Ⅲa期非小细胞肺癌切除术的疗效分析
作者：方德康 汪良骏 张汝刚 张大为 张德超 杨林 程贵余 孙克林 刘向阳 孟平均
单位：中国医学科学院、中国协和医科大学肿瘤医院(研究所)胸外科(北京，100021)
关键词：肺肿瘤/外科手术；肺肿瘤/非小细胞癌；Ⅲa期；综合疗法；预后
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【摘要】目的：总结Ⅲa期非小细胞肺癌切除术的治疗结果，探讨其临床特点及影响生存的因素。方法：采用STATA5.0软件建立病例资料数据库并进行统计分析。结果：本组术后并发症发生率为14.49%。术后30天内死亡率1.41%。5年生存率：根治术27.26%、姑息术14.20%(P<0.05)；鳞癌31.69%、腺癌10.26%(P<0.001)。出现复发后积极治疗的1年生存率为38.89%，而不治疗无1年生存者(P<0.05)。出现血行转移后积极治疗的2年生存率为16.75%，不治疗为4.99%(P<0.05)。结论：手术性质、病理类型及出现复发转移后积极的治疗显著地影响预后。切缘无癌残留、综合治疗分别较切缘有癌残留、单一手术生存率高，但其差异无统计学意义。
, http://www.100md.com
中图号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)02-0205-03
Results of surgical resection in stage Ⅲa
non-small cell lung cancer
FANG De-kang,WANG Liang-jun,ZHANG Ru-gang,et al.
Department of Thoracic Surgery,Cancer Institute(Hospital),Chinese Academy of
Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective:To evaluate the results of surgical resection in stage Ⅲa of non-small cell lung cancer and prognostic factors.Methods:283 cases of resected stage Ⅲa non-small cell lung cancer were statistically analyzed using STATA5.0 software.The survival rate was estimated using life table method.Comparison of the difference of survival between groups were made according to the log-rank test. Results:The complication rate was 14.49%.The mortality rate was 1.41% .The 5-year survival rate was 27.26% in radical resection and 14.02% in palliative resection(P<0.05),and was 31.69% in squamous carcinoma and 10.26% in adenocarcinoma(P< 0.001).The 1-year survival rate was 38.89% in treated patients of tumor recurrence and none in non-treated patients(P<0.05).The 2-year survival rate was 16.75% in treated metastatic patients and4.99% in non-treated metastatic patients(P<0.05).Conclusion:Resection nature,cell type and active treatment of recurrence and metastasis significantly affected the prognosis.The prognoses were better in patients with no-residual tumor in the magine and combined modality therapy was used than those patients with residual tumor in the magine and surgery alone was conducted however,there were no statistic significance.
, http://www.100md.com
Key wordw: Lung neoplasms/surgery;Stage Ⅲa;Lung neopalsms/non-amall cell;Combined modality therapy;Prognosis
本文总结从1961年3月至1993年1月手术切除的283例Ⅲa期非小细胞肺癌的治疗结果，探讨Ⅲa期非小细胞肺癌的临床特点及影响预后的因素。
1 资料与方法
采用STATA5.0软件对1961年3月至1993年1月手术切除的283例Ⅲa期非小细胞肺癌病例资料建立数据库并进行统计分析。随诊均已满5年，失随率为6.01%。生存率用寿命表法计算，两组间生存率差异的显著性检验用LOGRANK检验。
本组中男性201例，女性82例，男女之比为1∶0.41。年龄最大83岁，最小28岁，平均54.42岁。病变部位：中心型102例(36.04%)；周围型181例(63.96%)。术后有41人50例次发生并发症，术后总并发症发生率14.49%(41/283)，术后30天内死亡率为1.41%(4/283)。本组有164例行综合治疗，其中放疗131例(术后放疗117例)；化疗18例；放疗+化疗15例。放疗剂量以根治剂量为主，60Gy占59.09%。
, 百拇医药
2 结果
2.1 术式对生存的影响
袖式肺叶切除术的5年生存率显著地高于部分肺叶切除术，其它各术式之间比较其差异均无显著性意义，见表1。
表1 各种术式的5年生存率比较
术式
例数
5年生存
P值
例数
%
肺叶切除
200
, 百拇医药
34
21.53
-
全肺切除
65
16
31.80
=0.06①
袖式切除
10
4
37.50
=0.08②
, 百拇医药
部分切除
8
0
0.00
<0.05③
注：①为肺叶切除与全肺切除比较，②为肺叶切除与袖式肺叶切除比较，③袖式肺叶切除与部分肺叶切除比较。
2.2 手术性质对生存的影响
根治术的生存率显著地高于姑息术，见表2。
表2 不同手术性质的5年生存率比较
手术性质
例数
, 百拇医药
5年生存
P值
例数
%
根治
193
44
27.62
<0.01
姑息
90
10
14.03
, 百拇医药
2.3 病理类型对生存的影响
鳞癌的生存显著地优于腺癌，其它各病理类型之间比较其差异均无显著性意义，见表3。表3 不同病理类型的5年生存率比较
病理
例数
5年生存
P值
例数
%
鳞癌
147
34
31.69
, 百拇医药
<0.001①
腺鳞癌
25
6
30.96
=0.0508②
肺泡细胞癌
4
1
25.00
腺癌
103
12
, http://www.100md.com
10.26
大细胞癌
4
1
0.00
注：①鳞癌与腺癌比较，②腺癌与腺鳞癌比较。
2.4 Ⅲa期分级对生存的影响
不同分级的5年生存率依次分别为T3N032.42%；T2N224.07%；T3N115.68%；T1N214.29%及T3N20%，各分级与T3N2比较差异均有显著性(P<0.01)。其它各分级之间比较差异均无显著性。
2.5 切缘癌残留对生存的影响
切缘无癌残留的生存率高于切缘有癌残留，但其差异无统计学意义，见表4。
, 百拇医药
表4 切缘癌残留的5年生存率比较
癌残留
例数
5年生存
P值
例数
%
无
261
52
24.12
>0.05
有
, http://www.100md.com
22
2
10.42
2.6 综合治疗对生存的影响
综合治疗的生存率高于单一手术，但其差异无显著性意义，见表5。表5 综合治疗的5年生存率比较
治疗组
例数
5年生存
P值
例数
%
综合治疗
, 百拇医药
164
35
25.56
手术+放疗
131
28
24.98
手术+化疗
18
4
23.76
手术+放化疗
15
, 百拇医药
3
23.33
单一手术
119
19
21.30
>0.05①
注：①综合治疗与单一手术比较。
2.7 复发与转移
本组去除失访的17例外，在我院复查确诊的局部复发率为5.26%(14/266)，局部复发的平均时间为17.07月，85.71%的病例在2年内发生。胸腔外淋巴结转移率13.53%(36/266)，发生转移的平均时间为17.41月，83.33%的病例在2年内发生。血行转移率38.72%(103/266)，发生转移的平均时间为17.17月，80.58%病人在2年以内发生。
, 百拇医药
2.8 复发转移后的治疗
出现复发后积极治疗的1年生存率为38.89%，而不治疗无1年生存者(P<0.05)。出现胸腔外淋巴结转移后积极治疗的2年生存率23.72%、不治疗18.18%(P<0.05)。出现血行转移后积极治疗的2年生存率16.75%、不治疗4.99%(P<0.05)。
3 讨论
3.1 术式与生存
本组5年生存率袖式肺叶切除37.50%优于全肺切除31.80%(P>0.05)，全肺切除31.80%高于肺叶切除21.53%(P>0.05)。Goldstraw等〔1〕也报道对于N2肺癌术式不影响生存。Ⅲa期肺癌由于有较广泛的淋巴结转移，肺叶切除难以清扫邻叶支气管、肺动脉旁的淋巴结，以及外侵的肺门淋巴结，所以手术的根治性较全肺切除差。我们提倡Ⅲa期肺癌在全肺切除达不到根治目的时，应放弃全肺切除，而行肺叶或袖式切除以遵循最大限度地切除肿瘤，最大限度地保留肺组织的肺癌手术原则，以保证病人有较好的生存质量。
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3.2 手术性质与生存
本组中根治术的5年生存率显著地高于姑息术，与Miller等〔2〕报道的一致。我们提倡肺癌手术要广泛清除肺门及纵隔的各组淋巴结，从而保证手术的根治性及分期的准确性。廖美琳等〔3〕也提出各期肺癌手术中要切开纵隔、切除纵隔淋巴结。
3.3 T、N分级与生存
本组中TN分级的生存率高低依次为：T3N0、T2N2、T1N2、T3N1和T3N2，T3N2显著地差于上述各级。廖美琳〔3〕及白连启〔4〕报道的结果也是T3N2最差，所以，T3N2是否应归入Ⅲa期中，是否适合手术尚须进一步探讨。
3.4 综合治疗与生存
我院对非小细胞肺癌根治术、有淋巴结转移者进行术后放疗的随机分组研究结果表明：术后放疗不能显著地提高生存〔5〕。Miller〔2〕报道N2肺癌术后放疗显著地影响生存，而术后化疗无显著性意义。沈德义等〔6〕报道术后化疗显著地优于单一手术，而术后放疗无显著性意义。Yashar〔7〕与Rusch〔8〕报道术前放化疗可提高切除率。Martini〔9〕报道在切除的肺癌病理标本中，重度化疗反应组的生存率显著地高于轻度化疗反应组。王寒冰等〔10〕报道5年生存率综合治疗显著地高于单一手术。总之，对于Ⅲa期肺癌综合治疗的方法及效果各家不一，所以，综合治疗的方法及意义尚须进一步探讨。
, 百拇医药
3.6 复发与转移
由于Ⅲa期肺癌的治疗效果较差，一旦出现复发转移后许多医生常采取消极的对症治疗。本组结果表明出现复发转移后积极的治疗其预后显著地优于不治疗。所以，对于Ⅲa期肺癌出现复发转移后要积极地治疗。本组在2年内发生复发转移的占80%以上，所以，术后2年内定期复查，以3个月间隔为宜，尽早发现复发转移，给予积极的治疗也是提高生存的措施之一。
参考文献
1 Goldstraw P,Mannam GC,Kaplan DK,et al.Surgical management of non-small-cell lung cancer with ipsilateral mediastinal node metastasis(N2 disease)〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1994,107:19.
, 百拇医药
2 Miller DM,McManus KG,Allen MS,et al.Results of surgical resection in patients with N2 non-small cell lung cancer〔J〕.Ann Thorac Surg,1994,57:1095.
3 廖美琳，黄偶麟，林震琼，等.Ⅲ期肺癌手术治疗生存率的分析〔J〕.实用肿瘤杂志，1993，8：10.
4 白连启，李世业，闫东杰，等.Ⅲa期非小细胞肺癌综合治疗的远期效果〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1997，13：338.
5 汪楣，谷铣之，殷蔚伯，等.非小细胞未分化肺癌根治术后放射治疗的临床研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，1994，3：39.
6 沈德义，寿伟臻，裴广廷，等.Ⅲ期(N2)非小细胞肺癌切除后辅助治疗的探讨〔J〕.实用肿瘤学杂志，1995，2：60.
, http://www.100md.com
7 Yashar J,Weitberg AB,Glicksman AS,et al.Preoperative chemotherapy and radiation therapy for stage Ⅲa carcinoma of the lung〔J〕.Ann Thorac Surg,1992,53:445.
8 Rusch VW,Albain KS,Crowley JJ,et al,Surgical resection of stage Ⅲa and stage Ⅲ b non-small-cell lung cancer after concurrent induction chemradiotherapy.A southwest oncology group trial〔J〕.J Thorac Cadiovasc Surg,1993,105:97.
9 Martini N,Kris MG,Flehinger BJ,et al.Preoperative chemotherpy for stage Ⅲa(N2)lung cancer.The sloan-kettering experience with 136 patients〔J〕.Ann Thorac Surg,1993,55:1365.
10 王寒冰，李士昌，刘顺寿，等.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1996，12：156.
收稿日期：1998-06-19；修回日期：1998-09-23, 百拇医药
单位：中国医学科学院、中国协和医科大学肿瘤医院(研究所)胸外科(北京，100021)
关键词：肺肿瘤/外科手术；肺肿瘤/非小细胞癌；Ⅲa期；综合疗法；预后
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【摘要】目的：总结Ⅲa期非小细胞肺癌切除术的治疗结果，探讨其临床特点及影响生存的因素。方法：采用STATA5.0软件建立病例资料数据库并进行统计分析。结果：本组术后并发症发生率为14.49%。术后30天内死亡率1.41%。5年生存率：根治术27.26%、姑息术14.20%(P<0.05)；鳞癌31.69%、腺癌10.26%(P<0.001)。出现复发后积极治疗的1年生存率为38.89%，而不治疗无1年生存者(P<0.05)。出现血行转移后积极治疗的2年生存率为16.75%，不治疗为4.99%(P<0.05)。结论：手术性质、病理类型及出现复发转移后积极的治疗显著地影响预后。切缘无癌残留、综合治疗分别较切缘有癌残留、单一手术生存率高，但其差异无统计学意义。
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中图号：R734.2 文献标识码：A 文章编号：1000-467X(1999)02-0205-03
Results of surgical resection in stage Ⅲa
non-small cell lung cancer
FANG De-kang,WANG Liang-jun,ZHANG Ru-gang,et al.
Department of Thoracic Surgery,Cancer Institute(Hospital),Chinese Academy of
Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100021,China
, http://www.100md.com
【Abstract】 Objective:To evaluate the results of surgical resection in stage Ⅲa of non-small cell lung cancer and prognostic factors.Methods:283 cases of resected stage Ⅲa non-small cell lung cancer were statistically analyzed using STATA5.0 software.The survival rate was estimated using life table method.Comparison of the difference of survival between groups were made according to the log-rank test. Results:The complication rate was 14.49%.The mortality rate was 1.41% .The 5-year survival rate was 27.26% in radical resection and 14.02% in palliative resection(P<0.05),and was 31.69% in squamous carcinoma and 10.26% in adenocarcinoma(P< 0.001).The 1-year survival rate was 38.89% in treated patients of tumor recurrence and none in non-treated patients(P<0.05).The 2-year survival rate was 16.75% in treated metastatic patients and4.99% in non-treated metastatic patients(P<0.05).Conclusion:Resection nature,cell type and active treatment of recurrence and metastasis significantly affected the prognosis.The prognoses were better in patients with no-residual tumor in the magine and combined modality therapy was used than those patients with residual tumor in the magine and surgery alone was conducted however,there were no statistic significance.
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Key wordw: Lung neoplasms/surgery;Stage Ⅲa;Lung neopalsms/non-amall cell;Combined modality therapy;Prognosis
本文总结从1961年3月至1993年1月手术切除的283例Ⅲa期非小细胞肺癌的治疗结果，探讨Ⅲa期非小细胞肺癌的临床特点及影响预后的因素。
1 资料与方法
采用STATA5.0软件对1961年3月至1993年1月手术切除的283例Ⅲa期非小细胞肺癌病例资料建立数据库并进行统计分析。随诊均已满5年，失随率为6.01%。生存率用寿命表法计算，两组间生存率差异的显著性检验用LOGRANK检验。
本组中男性201例，女性82例，男女之比为1∶0.41。年龄最大83岁，最小28岁，平均54.42岁。病变部位：中心型102例(36.04%)；周围型181例(63.96%)。术后有41人50例次发生并发症，术后总并发症发生率14.49%(41/283)，术后30天内死亡率为1.41%(4/283)。本组有164例行综合治疗，其中放疗131例(术后放疗117例)；化疗18例；放疗+化疗15例。放疗剂量以根治剂量为主，60Gy占59.09%。
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2 结果
2.1 术式对生存的影响
袖式肺叶切除术的5年生存率显著地高于部分肺叶切除术，其它各术式之间比较其差异均无显著性意义，见表1。
表1 各种术式的5年生存率比较
术式
例数
5年生存
P值
例数
%
肺叶切除
200
, 百拇医药
34
21.53
-
全肺切除
65
16
31.80
=0.06①
袖式切除
10
4
37.50
=0.08②
, 百拇医药
部分切除
8
0
0.00
<0.05③
注：①为肺叶切除与全肺切除比较，②为肺叶切除与袖式肺叶切除比较，③袖式肺叶切除与部分肺叶切除比较。
2.2 手术性质对生存的影响
根治术的生存率显著地高于姑息术，见表2。
表2 不同手术性质的5年生存率比较
手术性质
例数
, 百拇医药
5年生存
P值
例数
%
根治
193
44
27.62
<0.01
姑息
90
10
14.03
, 百拇医药
2.3 病理类型对生存的影响
鳞癌的生存显著地优于腺癌，其它各病理类型之间比较其差异均无显著性意义，见表3。表3 不同病理类型的5年生存率比较
病理
例数
5年生存
P值
例数
%
鳞癌
147
34
31.69
, 百拇医药
<0.001①
腺鳞癌
25
6
30.96
=0.0508②
肺泡细胞癌
4
1
25.00
腺癌
103
12
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10.26
大细胞癌
4
1
0.00
注：①鳞癌与腺癌比较，②腺癌与腺鳞癌比较。
2.4 Ⅲa期分级对生存的影响
不同分级的5年生存率依次分别为T3N032.42%；T2N224.07%；T3N115.68%；T1N214.29%及T3N20%，各分级与T3N2比较差异均有显著性(P<0.01)。其它各分级之间比较差异均无显著性。
2.5 切缘癌残留对生存的影响
切缘无癌残留的生存率高于切缘有癌残留，但其差异无统计学意义，见表4。
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表4 切缘癌残留的5年生存率比较
癌残留
例数
5年生存
P值
例数
%
无
261
52
24.12
>0.05
有
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22
2
10.42
2.6 综合治疗对生存的影响
综合治疗的生存率高于单一手术，但其差异无显著性意义，见表5。表5 综合治疗的5年生存率比较
治疗组
例数
5年生存
P值
例数
%
综合治疗
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164
35
25.56
手术+放疗
131
28
24.98
手术+化疗
18
4
23.76
手术+放化疗
15
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3
23.33
单一手术
119
19
21.30
>0.05①
注：①综合治疗与单一手术比较。
2.7 复发与转移
本组去除失访的17例外，在我院复查确诊的局部复发率为5.26%(14/266)，局部复发的平均时间为17.07月，85.71%的病例在2年内发生。胸腔外淋巴结转移率13.53%(36/266)，发生转移的平均时间为17.41月，83.33%的病例在2年内发生。血行转移率38.72%(103/266)，发生转移的平均时间为17.17月，80.58%病人在2年以内发生。
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2.8 复发转移后的治疗
出现复发后积极治疗的1年生存率为38.89%，而不治疗无1年生存者(P<0.05)。出现胸腔外淋巴结转移后积极治疗的2年生存率23.72%、不治疗18.18%(P<0.05)。出现血行转移后积极治疗的2年生存率16.75%、不治疗4.99%(P<0.05)。
3 讨论
3.1 术式与生存
本组5年生存率袖式肺叶切除37.50%优于全肺切除31.80%(P>0.05)，全肺切除31.80%高于肺叶切除21.53%(P>0.05)。Goldstraw等〔1〕也报道对于N2肺癌术式不影响生存。Ⅲa期肺癌由于有较广泛的淋巴结转移，肺叶切除难以清扫邻叶支气管、肺动脉旁的淋巴结，以及外侵的肺门淋巴结，所以手术的根治性较全肺切除差。我们提倡Ⅲa期肺癌在全肺切除达不到根治目的时，应放弃全肺切除，而行肺叶或袖式切除以遵循最大限度地切除肿瘤，最大限度地保留肺组织的肺癌手术原则，以保证病人有较好的生存质量。
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3.2 手术性质与生存
本组中根治术的5年生存率显著地高于姑息术，与Miller等〔2〕报道的一致。我们提倡肺癌手术要广泛清除肺门及纵隔的各组淋巴结，从而保证手术的根治性及分期的准确性。廖美琳等〔3〕也提出各期肺癌手术中要切开纵隔、切除纵隔淋巴结。
3.3 T、N分级与生存
本组中TN分级的生存率高低依次为：T3N0、T2N2、T1N2、T3N1和T3N2，T3N2显著地差于上述各级。廖美琳〔3〕及白连启〔4〕报道的结果也是T3N2最差，所以，T3N2是否应归入Ⅲa期中，是否适合手术尚须进一步探讨。
3.4 综合治疗与生存
我院对非小细胞肺癌根治术、有淋巴结转移者进行术后放疗的随机分组研究结果表明：术后放疗不能显著地提高生存〔5〕。Miller〔2〕报道N2肺癌术后放疗显著地影响生存，而术后化疗无显著性意义。沈德义等〔6〕报道术后化疗显著地优于单一手术，而术后放疗无显著性意义。Yashar〔7〕与Rusch〔8〕报道术前放化疗可提高切除率。Martini〔9〕报道在切除的肺癌病理标本中，重度化疗反应组的生存率显著地高于轻度化疗反应组。王寒冰等〔10〕报道5年生存率综合治疗显著地高于单一手术。总之，对于Ⅲa期肺癌综合治疗的方法及效果各家不一，所以，综合治疗的方法及意义尚须进一步探讨。
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3.6 复发与转移
由于Ⅲa期肺癌的治疗效果较差，一旦出现复发转移后许多医生常采取消极的对症治疗。本组结果表明出现复发转移后积极的治疗其预后显著地优于不治疗。所以，对于Ⅲa期肺癌出现复发转移后要积极地治疗。本组在2年内发生复发转移的占80%以上，所以，术后2年内定期复查，以3个月间隔为宜，尽早发现复发转移，给予积极的治疗也是提高生存的措施之一。
参考文献
1 Goldstraw P,Mannam GC,Kaplan DK,et al.Surgical management of non-small-cell lung cancer with ipsilateral mediastinal node metastasis(N2 disease)〔J〕.J Thorac Cardiovasc Surg,1994,107:19.
, 百拇医药
2 Miller DM,McManus KG,Allen MS,et al.Results of surgical resection in patients with N2 non-small cell lung cancer〔J〕.Ann Thorac Surg,1994,57:1095.
3 廖美琳，黄偶麟，林震琼，等.Ⅲ期肺癌手术治疗生存率的分析〔J〕.实用肿瘤杂志，1993，8：10.
4 白连启，李世业，闫东杰，等.Ⅲa期非小细胞肺癌综合治疗的远期效果〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1997，13：338.
5 汪楣，谷铣之，殷蔚伯，等.非小细胞未分化肺癌根治术后放射治疗的临床研究〔J〕.中华放射肿瘤学杂志，1994，3：39.
6 沈德义，寿伟臻，裴广廷，等.Ⅲ期(N2)非小细胞肺癌切除后辅助治疗的探讨〔J〕.实用肿瘤学杂志，1995，2：60.
, http://www.100md.com
7 Yashar J,Weitberg AB,Glicksman AS,et al.Preoperative chemotherapy and radiation therapy for stage Ⅲa carcinoma of the lung〔J〕.Ann Thorac Surg,1992,53:445.
8 Rusch VW,Albain KS,Crowley JJ,et al,Surgical resection of stage Ⅲa and stage Ⅲ b non-small-cell lung cancer after concurrent induction chemradiotherapy.A southwest oncology group trial〔J〕.J Thorac Cadiovasc Surg,1993,105:97.
9 Martini N,Kris MG,Flehinger BJ,et al.Preoperative chemotherpy for stage Ⅲa(N2)lung cancer.The sloan-kettering experience with 136 patients〔J〕.Ann Thorac Surg,1993,55:1365.
10 王寒冰，李士昌，刘顺寿，等.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗〔J〕.中华胸心血管外科杂志，1996，12：156.
收稿日期：1998-06-19；修回日期：1998-09-23, 百拇医药