带血管蒂大转子骨瓣移位植骨与传统的内固定治疗股骨颈骨折的疗效对比
作者：柯冰 蒋林 刘佑勇 喻承庭 张世林 林昌甫
单位：430014 武汉市第二医院骨科
关键词：骨瓣；股骨颈；骨折
临床外科杂志990224 摘要 目的:为了探讨大转子骨瓣对股骨颈骨折的治疗价值。方法:应用大转子骨瓣植骨术,治疗新鲜骨折15例,陈旧性骨折2例,陈旧性骨折伴股骨头缺血坏死(Ⅱ期)3例。应用加压螺纹钉治疗新鲜股骨颈骨折10例。结果:平均随访35个月,随访X线片显示,20例施行了大转子骨瓣植骨术者中19例骨愈合,其中3例伴有(Ⅱ期)坏死的股骨不断地被修复,10例施行了加压螺纹钉内固定术者中,6例骨折愈合。结论:大转子骨瓣植骨术,可加速骨折愈合,并可尽早促进坏死股骨头的修复。
我院自1986年以来,运用切开复位内固定带旋股内侧血管深支大转子骨瓣移位植骨术[1,2]治疗股骨颈骨折20例,运用闭合复位加压螺纹钉内固定术治疗股骨颈骨折10例,通过对这两组病人的门诊随访和两种术式的疗效分析,发现前者术式对加速骨折愈合和促进股骨头的修复有较理想的疗效。
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临床资料
一、一般资料:本组30例,男13例,女17例。年龄31岁～54岁,平均36岁。新鲜股骨颈头下型粉碎性骨折25例,GardenⅢ型21例,Ⅳ型4例。陈旧性股骨颈骨折5例,有3例合并股骨头缺血性坏死(Ⅱ期)。
二、手术方式:30例中,20例施行了切开复位2～3根骨圆针内固定带旋股内侧血管深支大转子骨瓣移位植骨术,其中新鲜骨折15例,陈旧骨折5例。另外10例施行了闭合复位2～3根加压螺纹钉(直径5 mm)内固定术均为不愿意接受切开复位带蒂骨瓣植骨的新鲜骨折患者。术后均根据不同类型骨折给予不同的外固定。
三、疗效:本组术后无感染,全部得以系统随访,平均随访时间35个月。术后6周X线摄片检查,20例施行了切开复位大转子骨瓣植骨术者,有19例股骨颈骨折处均显示少至中量骨痂生长,1例(新鲜骨折术后者)因石膏固定不牢靠,病人自行拆除外固定石膏者,见骨瓣松脱,骨折处骨折线仍然存在;10例施行了闭合复位加压螺纹钉内固定术者骨折线无明显改变。术后12周X线摄片检查,20例切开复位植骨术者中,16例股骨颈骨折处可见大量骨痂生长,3例已显示骨折线消失,仅骨瓣松脱的1例,仍无明显骨愈合征象;10例闭合复位加压螺纹钉内固定术者中,3例X线片显示少量骨痂生长,5例骨痂生长不明显,2例出现骨折处骨质吸收。术后6个月及以后门诊复查者,施行了大转子骨瓣植骨术的20例中,19例X线片显示骨折均已愈合,未见明显骨质吸收征象,患髋无明显疼痛,其中3例陈旧性股骨颈骨折合并股骨头缺血坏死(Ⅱ期)者,显示股骨头轮廓已转为清晰,骨小梁再现,骨密度趋向正常,1例骨瓣松脱者骨折处仍未见明显骨痂生长且股骨头轮廓欠清晰;施行了闭合复位加压螺纹钉内固定术的10例中,3例X线片显示骨折愈合,但其中有1例显示股骨头坏死(Ⅱ期),1例发生了3根螺纹钉于螺纹交界处折断,骨折移位,3例骨质密度增高,但其中2例股骨头负重区出现轻度塌陷,3例骨折处呈不愈合征象,并先后出现股骨头缺血坏死征象(Ⅱ～Ⅲ期)。
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讨论
一、移位性股骨颈头下型粉碎性骨折(GⅢ～GⅣ),意味着股骨头可能已完全丧失或大部分丧失了来自股骨颈基底动脉环的血供,尤其是供养股骨头外上方的主要血管颈外动脉升支已无存在的可能了,所以若不重建股骨头的血供,骨折愈合和股骨头修复亦不理想。
二、旋股内侧血管深支大转子骨瓣的大转子支部位表浅,解剖位置恒定,其主干动脉来自旋股内侧血管深支,并与臀下血管吻合支构成动脉袢[1]。本骨瓣系大转子后方血供最丰富部分,它是由大转子支动脉直接供应,其可构成骨、骨膜瓣或带双血管蒂骨瓣,切取骨瓣的成功率高,转位后可向头、颈提供充足的血运。由于股骨颈有向前12度的前倾角,而且外旋肌群具有较强收缩力,一旦遭受暴力发生骨折,骨折端后方常有碎骨片和缺损区。不少资料表明,股骨颈后缘骨折粉碎程度可显著影响骨折愈合。因此,此种情况更具有大转子骨瓣转位植骨指征。本手术所应用的Moore切口系髋部后路常用手术入路,操作简便,组织损伤少,复位、内固定和带蒂骨瓣植骨时,在同一切口即可完成,亦为其突出优点。
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三、股骨颈骨折的治疗效果与受伤程度、骨折类型、复位质量、固定强度等均有关系[3,4],GardenⅢ、Ⅳ型骨折,由于骨碎片和骨缺损,使骨折不易闭合复位,维持对位很难,骨折处留有间隙,难以保证复位质量。若勉强进行,可导致头旋转或低头、仰头,加之股骨头血供全部或大部分丧失使骨的愈合率低,Barnes[5]的统计表明,GardenⅢ、Ⅳ型骨折,只有约2/3的病例能骨性愈合,骨折愈合时间也延长,股骨头坏死难以得到修复。所以对股骨颈骨折(GⅢ～GⅣ期)病人,应积极施行带蒂骨瓣植骨术,可填补骨折缺损区,保证复位质量,提高骨折愈合率,关键在于重建股骨头血供,以达到促进股骨头修复的目的。
四、本组30例均为头下型粉碎性骨折(GⅢ～GⅣ期),20例大转子骨瓣植骨术,其中19例于术后6周出现骨折处骨质密度增高(1例骨瓣松脱,因病人自行拆除外固定石膏而失败),术后12周即有部分患者骨折愈合,术后6个月,原显示股骨头坏死(Ⅱ期)者亦得到修复。而10例仅作闭合复位加压螺纹钉内固定术者,术后12周大多数仍未见明显骨痂生长,6个月后有6例骨愈合,其愈合时间最长者达11个月。4例骨不愈合并有3例股骨头坏死(Ⅱ～Ⅲ期)。临床资料充分显示,对于股骨颈头下型粉碎骨折(GⅢ～GⅣ期),施行带蒂大转子骨瓣转位植骨术,不仅能加速骨折愈合,提高骨折愈合率,而且能促进坏死股骨头的尽早修复。
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参考文献
1 陈振光.带血管蒂骨瓣移位术在髋部疾患中的应用.中华实验外科杂志,1992,9∶93～96.
2 陈振光,彭建强,余国荣,等.带血管蒂大转子骨瓣修复成人股骨头缺血性坏死.武汉医学杂志,1992,16∶225～226.
3 Halpin PJ,Nelson CL.A system of classification of femoral neck fractures with special reference to choice of treatment.Clin Orthop,1980,152∶44～48.
4 Alberts KA,Jervaeus JA.Factors predisposing to healing comlications after internal fixation of femoral neck fracture:A stepwise logistic regression analysis.Clin Orthop,1990,257∶129～133.
5 Barnes R,Brown J.Glasgow T,et al.Subcapital fractures of the femur:aprospec-tive reviews.J Bone Jonit Surg(Br.),1976,58∶2～24.
收稿日期:1998-10-07
修回日期:1998-12-11, 百拇医药
单位：430014 武汉市第二医院骨科
关键词：骨瓣；股骨颈；骨折
临床外科杂志990224 摘要 目的:为了探讨大转子骨瓣对股骨颈骨折的治疗价值。方法:应用大转子骨瓣植骨术,治疗新鲜骨折15例,陈旧性骨折2例,陈旧性骨折伴股骨头缺血坏死(Ⅱ期)3例。应用加压螺纹钉治疗新鲜股骨颈骨折10例。结果:平均随访35个月,随访X线片显示,20例施行了大转子骨瓣植骨术者中19例骨愈合,其中3例伴有(Ⅱ期)坏死的股骨不断地被修复,10例施行了加压螺纹钉内固定术者中,6例骨折愈合。结论:大转子骨瓣植骨术,可加速骨折愈合,并可尽早促进坏死股骨头的修复。
我院自1986年以来,运用切开复位内固定带旋股内侧血管深支大转子骨瓣移位植骨术[1,2]治疗股骨颈骨折20例,运用闭合复位加压螺纹钉内固定术治疗股骨颈骨折10例,通过对这两组病人的门诊随访和两种术式的疗效分析,发现前者术式对加速骨折愈合和促进股骨头的修复有较理想的疗效。
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临床资料
一、一般资料:本组30例,男13例,女17例。年龄31岁～54岁,平均36岁。新鲜股骨颈头下型粉碎性骨折25例,GardenⅢ型21例,Ⅳ型4例。陈旧性股骨颈骨折5例,有3例合并股骨头缺血性坏死(Ⅱ期)。
二、手术方式:30例中,20例施行了切开复位2～3根骨圆针内固定带旋股内侧血管深支大转子骨瓣移位植骨术,其中新鲜骨折15例,陈旧骨折5例。另外10例施行了闭合复位2～3根加压螺纹钉(直径5 mm)内固定术均为不愿意接受切开复位带蒂骨瓣植骨的新鲜骨折患者。术后均根据不同类型骨折给予不同的外固定。
三、疗效:本组术后无感染,全部得以系统随访,平均随访时间35个月。术后6周X线摄片检查,20例施行了切开复位大转子骨瓣植骨术者,有19例股骨颈骨折处均显示少至中量骨痂生长,1例(新鲜骨折术后者)因石膏固定不牢靠,病人自行拆除外固定石膏者,见骨瓣松脱,骨折处骨折线仍然存在;10例施行了闭合复位加压螺纹钉内固定术者骨折线无明显改变。术后12周X线摄片检查,20例切开复位植骨术者中,16例股骨颈骨折处可见大量骨痂生长,3例已显示骨折线消失,仅骨瓣松脱的1例,仍无明显骨愈合征象;10例闭合复位加压螺纹钉内固定术者中,3例X线片显示少量骨痂生长,5例骨痂生长不明显,2例出现骨折处骨质吸收。术后6个月及以后门诊复查者,施行了大转子骨瓣植骨术的20例中,19例X线片显示骨折均已愈合,未见明显骨质吸收征象,患髋无明显疼痛,其中3例陈旧性股骨颈骨折合并股骨头缺血坏死(Ⅱ期)者,显示股骨头轮廓已转为清晰,骨小梁再现,骨密度趋向正常,1例骨瓣松脱者骨折处仍未见明显骨痂生长且股骨头轮廓欠清晰;施行了闭合复位加压螺纹钉内固定术的10例中,3例X线片显示骨折愈合,但其中有1例显示股骨头坏死(Ⅱ期),1例发生了3根螺纹钉于螺纹交界处折断,骨折移位,3例骨质密度增高,但其中2例股骨头负重区出现轻度塌陷,3例骨折处呈不愈合征象,并先后出现股骨头缺血坏死征象(Ⅱ～Ⅲ期)。
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讨论
一、移位性股骨颈头下型粉碎性骨折(GⅢ～GⅣ),意味着股骨头可能已完全丧失或大部分丧失了来自股骨颈基底动脉环的血供,尤其是供养股骨头外上方的主要血管颈外动脉升支已无存在的可能了,所以若不重建股骨头的血供,骨折愈合和股骨头修复亦不理想。
二、旋股内侧血管深支大转子骨瓣的大转子支部位表浅,解剖位置恒定,其主干动脉来自旋股内侧血管深支,并与臀下血管吻合支构成动脉袢[1]。本骨瓣系大转子后方血供最丰富部分,它是由大转子支动脉直接供应,其可构成骨、骨膜瓣或带双血管蒂骨瓣,切取骨瓣的成功率高,转位后可向头、颈提供充足的血运。由于股骨颈有向前12度的前倾角,而且外旋肌群具有较强收缩力,一旦遭受暴力发生骨折,骨折端后方常有碎骨片和缺损区。不少资料表明,股骨颈后缘骨折粉碎程度可显著影响骨折愈合。因此,此种情况更具有大转子骨瓣转位植骨指征。本手术所应用的Moore切口系髋部后路常用手术入路,操作简便,组织损伤少,复位、内固定和带蒂骨瓣植骨时,在同一切口即可完成,亦为其突出优点。
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三、股骨颈骨折的治疗效果与受伤程度、骨折类型、复位质量、固定强度等均有关系[3,4],GardenⅢ、Ⅳ型骨折,由于骨碎片和骨缺损,使骨折不易闭合复位,维持对位很难,骨折处留有间隙,难以保证复位质量。若勉强进行,可导致头旋转或低头、仰头,加之股骨头血供全部或大部分丧失使骨的愈合率低,Barnes[5]的统计表明,GardenⅢ、Ⅳ型骨折,只有约2/3的病例能骨性愈合,骨折愈合时间也延长,股骨头坏死难以得到修复。所以对股骨颈骨折(GⅢ～GⅣ期)病人,应积极施行带蒂骨瓣植骨术,可填补骨折缺损区,保证复位质量,提高骨折愈合率,关键在于重建股骨头血供,以达到促进股骨头修复的目的。
四、本组30例均为头下型粉碎性骨折(GⅢ～GⅣ期),20例大转子骨瓣植骨术,其中19例于术后6周出现骨折处骨质密度增高(1例骨瓣松脱,因病人自行拆除外固定石膏而失败),术后12周即有部分患者骨折愈合,术后6个月,原显示股骨头坏死(Ⅱ期)者亦得到修复。而10例仅作闭合复位加压螺纹钉内固定术者,术后12周大多数仍未见明显骨痂生长,6个月后有6例骨愈合,其愈合时间最长者达11个月。4例骨不愈合并有3例股骨头坏死(Ⅱ～Ⅲ期)。临床资料充分显示,对于股骨颈头下型粉碎骨折(GⅢ～GⅣ期),施行带蒂大转子骨瓣转位植骨术,不仅能加速骨折愈合,提高骨折愈合率,而且能促进坏死股骨头的尽早修复。
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参考文献
1 陈振光.带血管蒂骨瓣移位术在髋部疾患中的应用.中华实验外科杂志,1992,9∶93～96.
2 陈振光,彭建强,余国荣,等.带血管蒂大转子骨瓣修复成人股骨头缺血性坏死.武汉医学杂志,1992,16∶225～226.
3 Halpin PJ,Nelson CL.A system of classification of femoral neck fractures with special reference to choice of treatment.Clin Orthop,1980,152∶44～48.
4 Alberts KA,Jervaeus JA.Factors predisposing to healing comlications after internal fixation of femoral neck fracture:A stepwise logistic regression analysis.Clin Orthop,1990,257∶129～133.
5 Barnes R,Brown J.Glasgow T,et al.Subcapital fractures of the femur:aprospec-tive reviews.J Bone Jonit Surg(Br.),1976,58∶2～24.
收稿日期:1998-10-07
修回日期:1998-12-11, 百拇医药