骨外固定治疗中并发症的防治
作者：王剑英
单位：大连市第二人民医院骨外科 (116011 大连)
关键词：骨折；外固定；并发症
中国中医骨伤科990221 近20年来骨外固定已成为现代骨科一种必不可少的治疗方法。它以其方法简便，疗效高，并发症少，病人痛苦小，恢复快和费用低等优点，是治疗骨折、骨缺损、肢体短缩、骨与关节畸形和某些骨疑难病的最佳方法，在骨科领域有着广泛的应用前景和很好的研究和开发价值。但在治疗期间，始终存在着针孔感染、神经血管损伤和骨折不愈合等严重并发症，这无疑是广泛应用外固定器治疗的主要障碍之一，急需研究防治方法，提高外固定治疗的安全性。
1 临床资料
我院自1990年～1996年共选择外固定治疗46例，平均年龄42岁(16～68岁)。分别采用改良型AO单臂、半环槽式外固定器治疗骨折52处，共计用螺纹针138例，针直径5mm，其中针孔感染15例(33%)；神经血管损伤3例(6.5%)；延迟愈合与骨不愈合5例(10.8%)；关节功能障碍4例(8.7%)。我们对针孔轻度感染6例，采用加强针孔护理、抬高患肢，结合全身抗生素治疗。对严重感染7例则做及时拔除钢针，常规外科清创，保持引流通畅，对影响骨折稳定性者另行穿针，穿针位置离感染灶3cm之处。而对多针孔感染者2例，放弃骨外边改用牵引术，待针孔感深、治愈再用石膏固定。术中穿针时发现神经血管损伤2例，而更换穿刺位置，另1例术后发烧者则放弃骨外固定治疗，骨延迟愈合不愈合5例，均改和切开复位内固定加植骨而愈。4例关节功能障碍中，2例经拆除外固定器后行功能锻炼，基本恢复。2例恢复困难者在麻醉下行手法松解。
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2 讨论
应用骨外固定器所带来的上述并发症，如果正确执行基本原则和操作技术，认真地术后管理，很好掌握应用骨外固定条件下骨折愈合的生物力学原理以及配合必要的治疗，可使并发症降到最低限度。
2.1 针眼感染的原因及预防
2.1.1 细菌侵入针孔 主要原因是操作时致病菌侵入，尤其是在开放骨折及感染性骨折操作中。因此，在清创时应将清创器械与穿针外固定器械分开，更换已污染的敷料和手套，穿针处皮肤重新消毒。
2.1.2 针孔处软组织损伤 只要穿针使用低速动力钻或用手摇钻，在穿针时用环式往复转动，针孔皮肤保持无张力，处固定器械与皮肤保持足够的距离，即可避免。
2.1.3 钢针与皮肤界面滑动 此滑动原因是钢针在骨内松动，或肌肉收缩时皮肤随之移动。只要半针前端有自改式螺纹，松动时可再拧紧。全针尽可能行交叉穿针，尽量不穿越肌肉，全针与半针相结合穿针，松质骨处行全交叉穿针，单平面穿针固定时行钢针正确予弯。
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2.1.4 针孔护理不当，切忌将针孔处的纤维包裹撕掉，针孔定时点酒精。
2.2 神经与血管损伤 此为解剖不够熟悉，没有避开危险区域，盲目穿针所致。因而在危险区内尽可能采用半针；大腿的危险区穿全针时应由内向外，并采用10cm长7号注射针试穿无误后沿试穿方向穿针。皮肤切口时，手术刀平面与神经血管走行方向平行刺入。术中、术后如发生神经血管损伤时，应采取相应补救措施，并更换穿针位置。
2.3 骨折延迟愈合与不愈合
原因主要是使用骨外固定技术不当，对不同部位、不同类型骨折钢针穿针位置、固定强度、施力方式盲目的不加选择的应用；骨外固定器力学性能不佳；原始骨与软骨组织损伤严重和部分骨缺损，骨折端复位不满意骨块间的接触不良。我们认为：(1)力求骨折解剖复位。螺旋或蝶形骨折可结合拉力螺钉固定。难以解剖复位的粉碎性骨折应达到良好的线位要求，骨块间的接触要充分，必要时行松质骨植骨。闭合复位失效时，应切开复位。(2)选择力学性能良好的骨外固定器，防止固定不足的同时也应避免长期过分坚强固定，在骨折端已有初步愈合后，可通过减少钢针与连接杆的数目来降低固定强度，改善骨折愈合所需的生理应力刺激。积极的功能锻炼。(3)合理施力：对骨缺损施牵伸力，粉碎骨折施中和力，横断骨折施加压力。(4)准确判断拆除骨外固定器的时间。拔针前试行走，如病人感到患肢无力时还可重新固定。
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2.4 关节功能障碍
近关节的穿针及经越肌肉的穿针，可不同程度地影响穿针平面以下的关节功能活动而致关节僵硬。我们体会术中应注意：(1)穿针时必须置上下关节于中立位或功能位。股骨穿针时置膝关节于屈曲90°～130°位。(2)小腿中段尽可能不穿全针，在前内侧穿半针。踝上及胫骨结节处穿全针，其它部位虽无法避免不穿越肌肉，但穿针时应尽可能选择在肌间隙。(3)术后尽早进行被动与主动功能锻炼。下肢要尽早负重行走，上肢应尽可能行生活处自理。关节功能障碍确实恢复困难者，在麻醉下行手法松解。
总而言之，严格的操作技术与细心的护理，可避免上述大部分并发症的发生。在应用骨外固定器过程中，应及时发现问题，采取有效措施防止并发症发生，就可以取得良好的治疗效果。
参考文献
1.夏和桃，刘沂，张晓林，等.骨外固定器治疗桡骨远端严重粉碎性骨折.中华骨科杂志，1994，14：591
, 百拇医药
2.贺西京，王坤正，金辽沙，等.外固定器治疗伴有严重复合损伤的小腿骨折.中华骨伤，1994，7：26
3.黄孝舟，王以进，凡道斌，等.全环移动式外固定器研制与临床应用.中华骨科杂志，1994，14：605
4.李起鸿.骨外固定原理及临床应用.四川科学技术出版社，1992，18
5.Knepen 'JF.Siler RA.Sotelo A.The vidalardey exteernal fixation systeon Clin Orthop,1979,140:111
(收稿：1998-2-10), 百拇医药
单位：大连市第二人民医院骨外科 (116011 大连)
关键词：骨折；外固定；并发症
中国中医骨伤科990221 近20年来骨外固定已成为现代骨科一种必不可少的治疗方法。它以其方法简便，疗效高，并发症少，病人痛苦小，恢复快和费用低等优点，是治疗骨折、骨缺损、肢体短缩、骨与关节畸形和某些骨疑难病的最佳方法，在骨科领域有着广泛的应用前景和很好的研究和开发价值。但在治疗期间，始终存在着针孔感染、神经血管损伤和骨折不愈合等严重并发症，这无疑是广泛应用外固定器治疗的主要障碍之一，急需研究防治方法，提高外固定治疗的安全性。
1 临床资料
我院自1990年～1996年共选择外固定治疗46例，平均年龄42岁(16～68岁)。分别采用改良型AO单臂、半环槽式外固定器治疗骨折52处，共计用螺纹针138例，针直径5mm，其中针孔感染15例(33%)；神经血管损伤3例(6.5%)；延迟愈合与骨不愈合5例(10.8%)；关节功能障碍4例(8.7%)。我们对针孔轻度感染6例，采用加强针孔护理、抬高患肢，结合全身抗生素治疗。对严重感染7例则做及时拔除钢针，常规外科清创，保持引流通畅，对影响骨折稳定性者另行穿针，穿针位置离感染灶3cm之处。而对多针孔感染者2例，放弃骨外边改用牵引术，待针孔感深、治愈再用石膏固定。术中穿针时发现神经血管损伤2例，而更换穿刺位置，另1例术后发烧者则放弃骨外固定治疗，骨延迟愈合不愈合5例，均改和切开复位内固定加植骨而愈。4例关节功能障碍中，2例经拆除外固定器后行功能锻炼，基本恢复。2例恢复困难者在麻醉下行手法松解。
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2 讨论
应用骨外固定器所带来的上述并发症，如果正确执行基本原则和操作技术，认真地术后管理，很好掌握应用骨外固定条件下骨折愈合的生物力学原理以及配合必要的治疗，可使并发症降到最低限度。
2.1 针眼感染的原因及预防
2.1.1 细菌侵入针孔 主要原因是操作时致病菌侵入，尤其是在开放骨折及感染性骨折操作中。因此，在清创时应将清创器械与穿针外固定器械分开，更换已污染的敷料和手套，穿针处皮肤重新消毒。
2.1.2 针孔处软组织损伤 只要穿针使用低速动力钻或用手摇钻，在穿针时用环式往复转动，针孔皮肤保持无张力，处固定器械与皮肤保持足够的距离，即可避免。
2.1.3 钢针与皮肤界面滑动 此滑动原因是钢针在骨内松动，或肌肉收缩时皮肤随之移动。只要半针前端有自改式螺纹，松动时可再拧紧。全针尽可能行交叉穿针，尽量不穿越肌肉，全针与半针相结合穿针，松质骨处行全交叉穿针，单平面穿针固定时行钢针正确予弯。
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2.1.4 针孔护理不当，切忌将针孔处的纤维包裹撕掉，针孔定时点酒精。
2.2 神经与血管损伤 此为解剖不够熟悉，没有避开危险区域，盲目穿针所致。因而在危险区内尽可能采用半针；大腿的危险区穿全针时应由内向外，并采用10cm长7号注射针试穿无误后沿试穿方向穿针。皮肤切口时，手术刀平面与神经血管走行方向平行刺入。术中、术后如发生神经血管损伤时，应采取相应补救措施，并更换穿针位置。
2.3 骨折延迟愈合与不愈合
原因主要是使用骨外固定技术不当，对不同部位、不同类型骨折钢针穿针位置、固定强度、施力方式盲目的不加选择的应用；骨外固定器力学性能不佳；原始骨与软骨组织损伤严重和部分骨缺损，骨折端复位不满意骨块间的接触不良。我们认为：(1)力求骨折解剖复位。螺旋或蝶形骨折可结合拉力螺钉固定。难以解剖复位的粉碎性骨折应达到良好的线位要求，骨块间的接触要充分，必要时行松质骨植骨。闭合复位失效时，应切开复位。(2)选择力学性能良好的骨外固定器，防止固定不足的同时也应避免长期过分坚强固定，在骨折端已有初步愈合后，可通过减少钢针与连接杆的数目来降低固定强度，改善骨折愈合所需的生理应力刺激。积极的功能锻炼。(3)合理施力：对骨缺损施牵伸力，粉碎骨折施中和力，横断骨折施加压力。(4)准确判断拆除骨外固定器的时间。拔针前试行走，如病人感到患肢无力时还可重新固定。
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2.4 关节功能障碍
近关节的穿针及经越肌肉的穿针，可不同程度地影响穿针平面以下的关节功能活动而致关节僵硬。我们体会术中应注意：(1)穿针时必须置上下关节于中立位或功能位。股骨穿针时置膝关节于屈曲90°～130°位。(2)小腿中段尽可能不穿全针，在前内侧穿半针。踝上及胫骨结节处穿全针，其它部位虽无法避免不穿越肌肉，但穿针时应尽可能选择在肌间隙。(3)术后尽早进行被动与主动功能锻炼。下肢要尽早负重行走，上肢应尽可能行生活处自理。关节功能障碍确实恢复困难者，在麻醉下行手法松解。
总而言之，严格的操作技术与细心的护理，可避免上述大部分并发症的发生。在应用骨外固定器过程中，应及时发现问题，采取有效措施防止并发症发生，就可以取得良好的治疗效果。
参考文献
1.夏和桃，刘沂，张晓林，等.骨外固定器治疗桡骨远端严重粉碎性骨折.中华骨科杂志，1994，14：591
, 百拇医药
2.贺西京，王坤正，金辽沙，等.外固定器治疗伴有严重复合损伤的小腿骨折.中华骨伤，1994，7：26
3.黄孝舟，王以进，凡道斌，等.全环移动式外固定器研制与临床应用.中华骨科杂志，1994，14：605
4.李起鸿.骨外固定原理及临床应用.四川科学技术出版社，1992，18
5.Knepen 'JF.Siler RA.Sotelo A.The vidalardey exteernal fixation systeon Clin Orthop,1979,140:111
(收稿：1998-2-10), 百拇医药