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编号:10230335
《金匮》骨关节病证研究
http://www.100md.com 《中国中医骨伤科杂志》 1999年第2期
     作者:陈国权 陈国瑞

    单位:陈国权,湖北中医学院 (430061 武汉);陈国瑞,湖北省钟祥市石牌中医院

    关键词:

    中国中医骨伤科990227 自国务院学位委员会将仲景的《金匮》、《伤寒》等中医经典定位于“中医临床基础”课以后,《金匮》对临床的指导作用更加受到人们的重视。但其对骨关节病证的一系列理论却尚未引人注目。本文通过对其在病因病机、诊断方法及辨证论治方面的理论建树所进行的发掘性研究,翼达服务于临床、教学及科研之目的。

    1 病因病机

    1.1 忽视养慎,疏于调摄 《金匮》非常注重养慎,即内养正气以外慎风寒。首篇即道:“若人能养慎,不令邪风干忤经络。……房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘……”并示人以五邪(雾、湿、风、寒、宿食)中人的法度-“清邪居上,浊邪居下,大邪中表,小邪中里,馨饪之邪从口入者,宿食也。”教人酌情防范。若忽视养慎则必疾病丛生,其中即包括骨关节病证。如《中风历节病》篇云:“味酸则伤筋,筋伤则缓,名曰泄。咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯。……假令发热,便为历节也。”所谓筋伤、骨伤,实乃过食酸咸,伤及肝肾,筋骨失主的必然结果,为以全身关节递历疼痛为主证的历节病之成创造了主观条件。而同篇“寸口脉沉而弱,沉即主骨,弱即主筋,沉即为肾,弱即为肝。汗出入水中,如水伤心,历节黄汗出,故曰历节”则更清楚地表明,若在房室不节而致肝肾亏虚的前提下再“汗出入水中”,则寒湿趁虚入中形成历节病。“饮酒汗出当风”也易成之。而“汗出入水中浴”尚能致黄汗证,因其可具“腰髋弛痛”即“痛在骨节”。一般的“汗出当风”则可致以发热身重、骨节疼烦为主证的外湿病。
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    1.2 正气亏虚,气机郁滞 除以上涉及的肝肾亏虚外,尚有阳虚、血虚等。如《中风历节病》篇的“盛人脉涩小,短气,自汗出,历节痛……”及“少阴脉浮而弱,弱则血不足……即疼痛如掣”等,一为心阳虚,一为心肾血虚。此外,妇人杂病也不乏骨关节之病,如“膝胫疼烦”是矣!“虚”乃其关键。外湿病则多系肺卫阳虚而招致湿邪的入中而成。阴液不濡也不可低估,如《水气病》篇“阴气不通则骨疼”。

    1.3 外邪入中,内邪滋生 若忽视养慎、正气亏虚二者只居其一,即可致外邪入中。湿病除感受外湿外尚可兼风挟寒,历节病也不离风寒湿邪,疟病、风水俱责之风,黄汗证“痛在骨节”者多因于寒湿;痰饮病之留饮证的“四肢历节痛”则主要是内生之饮为患,妇人杂病之“膝胫疼烦”却系“虚、积冷、结气”即正气亏虚、久积冷气、气机郁结而然。因此,忽视养慎,正气亏虚,外表来之风、寒、湿及内生之热、饮、寒,加之气机郁结,致关节失于濡润滋养或气血周流受阻,故其痛或肿乃成!

    2 诊断方法
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    2.1 望诊 如在描述桂枝芍药知母汤所主治的风湿历节时言及“身体魁羸”,魁者,关节肿大也;羸者,形体消瘦也。在叙述历节病的形成时论及“历节黄汗出,故曰历节”,意即历节病关节痛剧处可见少许黄汗溢出,以作为诊断之依据。

    2.2 闻诊 《金匮》首篇道:“病人语声寂然喜惊呼者,骨节间病”。显然,此非外伤所致。若然,其诊断甚易,不必再借助闻诊。

    2.3 切诊 《痉湿日曷病》篇湿痹证之“脉沉而细”征外湿传内且内湿偏重,桂枝附子汤证的“脉浮虚而涩”系表阳虚而湿滞之;《疟病》篇温疟之“骨节疼烦”,“其脉如平”即弦,主里热盛;《中风历节病》篇“寸口脉沉而弱”乃肝肾亏虚,“少阴脉浮而弱”谓阴血不足,“脉涩小”为阳虚,“趺阳脉浮而滑”指胃热兼风邪;《痰饮病》篇留饮“四肢历节痛”之“脉沉”系饮停阳郁;《水气病》篇风水之“骨节疼痛”,“其脉自浮”乃风邪外袭等等。计有浮、沉、滑、涩、细(小)、弦、虚、弱8种,其诊脉部位多为寸口;也有趺阳(即足背动脉)。其作用为:寓意病位;表述病邪;反映正虚;展示病机。
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    3 辨证论治

    3.1 轻清宣化,解表祛湿 “病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。……可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”湿邪挟风邪袭表,肌肉、骨节气血运行受阻,故疼。用此汤轻清宣化,解表祛湿。

    3.2 祛风除湿,温经散寒,清热滋阴 “诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,……桂枝芍药知母汤主之。”外感风湿,日久化热伤阴,且兼有寒邪。外来之风、寒、湿及内生之热邪四气杂至,痹着肢节,故痛。以该汤廓清四邪,滋阴止痛。

    3.3 散寒除湿,发汗解表 “湿家身烦疼,可与麻黄加术汤发其汗为宜……”寒盛则痛,湿阻阳气亦痛。故投是汤温散寒湿,通阳除痛。

    3.4 温经散寒,除湿解痛 “病历节不可屈伸,疼痛,乌头汤主之。”一般而言,屈不能伸病在筋,伸不能屈病在骨。寒湿入中,筋骨俱病,故疼痛,以至不能屈伸。处该汤温经散寒,除湿解痛。
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    3.5 调和营卫,益气祛湿 “黄汗之病,……又从腰以上必汗出,下无汗,腰髋弛痛,如有物在皮中状,……桂枝加黄芪汤主之。”黄汗证主要责之于脾,与心也相关。汗出太过,阴损及阳,心阳不达于下,寒湿郁积,故腰髋胀痛。用斯汤调和营卫,益气通阳以祛寒湿。

    3.6 宣泄上焦 “湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,……病在头中寒湿,……内药鼻中则愈。”寒湿犯表,阳气被郁,故身疼。无论是用瓜蒂散还是用辛荑散,皆旨在宣泄在上在表之寒湿,以通阳止疼。

    3.7 健脾利湿 “太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。……小便不利,大便反快,但当利其小便。”湿邪犯表,流注关节,阳气不通,是以疼烦。后世多主张用五苓散健脾利湿,内湿得除则外湿失去内应,关节疼烦会随之有减,而后再微微汗之,以全驱湿邪而除痛。

    3.8 发汗通阳,化饮止痛 “四肢历节痛。脉沉者,有留饮。”此留饮实乃重证溢饮。“饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼重,谓之溢饮”可证。故无论留饮有无表证,也无论是用大青龙还是用小青龙,皆能起到发汗通阳,化饮止痛之作用。
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    3.9 温经助阳,祛风化湿 “伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,……脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之”。湿邪挟风寒犯表,卫阳虚而郁,故身体疼烦以至不能转侧。设此汤温经助阳,祛风化湿。

    3.10 温经助阳,逐湿祛寒 上述身体疼烦,不能自转侧之症仍在,而“大便坚,小便自利者”,说明服桂枝附子汤后风邪已除而寒湿仍在。故当改用白术附子汤温经助阳,逐湿祛寒以止其痛。

    3.11 祛风除湿,助阳缓急 “风湿相搏,骨节疼烦掣痛,不得屈伸,近之则痛剧,……甘草附子汤主之。”表里之阳俱虚,风湿悉盛,且由肌肉侵入关节,故剧痛。以此汤祛风除湿,助阳缓急,其痛必瘳。

    3.12 清热生津,解表止痛 “温疟者,其脉如平,身无寒但热,骨节疼烦……白虎加桂枝汤主之。”疟病多见头痛,少有骨痛。由于胃热炽盛,传之于肾之所合,故疼烦。用此汤清热生津,达邪外出而止之。
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    4 体会

    4.1 《金匮》骨关节病证多见于湿病和历节病。在疟病、留饮、风水、黄汗及妇人杂病中也兼见。且全系正气亏虚,感受病邪所致。而非暴力、跌仆等外伤而成。

    4.2 骨关节病证多责之肝肾。因肝主筋、肾主骨。而《金匮》尚责之肺(如湿病、风水)、心(如黄汗)、脾胃(如疟病、留饮、黄汗)。盖肺卫虚则卫外不固,外邪趁虚而入;汗为心之液,汗出太过,阴损及阳,阳不达于下(肾),故湿聚阳郁而痛。心主血脉,心血亏虚也易致风邪入中而成历节病;脾主输化,脾虚则湿滞、饮生,溢于其所主,故四肢历节痛。因此,治疗骨关节病证应忽忘着眼心肺脾胃。

    4.3 风、寒、湿、热(无论外来还是内生)、饮(内生)五气杂至可致骨关节病证,比《内经》“风寒湿三气杂至,合而为痹”多了两气,但以寒湿为患者居多。

    4.4 不仅“寒胜则痛”,湿胜、饮胜亦痛。
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    4.5 《金匮》首篇论闻诊者仅1条,而将“骨关节间病”的闻诊置于该条文之首,足见仲景对骨关节病证的重视程度。

    4.6 骨关节疼痛不尽见弦脉,尚可见浮、沉、滑、涩、细、虚、弱之脉。

    4.7 “阴气不通则骨疼”说明,不通、不荣皆可致痛,故治痛当顾及“补”。

    4.8 祛邪为主,扶正为辅是《金匮》治疗骨关节病证的原则。因东汉末年战乱频繁,灾荒连年,加之温疫流行,故外邪致病者甚众。无论《金匮》还是《伤寒》,其治概以祛邪为主。[2]即令是当今治疗骨关节病证也并非纯于扶正。如汤氏等用健骨生丸治疗“股骨头缺血性坏死”即采用以祛邪为主的“通经活络,活血生骨”法,且服用6个月余,终被临床治愈。[3]这是因为祛邪即所以扶正。况乎五气杂至的《金匮》骨关节病证呢?日本医学家实验研究证明,发汗法能排除血液中之病毒、毒素、抗源[4]等。上述12大治法中绝大多数系汗法。《金匮》骨关节病证主要体现在湿病、历节病上。西医的风湿热、类风性关节炎等属其范畴。故致病的溶血性链球菌可因汗而消失,类风湿因子可因汗而转阴,血沉可因汗而降至正常。
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    参考文献

    1.李克光.金匮要略讲义.上海:上海科技出版社,1985

    2.陈国权.浅议《金匮要略》治杂病以祛邪为主论.中医函授通讯,1995,(3):4

    3.汤耿民,王胜利,李同生,等.健骨生丸治疗股骨头坏死Ⅱ期临床研究.中国中医骨伤科杂志,1998,6(1):19

    4.久保道德.汉方临床药理研究的方法.国外医学*中医中药分册,1984,(5):12

    (收稿:1998-12-25), http://www.100md.com