胸的呼吸系疾病考虑，易误诊为肺结核、慢性支气管炎与肺气肿；②X线胸片除证实气胸或液气胸外，由于肺压缩使肺癌病灶阴影难以分辨，仅考虑为气胸或液气胸，而忽略了肺癌的诊断；③胸片有气胸表现时，其上肺野的小片影常考虑为肺结核，而忽略了肺癌的可能性。如一男性患者67岁〔3〕，胸片提示左侧气胸，肺压缩90%，右上肺有1cm圆形肿块影，经抗痨治疗及胸腔闭式引流20天后无效，胸腔内注射四环素后气胸消失，但出现大量血性胸腔积液且治疗效果差，剖胸探查发现右上肺有1.5×1×1.5cm豆渣样病灶，相应部位有3×4cm脏层胸膜破口，病理活检为腺癌，术后20天死亡，该例病人误诊达3月；④仅满足于气胸诊断而忽视了寻找病因。如1例63岁男性患者〔1〕，半年前初发左侧气胸，后治愈，半年后该侧再发气胸，入院查体时发现左锁骨上淋巴结肿大，经活检为鳞癌而确诊。本文报道之例3情况亦与此相似。
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对于以气胸而就诊的患者，若并存有肺癌高危因素，尤其临床上经有效的胸腔排气治疗效果不佳时，应高度警惕肺癌，并积极作相应检查以明确诊断。
2.4 治疗 肺癌合并气胸多发生于疾病晚期，因而治疗困难，胸腔引流排气效果差，肺复张不理想。若患者肺功能尚好，可优先考虑手术，作病灶切除。对不能手术者，胸腔内注射四环素进行胸膜粘连亦有一定效果。近年来通过胸腔镜或纤支镜向脏层胸膜破口处注入粘连剂，该方法对患者侵袭力较小，是可取的较为安全有效的治疗方法。
作者简介：贾坤林，进修生(四川省简阳市人民医院内科641400)
3 参考文献
1 朱海文，等：以自发性气胸为首发表现的肺癌的3例报告。实用医学杂志1993；9(4)：53。
2 常洪田：肺癌并发自发性气胸5例。癌症1994；13(4)：379。
3 罗百灵，等：以气胸为首发症状的肺癌一例报告。湖南医科大学学报1994；19(5)：466。
4 容中生：肺癌合并自发性气胸2例误诊分析。新医学1983；14(5)：257。
5 董绍安，等：以自发性气胸为表现的原发性肺癌1例。青岛医学院学报1996；32(3)。
(收稿日期：1999-04-08), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院呼吸内科(成都610041)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R734.2 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0177-01
肺癌并发自发性气胸较少见，约占所有肺癌病例的0.65%～1.13%〔1，2〕，而以气胸为主要表现就诊者，因其与一般肺部疾患所致的气胸颇为相似，易忽略基础病变而延误诊治。本文收集了我院自1994年1月至1998年6月，以气胸为主要表现的肺癌病人4例，现报道如下，并简要复习近年国内文献。
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1 临床资料
1.1 例1：张△，男，45岁，干部。因咳嗽、痰血、右胸痛40天，呼吸困难15天于1995年2月16日入院。查体：右肺外带叩诊呈鼓音，呼吸音消失，心脏未发现异常。X线胸片显示：右侧气胸，肺压缩20%，右下肺可见3×3cm致密包块，行纤维支气管镜检查发现右下肺内基底段有花生样物，完全堵塞管腔。组织活检病理报告为中分化鳞癌，行右肺下段切除术，好转出院。
1.2 例2：徐△，女，36岁，干部。因咳嗽3月，呼吸困难10小时于1995年12月10日入院。查体：痛苦病容，呼吸急促，气管左偏，右肺叩诊鼓音，呼吸音消失，心脏正常。急诊X线胸片显示：右侧气胸，肺压缩80%，双肺可见散在结节影，考虑为肺泡癌。入院后立即行右胸腔闭式引流，10天后复查胸片显示右肺仅压缩30%。行纤维支气管镜检查无阳性发现，经支气管肺组织活检确诊为肺泡细胞癌。39天后气胸再次加重，复查胸片显示：右侧气胸，肺压缩45%；左侧气胸，肺压缩45%。又行左侧胸腔闭式引流，吸氧。患者呼吸困难无改善，53天后死于呼吸衰竭，死前双侧引流管仍有大量气体溢出。
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1.3 例3：蒲△，男，39岁，农民。因刺激性干咳6月，呼吸困难1天于1997年2月24日入院。2月前因突然气急入当地县医院，胸片显示：颈、胸部皮下气肿，双侧气胸。立即行双侧胸腔闭式引流，3～5天后肺复张拔管，出院时诊断为双侧自发性气胸。出院后一天突发呼吸困难入本院。查体：呼吸窘迫，右锁骨上扪及1.5cm×2cm质硬淋巴结，气管右偏，左肺叩诊为鼓音，呼吸音消失，心脏未发现阳性体征。入院后予以吸氧，左侧胸腔闭式引流，呼吸困难无改善，继而用负压吸引排气，效果仍不佳。右锁骨上淋巴结活检证实为鳞癌。患者入院后6天，死于呼吸衰竭。
1.4 例4：欧△，男，49岁，司机。因咳嗽6月，血痰、右胸痛，呼吸困难2月于1997年6月10日入院。查体：气管居中，左上肺叩诊为鼓音，左下肺叩浊，左肺呼吸音消失，心脏正常。X线胸片显示：左侧液气胸，肺压缩30%，有中等量胸腔积液。纤维支气管镜检示：左主支气管距隆突0.5cm处可见浸润样改变，管腔呈漏斗样狭窄，活检证实为鳞癌。未行手术，经左胸腔抽液与排气后症状减轻，住院3天后出院。
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2 讨论
2.1 临床特点 综合本文报道4例及复习以气胸为首发或主要表现的12例肺癌的文献报道〔1～5〕，其临床特点如下：①气胸发作到就诊时间平均23天，最短为1天(有6例)，最长达2月(有4例)；②16例病人均有呼吸困难，多数伴有咳嗽、血痰、胸痛，少数有发热；③16例X线检查均发现气胸或液气胸，肺压缩20%～30%与40%～60%各3例，肺压缩70%～80%与90%各5例。在压缩肺组织中可见肿块影3例，单侧肺出现小片状影2例，肺门肿块影及双肺可见散在结节影各1例，合并胸腔积液6例，积液量少～中量；④9例行纤维支气管镜检查，7例发现支气管内新生物，活检结果为鳞癌5例，腺癌2例，2例镜下无阳性发现，其中1例经支气管肺组织活检，其病检证实为肺泡细胞癌。另一例行胸腔镜检，发现左肺下叶有1cm破口，周围有肿瘤病灶，病检为胸腔转移性大细胞癌。锁骨上淋巴结活检2例，其病检均为转移性鳞癌。2例胸水检查查见腺癌细胞，2例痰细胞学检查查见癌细胞；⑤气胸类型与治疗情况：单纯性气胸6例，均为中央型肺癌，除1例直接手术切除癌瘤外，余下5例胸腔抽气后气胸消失，均予内科姑息治疗。交通性气胸9例，6例周围型肺癌，2例中央型肺癌，1例为肺泡癌，行胸腔闭式引流术排气无效，4例负压吸引排气亦无效，2例四环素胸内注射胸膜粘连后气胸消失，2例作病灶肺叶切除术。张力性气胸1例，为中央型肺癌，胸腔闭式引流排气2周无效，未行手术，仅内科姑息治疗；⑥误诊情况：16例中单纯诊断为液气胸者4例，诊断为肺结核合并气胸者2例，诊断为支气管扩张合并气胸与慢性支气管炎合并气胸者各1例，误诊率为50%。多在查体时发现锁骨上淋巴结肿大，而考虑到肺癌的诊断。
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2.2 肺癌并发气胸的机理 大多数学者认为〔1〕：①由于癌结节形成活瓣结构致管腔不全阻塞，远端肺泡扩张破裂；②癌性肺不张周围代偿性肺气肿致肺大泡破裂；③贴近脏层胸膜的肺癌破入胸腔，形成癌性交通性支气管胸膜瘘。气胸的类型与肺癌的部位有关，6例单纯性气胸与1例张力性气胸均为中央型肺癌，符合机理①、②。交通性气胸9例中，6例为周围型肺癌，1例肺泡癌，气胸发生符合机理③，尤其胸腔镜检与手术各发现1例脏层胸膜肿瘤形成的瘘口，经粘连后气胸消失。
2.3 误诊分析 自发性气胸为临床常见急症之一，多见于慢性阻塞性肺疾病与肺结核，以气胸为主要表现或首发症状的肺癌少见，临床上较易误诊，其误诊原因可能有：①从并发气胸的呼吸系疾病考虑，易误诊为肺结核、慢性支气管炎与肺气肿；②X线胸片除证实气胸或液气胸外，由于肺压缩使肺癌病灶阴影难以分辨，仅考虑为气胸或液气胸，而忽略了肺癌的诊断；③胸片有气胸表现时，其上肺野的小片影常考虑为肺结核，而忽略了肺癌的可能性。如一男性患者67岁〔3〕，胸片提示左侧气胸，肺压缩90%，右上肺有1cm圆形肿块影，经抗痨治疗及胸腔闭式引流20天后无效，胸腔内注射四环素后气胸消失，但出现大量血性胸腔积液且治疗效果差，剖胸探查发现右上肺有1.5×1×1.5cm豆渣样病灶，相应部位有3×4cm脏层胸膜破口，病理活检为腺癌，术后20天死亡，该例病人误诊达3月；④仅满足于气胸诊断而忽视了寻找病因。如1例63岁男性患者〔1〕，半年前初发左侧气胸，后治愈，半年后该侧再发气胸，入院查体时发现左锁骨上淋巴结肿大，经活检为鳞癌而确诊。本文报道之例3情况亦与此相似。
, 百拇医药
对于以气胸而就诊的患者，若并存有肺癌高危因素，尤其临床上经有效的胸腔排气治疗效果不佳时，应高度警惕肺癌，并积极作相应检查以明确诊断。
2.4 治疗 肺癌合并气胸多发生于疾病晚期，因而治疗困难，胸腔引流排气效果差，肺复张不理想。若患者肺功能尚好，可优先考虑手术，作病灶切除。对不能手术者，胸腔内注射四环素进行胸膜粘连亦有一定效果。近年来通过胸腔镜或纤支镜向脏层胸膜破口处注入粘连剂，该方法对患者侵袭力较小，是可取的较为安全有效的治疗方法。
作者简介：贾坤林，进修生(四川省简阳市人民医院内科641400)
3 参考文献
1 朱海文，等：以自发性气胸为首发表现的肺癌的3例报告。实用医学杂志1993；9(4)：53。
2 常洪田：肺癌并发自发性气胸5例。癌症1994；13(4)：379。
3 罗百灵，等：以气胸为首发症状的肺癌一例报告。湖南医科大学学报1994；19(5)：466。
4 容中生：肺癌合并自发性气胸2例误诊分析。新医学1983；14(5)：257。
5 董绍安，等：以自发性气胸为表现的原发性肺癌1例。青岛医学院学报1996；32(3)。
(收稿日期：1999-04-08), http://www.100md.com
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