小腿大面积剥脱性损伤的治验
作者：顾鼎剑
单位：浙江省桐乡市中医院骨伤科 (314500 桐乡)
关键词：小腿；剥脱性损伤；治疗
中国中医骨伤科990210 交通事故引起的大面积剥离性损伤较为多见，因来诊时间急迫，且伤势严重，常在深夜来院求诊居多，如处理不当，贻误抢救时间，轻者失去肢体，重者危及生命，因此必须尽快、尽早、尽合理地采取积极措施，以挽救生命及保存肢体，并尽全力使其恢复功能。我科自1997年2月～1997年 12月，共收治小腿大面积剥脱损伤患者共10例，采用中西医结合综合措施。10例患者均保留了肢体，大都恢复了小腿诸关节的活动功能，现总结报告如下。
1 临床资料
本组10例，男性7 例，女性3例；年龄最小16岁，最大68岁。均为交通事故所伤。其中左、右小腿同时大面积剥离1例。小腿皮肤剥脱面积最小15cm×10cm，最大25cm×40cm。合并胫腓骨中段、中下1/3段胫腓骨骨折5例，合并胫距关节完全性脱位2例，合并胫腓骨下端骨折3例，合并前交叉韧带完全断裂1例。合并颅底骨折1例，合并脾破裂1例。受伤至手术时间最短1小时，最长8小时，术中输血最多1600ml。
, 百拇医药
2 治疗方法与结果
2.1 全身处理 患者急诊来院后，先在急诊科利用CT、B超、心肺监护等医疗设备，迅速判断有无全身重要脏器的损伤，积极防治休克，并权衡其危险程度酌情先行处理，待全身生命体征稳定后，尽快争取时间急诊清创处理，抢救速度应越快越好，同时做限进手术室前的各项必要的准备工作。
2.2 创面处理
2.2.1 麻醉 除1例合并脾破裂患者先行剖腹探查脾切除用全麻外，其余9例均用硬膜外阻滞麻醉，以防止创伤性休克及便于全身情况的观察。
2.2.2 清创 常规应用消毒皂液、生理盐水、双氧水、稀碘伏等溶液反复对患肢创面进行彻底冲洗，先清除浅表异物及污染物，然后再行消毒及铺单。为正确分辨各层组织有无丢失血供及是否坏死，尽量不用止血带止血，以便观察。
, 百拇医药 2.2.3 彻底清除剥脱创口内有污染及失去活力的脂肪、筋膜、肌肉组织，尽可能保护好肌腱、重要血管及神经。切除已失去活力的皮缘直达有出血处为止。对倒置皮瓣的边缘，由于血管逆行，该处供血最差，对此皮瓣应尽量保留。对失去血供的皮下脂肪组织用刀片切除，直到出血为止，把皮瓣切成中，厚皮片存活率最高。对皮肤缺损患者，尽最大限度消灭创面，或用减张切口或缺损处消毒凡士林纱布敷贴待后处理。以保持引流通畅，以促进局部血供，为剥脱皮瓣存活提供良好的条件。
2.2.4 肢体的固定 5例合并胫腓骨中、下骨折患者以清创处理后采用单侧多功能外固定支架固定，对2例胫距关节脱位及胫腓骨远端骨折患者，采用脱位复位加可溶性螺钉内固定术。
2.2.5 清创术后的处理 清创术后常规抗生素抗炎治疗5～10天。皮片引流于术后24～36小时取出。早期中药运用补血与止血并用治则，方用独参汤或当归补血汤，选仙鹤草、茜草、血芨等止血药。伤后3～7天，常出现肢体局部疼痛、肿胀、皮温增高等症状，宜用清热解毒与活血化瘀并用治则，方用五味消毒饮合桃红四物汤。后期因气血亏虚，宜用补气血、益肝肾并用治则，方用八珍汤或补肾壮筋汤治之。清创术后10～14天，对部分坏死皮肤等边缘清晰后将已坏死皮肤及皮下坏死组织切除，用凡士林、利凡诺、生肌散等敷药换药，等肉芽组织新鲜后用高渗葡萄糖湿敷数天后行植皮手术。
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3 讨论
3.1 争取抢救时机，认真细致地作好清创是小腿皮肤大面积剥脱性损伤处理的关键。近年来除常规应用生理盐水、双氧水冲洗外，另加用稀碘伏溶液冲洗，其消毒杀菌效果明显提高。我院收住的10例患者，均为交通事故所致，特别是发生在下雨天发生车祸的3例患者，其创面污染尤甚，若清创不彻底，依赖高档抗生素来控制其感染将是徒劳无益的。创面清理清洁后，切除一切污染严重无生机的组织十分重要，术中对坏死的、污染的、不出血的皮下肌肉、筋膜等组织要彻底干净地切除，切勿姑息。直到健康出血部位为止。
3.2 对大面积剥脱的皮瓣及时正确处理很为重要，对肌腱、神经、血管应尽可能地保留。剥脱皮瓣上的皮下组织要彻底切除，处理成中、厚皮瓣后缝合为宜。对剥脱皮瓣创缘的皮下组织必须切除到出血处，但切除应尽量少些，以防止皮切得过多给缝合带来困难。
3.3 经清伤缝合至皮肤前，放置皮片引流极为重要，以保持创面引流通畅，为皮瓣的成活创造条件。经过认真细致的清创处理，大多患者创面能达到Ⅰ期修复。对于术后部分坏死皮肤一般待坏死皮瓣边界清晰后再行坏死皮及皮下坏死组织清除，待日后换药至肉芽组织新鲜后再行点状植皮，对于关节附近的植皮近来采用稍厚皮块状植皮，为日后关节功能的恢复创造有利条件。
3.4 对于合并骨折患者，经认真细致清创处理后，采用有效的固定很为重要，对胫腓骨中、中下段骨折采用单侧多功能外固定支架固定骨折，给创面换药带来方便。对临近关节内骨折，采用可溶性螺钉固定疗效也是确切的。且减少了患者取内固定物的二次痛苦。对合并脱位患者，采用手法复位加石膏托外固定。采用以上有效方法固定骨折脱位给日后肢体的功能恢复创造了有利条件。
参考文献
1.代富勇.小腿皮块大面积大状撕脱伤的治疗.中医正骨，1997，(增刊)：192
(收稿：1998-4-1), 百拇医药
单位：浙江省桐乡市中医院骨伤科 (314500 桐乡)
关键词：小腿；剥脱性损伤；治疗
中国中医骨伤科990210 交通事故引起的大面积剥离性损伤较为多见，因来诊时间急迫，且伤势严重，常在深夜来院求诊居多，如处理不当，贻误抢救时间，轻者失去肢体，重者危及生命，因此必须尽快、尽早、尽合理地采取积极措施，以挽救生命及保存肢体，并尽全力使其恢复功能。我科自1997年2月～1997年 12月，共收治小腿大面积剥脱损伤患者共10例，采用中西医结合综合措施。10例患者均保留了肢体，大都恢复了小腿诸关节的活动功能，现总结报告如下。
1 临床资料
本组10例，男性7 例，女性3例；年龄最小16岁，最大68岁。均为交通事故所伤。其中左、右小腿同时大面积剥离1例。小腿皮肤剥脱面积最小15cm×10cm，最大25cm×40cm。合并胫腓骨中段、中下1/3段胫腓骨骨折5例，合并胫距关节完全性脱位2例，合并胫腓骨下端骨折3例，合并前交叉韧带完全断裂1例。合并颅底骨折1例，合并脾破裂1例。受伤至手术时间最短1小时，最长8小时，术中输血最多1600ml。
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2 治疗方法与结果
2.1 全身处理 患者急诊来院后，先在急诊科利用CT、B超、心肺监护等医疗设备，迅速判断有无全身重要脏器的损伤，积极防治休克，并权衡其危险程度酌情先行处理，待全身生命体征稳定后，尽快争取时间急诊清创处理，抢救速度应越快越好，同时做限进手术室前的各项必要的准备工作。
2.2 创面处理
2.2.1 麻醉 除1例合并脾破裂患者先行剖腹探查脾切除用全麻外，其余9例均用硬膜外阻滞麻醉，以防止创伤性休克及便于全身情况的观察。
2.2.2 清创 常规应用消毒皂液、生理盐水、双氧水、稀碘伏等溶液反复对患肢创面进行彻底冲洗，先清除浅表异物及污染物，然后再行消毒及铺单。为正确分辨各层组织有无丢失血供及是否坏死，尽量不用止血带止血，以便观察。
, 百拇医药 2.2.3 彻底清除剥脱创口内有污染及失去活力的脂肪、筋膜、肌肉组织，尽可能保护好肌腱、重要血管及神经。切除已失去活力的皮缘直达有出血处为止。对倒置皮瓣的边缘，由于血管逆行，该处供血最差，对此皮瓣应尽量保留。对失去血供的皮下脂肪组织用刀片切除，直到出血为止，把皮瓣切成中，厚皮片存活率最高。对皮肤缺损患者，尽最大限度消灭创面，或用减张切口或缺损处消毒凡士林纱布敷贴待后处理。以保持引流通畅，以促进局部血供，为剥脱皮瓣存活提供良好的条件。
2.2.4 肢体的固定 5例合并胫腓骨中、下骨折患者以清创处理后采用单侧多功能外固定支架固定，对2例胫距关节脱位及胫腓骨远端骨折患者，采用脱位复位加可溶性螺钉内固定术。
2.2.5 清创术后的处理 清创术后常规抗生素抗炎治疗5～10天。皮片引流于术后24～36小时取出。早期中药运用补血与止血并用治则，方用独参汤或当归补血汤，选仙鹤草、茜草、血芨等止血药。伤后3～7天，常出现肢体局部疼痛、肿胀、皮温增高等症状，宜用清热解毒与活血化瘀并用治则，方用五味消毒饮合桃红四物汤。后期因气血亏虚，宜用补气血、益肝肾并用治则，方用八珍汤或补肾壮筋汤治之。清创术后10～14天，对部分坏死皮肤等边缘清晰后将已坏死皮肤及皮下坏死组织切除，用凡士林、利凡诺、生肌散等敷药换药，等肉芽组织新鲜后用高渗葡萄糖湿敷数天后行植皮手术。
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3 讨论
3.1 争取抢救时机，认真细致地作好清创是小腿皮肤大面积剥脱性损伤处理的关键。近年来除常规应用生理盐水、双氧水冲洗外，另加用稀碘伏溶液冲洗，其消毒杀菌效果明显提高。我院收住的10例患者，均为交通事故所致，特别是发生在下雨天发生车祸的3例患者，其创面污染尤甚，若清创不彻底，依赖高档抗生素来控制其感染将是徒劳无益的。创面清理清洁后，切除一切污染严重无生机的组织十分重要，术中对坏死的、污染的、不出血的皮下肌肉、筋膜等组织要彻底干净地切除，切勿姑息。直到健康出血部位为止。
3.2 对大面积剥脱的皮瓣及时正确处理很为重要，对肌腱、神经、血管应尽可能地保留。剥脱皮瓣上的皮下组织要彻底切除，处理成中、厚皮瓣后缝合为宜。对剥脱皮瓣创缘的皮下组织必须切除到出血处，但切除应尽量少些，以防止皮切得过多给缝合带来困难。
3.3 经清伤缝合至皮肤前，放置皮片引流极为重要，以保持创面引流通畅，为皮瓣的成活创造条件。经过认真细致的清创处理，大多患者创面能达到Ⅰ期修复。对于术后部分坏死皮肤一般待坏死皮瓣边界清晰后再行坏死皮及皮下坏死组织清除，待日后换药至肉芽组织新鲜后再行点状植皮，对于关节附近的植皮近来采用稍厚皮块状植皮，为日后关节功能的恢复创造有利条件。
3.4 对于合并骨折患者，经认真细致清创处理后，采用有效的固定很为重要，对胫腓骨中、中下段骨折采用单侧多功能外固定支架固定骨折，给创面换药带来方便。对临近关节内骨折，采用可溶性螺钉固定疗效也是确切的。且减少了患者取内固定物的二次痛苦。对合并脱位患者，采用手法复位加石膏托外固定。采用以上有效方法固定骨折脱位给日后肢体的功能恢复创造了有利条件。
参考文献
1.代富勇.小腿皮块大面积大状撕脱伤的治疗.中医正骨，1997，(增刊)：192
(收稿：1998-4-1), 百拇医药