《金匮》骨关节病证研究
作者：陈国权 陈国瑞
单位：陈国权，湖北中医学院 (430061 武汉)；陈国瑞，湖北省钟祥市石牌中医院
关键词：
中国中医骨伤科990227 自国务院学位委员会将仲景的《金匮》、《伤寒》等中医经典定位于“中医临床基础”课以后，《金匮》对临床的指导作用更加受到人们的重视。但其对骨关节病证的一系列理论却尚未引人注目。本文通过对其在病因病机、诊断方法及辨证论治方面的理论建树所进行的发掘性研究，翼达服务于临床、教学及科研之目的。
1 病因病机
1.1 忽视养慎，疏于调摄 《金匮》非常注重养慎，即内养正气以外慎风寒。首篇即道：“若人能养慎，不令邪风干忤经络。……房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘……”并示人以五邪(雾、湿、风、寒、宿食)中人的法度-“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，馨饪之邪从口入者，宿食也。”教人酌情防范。若忽视养慎则必疾病丛生，其中即包括骨关节病证。如《中风历节病》篇云：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。……假令发热，便为历节也。”所谓筋伤、骨伤，实乃过食酸咸，伤及肝肾，筋骨失主的必然结果，为以全身关节递历疼痛为主证的历节病之成创造了主观条件。而同篇“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”则更清楚地表明，若在房室不节而致肝肾亏虚的前提下再“汗出入水中”，则寒湿趁虚入中形成历节病。“饮酒汗出当风”也易成之。而“汗出入水中浴”尚能致黄汗证，因其可具“腰髋弛痛”即“痛在骨节”。一般的“汗出当风”则可致以发热身重、骨节疼烦为主证的外湿病。
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1.2 正气亏虚，气机郁滞 除以上涉及的肝肾亏虚外，尚有阳虚、血虚等。如《中风历节病》篇的“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛……”及“少阴脉浮而弱，弱则血不足……即疼痛如掣”等，一为心阳虚，一为心肾血虚。此外，妇人杂病也不乏骨关节之病，如“膝胫疼烦”是矣!“虚”乃其关键。外湿病则多系肺卫阳虚而招致湿邪的入中而成。阴液不濡也不可低估，如《水气病》篇“阴气不通则骨疼”。
1.3 外邪入中，内邪滋生 若忽视养慎、正气亏虚二者只居其一，即可致外邪入中。湿病除感受外湿外尚可兼风挟寒，历节病也不离风寒湿邪，疟病、风水俱责之风，黄汗证“痛在骨节”者多因于寒湿；痰饮病之留饮证的“四肢历节痛”则主要是内生之饮为患，妇人杂病之“膝胫疼烦”却系“虚、积冷、结气”即正气亏虚、久积冷气、气机郁结而然。因此，忽视养慎，正气亏虚，外表来之风、寒、湿及内生之热、饮、寒，加之气机郁结，致关节失于濡润滋养或气血周流受阻，故其痛或肿乃成!
2 诊断方法
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2.1 望诊 如在描述桂枝芍药知母汤所主治的风湿历节时言及“身体魁羸”，魁者，关节肿大也；羸者，形体消瘦也。在叙述历节病的形成时论及“历节黄汗出，故曰历节”，意即历节病关节痛剧处可见少许黄汗溢出，以作为诊断之依据。
2.2 闻诊 《金匮》首篇道：“病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病”。显然，此非外伤所致。若然，其诊断甚易，不必再借助闻诊。
2.3 切诊 《痉湿日曷病》篇湿痹证之“脉沉而细”征外湿传内且内湿偏重，桂枝附子汤证的“脉浮虚而涩”系表阳虚而湿滞之；《疟病》篇温疟之“骨节疼烦”，“其脉如平”即弦，主里热盛；《中风历节病》篇“寸口脉沉而弱”乃肝肾亏虚，“少阴脉浮而弱”谓阴血不足，“脉涩小”为阳虚，“趺阳脉浮而滑”指胃热兼风邪；《痰饮病》篇留饮“四肢历节痛”之“脉沉”系饮停阳郁；《水气病》篇风水之“骨节疼痛”，“其脉自浮”乃风邪外袭等等。计有浮、沉、滑、涩、细(小)、弦、虚、弱8种，其诊脉部位多为寸口；也有趺阳(即足背动脉)。其作用为：寓意病位；表述病邪；反映正虚；展示病机。
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3 辨证论治
3.1 轻清宣化，解表祛湿 “病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”湿邪挟风邪袭表，肌肉、骨节气血运行受阻，故疼。用此汤轻清宣化，解表祛湿。
3.2 祛风除湿，温经散寒，清热滋阴 “诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，……桂枝芍药知母汤主之。”外感风湿，日久化热伤阴，且兼有寒邪。外来之风、寒、湿及内生之热邪四气杂至，痹着肢节，故痛。以该汤廓清四邪，滋阴止痛。
3.3 散寒除湿，发汗解表 “湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜……”寒盛则痛，湿阻阳气亦痛。故投是汤温散寒湿，通阳除痛。
3.4 温经散寒，除湿解痛 “病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”一般而言，屈不能伸病在筋，伸不能屈病在骨。寒湿入中，筋骨俱病，故疼痛，以至不能屈伸。处该汤温经散寒，除湿解痛。
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3.5 调和营卫，益气祛湿 “黄汗之病，……又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，……桂枝加黄芪汤主之。”黄汗证主要责之于脾，与心也相关。汗出太过，阴损及阳，心阳不达于下，寒湿郁积，故腰髋胀痛。用斯汤调和营卫，益气通阳以祛寒湿。
3.6 宣泄上焦 “湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，……病在头中寒湿，……内药鼻中则愈。”寒湿犯表，阳气被郁，故身疼。无论是用瓜蒂散还是用辛荑散，皆旨在宣泄在上在表之寒湿，以通阳止疼。
3.7 健脾利湿 “太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。……小便不利，大便反快，但当利其小便。”湿邪犯表，流注关节，阳气不通，是以疼烦。后世多主张用五苓散健脾利湿，内湿得除则外湿失去内应，关节疼烦会随之有减，而后再微微汗之，以全驱湿邪而除痛。
3.8 发汗通阳，化饮止痛 “四肢历节痛。脉沉者，有留饮。”此留饮实乃重证溢饮。“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”可证。故无论留饮有无表证，也无论是用大青龙还是用小青龙，皆能起到发汗通阳，化饮止痛之作用。
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3.9 温经助阳，祛风化湿 “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，……脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。湿邪挟风寒犯表，卫阳虚而郁，故身体疼烦以至不能转侧。设此汤温经助阳，祛风化湿。
3.10 温经助阳，逐湿祛寒 上述身体疼烦，不能自转侧之症仍在，而“大便坚，小便自利者”，说明服桂枝附子汤后风邪已除而寒湿仍在。故当改用白术附子汤温经助阳，逐湿祛寒以止其痛。
3.11 祛风除湿，助阳缓急 “风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，……甘草附子汤主之。”表里之阳俱虚，风湿悉盛，且由肌肉侵入关节，故剧痛。以此汤祛风除湿，助阳缓急，其痛必瘳。
3.12 清热生津，解表止痛 “温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦……白虎加桂枝汤主之。”疟病多见头痛，少有骨痛。由于胃热炽盛，传之于肾之所合，故疼烦。用此汤清热生津，达邪外出而止之。
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4 体会
4.1 《金匮》骨关节病证多见于湿病和历节病。在疟病、留饮、风水、黄汗及妇人杂病中也兼见。且全系正气亏虚，感受病邪所致。而非暴力、跌仆等外伤而成。
4.2 骨关节病证多责之肝肾。因肝主筋、肾主骨。而《金匮》尚责之肺(如湿病、风水)、心(如黄汗)、脾胃(如疟病、留饮、黄汗)。盖肺卫虚则卫外不固，外邪趁虚而入；汗为心之液，汗出太过，阴损及阳，阳不达于下(肾)，故湿聚阳郁而痛。心主血脉，心血亏虚也易致风邪入中而成历节病；脾主输化，脾虚则湿滞、饮生，溢于其所主，故四肢历节痛。因此，治疗骨关节病证应忽忘着眼心肺脾胃。
4.3 风、寒、湿、热(无论外来还是内生)、饮(内生)五气杂至可致骨关节病证，比《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”多了两气，但以寒湿为患者居多。
4.4 不仅“寒胜则痛”，湿胜、饮胜亦痛。
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4.5 《金匮》首篇论闻诊者仅1条，而将“骨关节间病”的闻诊置于该条文之首，足见仲景对骨关节病证的重视程度。
4.6 骨关节疼痛不尽见弦脉，尚可见浮、沉、滑、涩、细、虚、弱之脉。
4.7 “阴气不通则骨疼”说明，不通、不荣皆可致痛，故治痛当顾及“补”。
4.8 祛邪为主，扶正为辅是《金匮》治疗骨关节病证的原则。因东汉末年战乱频繁，灾荒连年，加之温疫流行，故外邪致病者甚众。无论《金匮》还是《伤寒》，其治概以祛邪为主。[2]即令是当今治疗骨关节病证也并非纯于扶正。如汤氏等用健骨生丸治疗“股骨头缺血性坏死”即采用以祛邪为主的“通经活络，活血生骨”法，且服用6个月余，终被临床治愈。[3]这是因为祛邪即所以扶正。况乎五气杂至的《金匮》骨关节病证呢?日本医学家实验研究证明，发汗法能排除血液中之病毒、毒素、抗源[4]等。上述12大治法中绝大多数系汗法。《金匮》骨关节病证主要体现在湿病、历节病上。西医的风湿热、类风性关节炎等属其范畴。故致病的溶血性链球菌可因汗而消失，类风湿因子可因汗而转阴，血沉可因汗而降至正常。
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参考文献
1.李克光.金匮要略讲义.上海：上海科技出版社，1985
2.陈国权.浅议《金匮要略》治杂病以祛邪为主论.中医函授通讯，1995，(3)：4
3.汤耿民，王胜利，李同生，等.健骨生丸治疗股骨头坏死Ⅱ期临床研究.中国中医骨伤科杂志，1998，6(1)：19
4.久保道德.汉方临床药理研究的方法.国外医学*中医中药分册，1984，(5)：12
(收稿：1998-12-25), http://www.100md.com
单位：陈国权，湖北中医学院 (430061 武汉)；陈国瑞，湖北省钟祥市石牌中医院
关键词：
中国中医骨伤科990227 自国务院学位委员会将仲景的《金匮》、《伤寒》等中医经典定位于“中医临床基础”课以后，《金匮》对临床的指导作用更加受到人们的重视。但其对骨关节病证的一系列理论却尚未引人注目。本文通过对其在病因病机、诊断方法及辨证论治方面的理论建树所进行的发掘性研究，翼达服务于临床、教学及科研之目的。
1 病因病机
1.1 忽视养慎，疏于调摄 《金匮》非常注重养慎，即内养正气以外慎风寒。首篇即道：“若人能养慎，不令邪风干忤经络。……房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘……”并示人以五邪(雾、湿、风、寒、宿食)中人的法度-“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，馨饪之邪从口入者，宿食也。”教人酌情防范。若忽视养慎则必疾病丛生，其中即包括骨关节病证。如《中风历节病》篇云：“味酸则伤筋，筋伤则缓，名曰泄。咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯。……假令发热，便为历节也。”所谓筋伤、骨伤，实乃过食酸咸，伤及肝肾，筋骨失主的必然结果，为以全身关节递历疼痛为主证的历节病之成创造了主观条件。而同篇“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝。汗出入水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节”则更清楚地表明，若在房室不节而致肝肾亏虚的前提下再“汗出入水中”，则寒湿趁虚入中形成历节病。“饮酒汗出当风”也易成之。而“汗出入水中浴”尚能致黄汗证，因其可具“腰髋弛痛”即“痛在骨节”。一般的“汗出当风”则可致以发热身重、骨节疼烦为主证的外湿病。
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1.2 正气亏虚，气机郁滞 除以上涉及的肝肾亏虚外，尚有阳虚、血虚等。如《中风历节病》篇的“盛人脉涩小，短气，自汗出，历节痛……”及“少阴脉浮而弱，弱则血不足……即疼痛如掣”等，一为心阳虚，一为心肾血虚。此外，妇人杂病也不乏骨关节之病，如“膝胫疼烦”是矣!“虚”乃其关键。外湿病则多系肺卫阳虚而招致湿邪的入中而成。阴液不濡也不可低估，如《水气病》篇“阴气不通则骨疼”。
1.3 外邪入中，内邪滋生 若忽视养慎、正气亏虚二者只居其一，即可致外邪入中。湿病除感受外湿外尚可兼风挟寒，历节病也不离风寒湿邪，疟病、风水俱责之风，黄汗证“痛在骨节”者多因于寒湿；痰饮病之留饮证的“四肢历节痛”则主要是内生之饮为患，妇人杂病之“膝胫疼烦”却系“虚、积冷、结气”即正气亏虚、久积冷气、气机郁结而然。因此，忽视养慎，正气亏虚，外表来之风、寒、湿及内生之热、饮、寒，加之气机郁结，致关节失于濡润滋养或气血周流受阻，故其痛或肿乃成!
2 诊断方法
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2.1 望诊 如在描述桂枝芍药知母汤所主治的风湿历节时言及“身体魁羸”，魁者，关节肿大也；羸者，形体消瘦也。在叙述历节病的形成时论及“历节黄汗出，故曰历节”，意即历节病关节痛剧处可见少许黄汗溢出，以作为诊断之依据。
2.2 闻诊 《金匮》首篇道：“病人语声寂然喜惊呼者，骨节间病”。显然，此非外伤所致。若然，其诊断甚易，不必再借助闻诊。
2.3 切诊 《痉湿日曷病》篇湿痹证之“脉沉而细”征外湿传内且内湿偏重，桂枝附子汤证的“脉浮虚而涩”系表阳虚而湿滞之；《疟病》篇温疟之“骨节疼烦”，“其脉如平”即弦，主里热盛；《中风历节病》篇“寸口脉沉而弱”乃肝肾亏虚，“少阴脉浮而弱”谓阴血不足，“脉涩小”为阳虚，“趺阳脉浮而滑”指胃热兼风邪；《痰饮病》篇留饮“四肢历节痛”之“脉沉”系饮停阳郁；《水气病》篇风水之“骨节疼痛”，“其脉自浮”乃风邪外袭等等。计有浮、沉、滑、涩、细(小)、弦、虚、弱8种，其诊脉部位多为寸口；也有趺阳(即足背动脉)。其作用为：寓意病位；表述病邪；反映正虚；展示病机。
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3 辨证论治
3.1 轻清宣化，解表祛湿 “病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”湿邪挟风邪袭表，肌肉、骨节气血运行受阻，故疼。用此汤轻清宣化，解表祛湿。
3.2 祛风除湿，温经散寒，清热滋阴 “诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，……桂枝芍药知母汤主之。”外感风湿，日久化热伤阴，且兼有寒邪。外来之风、寒、湿及内生之热邪四气杂至，痹着肢节，故痛。以该汤廓清四邪，滋阴止痛。
3.3 散寒除湿，发汗解表 “湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜……”寒盛则痛，湿阻阳气亦痛。故投是汤温散寒湿，通阳除痛。
3.4 温经散寒，除湿解痛 “病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”一般而言，屈不能伸病在筋，伸不能屈病在骨。寒湿入中，筋骨俱病，故疼痛，以至不能屈伸。处该汤温经散寒，除湿解痛。
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3.5 调和营卫，益气祛湿 “黄汗之病，……又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，……桂枝加黄芪汤主之。”黄汗证主要责之于脾，与心也相关。汗出太过，阴损及阳，心阳不达于下，寒湿郁积，故腰髋胀痛。用斯汤调和营卫，益气通阳以祛寒湿。
3.6 宣泄上焦 “湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，……病在头中寒湿，……内药鼻中则愈。”寒湿犯表，阳气被郁，故身疼。无论是用瓜蒂散还是用辛荑散，皆旨在宣泄在上在表之寒湿，以通阳止疼。
3.7 健脾利湿 “太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。……小便不利，大便反快，但当利其小便。”湿邪犯表，流注关节，阳气不通，是以疼烦。后世多主张用五苓散健脾利湿，内湿得除则外湿失去内应，关节疼烦会随之有减，而后再微微汗之，以全驱湿邪而除痛。
3.8 发汗通阳，化饮止痛 “四肢历节痛。脉沉者，有留饮。”此留饮实乃重证溢饮。“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮”可证。故无论留饮有无表证，也无论是用大青龙还是用小青龙，皆能起到发汗通阳，化饮止痛之作用。
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3.9 温经助阳，祛风化湿 “伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，……脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之”。湿邪挟风寒犯表，卫阳虚而郁，故身体疼烦以至不能转侧。设此汤温经助阳，祛风化湿。
3.10 温经助阳，逐湿祛寒 上述身体疼烦，不能自转侧之症仍在，而“大便坚，小便自利者”，说明服桂枝附子汤后风邪已除而寒湿仍在。故当改用白术附子汤温经助阳，逐湿祛寒以止其痛。
3.11 祛风除湿，助阳缓急 “风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，……甘草附子汤主之。”表里之阳俱虚，风湿悉盛，且由肌肉侵入关节，故剧痛。以此汤祛风除湿，助阳缓急，其痛必瘳。
3.12 清热生津，解表止痛 “温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦……白虎加桂枝汤主之。”疟病多见头痛，少有骨痛。由于胃热炽盛，传之于肾之所合，故疼烦。用此汤清热生津，达邪外出而止之。
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4 体会
4.1 《金匮》骨关节病证多见于湿病和历节病。在疟病、留饮、风水、黄汗及妇人杂病中也兼见。且全系正气亏虚，感受病邪所致。而非暴力、跌仆等外伤而成。
4.2 骨关节病证多责之肝肾。因肝主筋、肾主骨。而《金匮》尚责之肺(如湿病、风水)、心(如黄汗)、脾胃(如疟病、留饮、黄汗)。盖肺卫虚则卫外不固，外邪趁虚而入；汗为心之液，汗出太过，阴损及阳，阳不达于下(肾)，故湿聚阳郁而痛。心主血脉，心血亏虚也易致风邪入中而成历节病；脾主输化，脾虚则湿滞、饮生，溢于其所主，故四肢历节痛。因此，治疗骨关节病证应忽忘着眼心肺脾胃。
4.3 风、寒、湿、热(无论外来还是内生)、饮(内生)五气杂至可致骨关节病证，比《内经》“风寒湿三气杂至，合而为痹”多了两气，但以寒湿为患者居多。
4.4 不仅“寒胜则痛”，湿胜、饮胜亦痛。
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4.5 《金匮》首篇论闻诊者仅1条，而将“骨关节间病”的闻诊置于该条文之首，足见仲景对骨关节病证的重视程度。
4.6 骨关节疼痛不尽见弦脉，尚可见浮、沉、滑、涩、细、虚、弱之脉。
4.7 “阴气不通则骨疼”说明，不通、不荣皆可致痛，故治痛当顾及“补”。
4.8 祛邪为主，扶正为辅是《金匮》治疗骨关节病证的原则。因东汉末年战乱频繁，灾荒连年，加之温疫流行，故外邪致病者甚众。无论《金匮》还是《伤寒》，其治概以祛邪为主。[2]即令是当今治疗骨关节病证也并非纯于扶正。如汤氏等用健骨生丸治疗“股骨头缺血性坏死”即采用以祛邪为主的“通经活络，活血生骨”法，且服用6个月余，终被临床治愈。[3]这是因为祛邪即所以扶正。况乎五气杂至的《金匮》骨关节病证呢?日本医学家实验研究证明，发汗法能排除血液中之病毒、毒素、抗源[4]等。上述12大治法中绝大多数系汗法。《金匮》骨关节病证主要体现在湿病、历节病上。西医的风湿热、类风性关节炎等属其范畴。故致病的溶血性链球菌可因汗而消失，类风湿因子可因汗而转阴，血沉可因汗而降至正常。
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参考文献
1.李克光.金匮要略讲义.上海：上海科技出版社，1985
2.陈国权.浅议《金匮要略》治杂病以祛邪为主论.中医函授通讯，1995，(3)：4
3.汤耿民，王胜利，李同生，等.健骨生丸治疗股骨头坏死Ⅱ期临床研究.中国中医骨伤科杂志，1998，6(1)：19
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