小儿胆结石34例临床分析
作者：易斌 黄姗 袁继炎 钱家勤
单位：430030 武汉,同济医科大学附属同济医院外科(易斌、袁继炎、钱家勤);武汉市儿童医院(黄姗)
关键词：小儿；胆结石；形成因素；治疗
临床外科杂志990221 摘要 本文分析1988年至1998年小儿胆结石34例,胆囊结石18例,胆总管结石10例,肝内胆管结石6例,认为小儿胆结石形成与多种疾病和因素有关,一旦确诊,应早期手术治疗。
小儿胆结石患病率较低,但近年有增加趋势。我院1988年至1998年收治小儿胆结石47例,手术证实34例,现报告如下。
临床资料
一、一般资料 全组34例,男15例,女19例,年龄2个月至14岁,平均11岁。右上腹或剑突下钝痛29例,胆绞痛1例,伴恶心、呕吐23例,黄疸11例,发热3例,无症状5例。右上腹或剑突下压痛27例,腹肌紧张2例,胆囊肿大3例,肝脏肿大6例,脾脏肿大5例。
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二、辅助检查 白细胞增高、核左移4例,胆红素增高5例,谷丙转氨酶增高7例,尿胆红素阳性3例,尿素氮增高1例。B超检查34例,提示胆结石30例,胆管扩张2例,胆道蛔虫影2例。ERCP检查7例,提示胆总管囊肿、胰胆管合流异常3例,胆囊未显影、胆囊颈结石嵌顿1例,胆总管结石2例,肝内胆管结石1例。CT检查1例,肝左叶局限性、圆形低密度影,提示Caroli病。静脉胆道造影1例,显示胆囊收缩功能不良,上部胆道扩张,手术证实为胆总管泥沙样结石。SPECT提示胆道闭锁1例。
三、并存病和并发症 肝外型胆道闭锁1例,Caroli病1例,胆总管囊肿3例,肝豆状核变性1例,遗传性球形红细胞增多症1例,亚急性败血症1例,胆道蛔虫4例,回肠切除术后1例。并发胆囊穿孔1例,Mirizzi综合征1例。
四、手术方式 胆囊切除术28例,胆总管探查T管引流13例,胆总管囊肿切除3例,其中肝总管空肠Roux—Y吻合术2例,间置空肠胆总管十二指肠吻合术1例,胆总管末端十二指肠吻合术1例,肝左叶部分切除2例,肝左外叶切除、胆管空肠Roux—Y吻合术1例,脾切除术1例。
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五、结果 除1例胆道闭锁肝内左、右胆管多个结石未能取尽,另1例左肝管结石术后结石残留外,其余32例均治愈。
讨论
一、小儿胆结石的原因
小儿胆结石与多种疾病和因素有关。
1.胆道畸形 由于先天性胆道发育异常,造成肝内、外胆管狭窄或扩张,胆汁长期淤积、浓缩,并促进细菌生长繁殖,后者使胆汁成分改变,导致结石形成。本组5例,胆总管末端闭锁1例,Caroli病1例,因胆汁不能排除或排泄不畅,形成结石。先天性胆总管囊肿3例,由于胰胆管合流异常,胰液返流刺激囊壁,加上囊内胆汁淤积、感染,继发结石。
2.溶血性疾病 一些溶血性疾病,由于大量红细胞破坏,非结合胆红素增加,后者与钙结合形成胆红素钙[1]。此外,慢性溶血性贫血患者胆汁中增高的胆红素葡萄糖酸酯,一方面是胆汁中非结合胆红素的来源,另一方面自身还与钙结合形成胆红素单葡萄糖醛酸钙,后者与胆红素钙一同沉淀形成胆色素结石[2]。本组2例,遗传性球形红细胞增多症1例,由于红细胞膜缺陷,红细胞被破坏,血中非胆红素增高;肝豆状核变性1例,由于肝细胞受损使大量铜释入血中引起溶血,以致结石形成。
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3.胆道蛔虫 胆道蛔虫不仅可造成胆道梗阻和粘膜损伤,虫卵或残骸还可作为核心形成结石。蛔虫带入的大肠杆菌,还产生β-葡萄糖醛酸酶,该酶水解可溶性结合胆红素成为非结合胆红素,与钙离子沉淀为胆红素结石。本组4例,术中取出蛔虫残体2例,结石内见蛔虫残骸2例。
4.发热、败血症 本组1例变应性亚急性败血症,因长期发热、发疹、脱水,胆汁浓缩变粘稠。又因免疫状态持续低下,胆道分泌型IgA大量减少,免疫球蛋白清除抗原、保护胆道粘膜作用被削弱,导致结石形成。
5.回肠切除术后 由于98%的胆盐重吸收在回肠末端,因此,切除回肠或回肠病变可使胆盐的肠肝循环中断,造成胆固醇相对增多,并从胆汁中析出形成结石[3] 。本组1例,由于绞窄性肠梗阻肠坏死切除远端回肠25 cm,2年后发生胆囊结石。
6.青春期 雌激素有活化5-β-羟化酶作用,可使胆固醇合成增加,使呈过饱和状态的胆固醇在胆汁中析出形成胆固醇结石。这是青春期女性胆结石患病率明显增高的主要危险因素[1]。本组12至14岁女性13例,男性6例,女性显著多于男性。
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二、小儿胆结石的诊断
小儿胆结石缺乏典型症状,3岁以下10%～15%无症状,仅30%有腹痛,更多则表现为烦躁不安、呕吐和腹泻。5岁以上主要临床表现为腹痛,但多是数小时即止的钝痛[1]。分析本组病例,我们发现有下列特点:①大多有与胆结石相关的疾病和因素,如胆道畸形、溶血性疾病、青春期等;②大多反复有右上腹或剑突下疼痛,发作时常伴有恶心、呕吐等消化道症状;③大多初诊被误诊,除急性胃肠炎外,还有肠虫症、肠梗阻、肝炎、胆道蛔虫等;④黄疸主要见于溶血性疾病、胆道畸形和胆管结石。⑤肝脏酶谱异常多见于肝管和肝内胆管结石。
我们认为,尽管小儿胆管结石症状和体征不典型,但只要对有上述临床表现者,想到有胆结石的可能,B超检查常常可以获得正确诊断,本组确诊率90%。此外,在诊断上还应注意:①对偶然发现的胆结石,不要仅满足这唯一诊断,特别是有贫血、黄疸、脾脏肿大者,应继续检查是否有溶血性疾病;②溶血性疾病选择脾脏切除治疗之前,要常规B超检查胆囊是否有结石。
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三、小儿胆结石的治疗
由于胆囊结石是诱发胆囊癌的重要因素之一,胆管结石又与胆源性胰腺炎和胆汁性肝硬化关系密切,因此,小儿胆结石一旦确诊,就应早期治疗。药物排石和体外冲击波碎石,不能消除产生结石的原因和场所,复发率高,而且小儿胆囊管和胆总管管径相对较窄,容易发生结石嵌顿,引起胆管急性梗阻和感染,不宜采用。目前,手术是治疗小儿胆结石的主要手段。腹腔镜胆囊切除术具有损伤小、痛苦轻、费用少、恢复快等优点,本组9例均获良好效果。至于胆管结石则可作胆总管探查和切开取石。残余结石,可于术后1个月通过T管窦道,在胆道镜窥视下用取石网将结石取出。有胆道蛔虫者,术中要彻底冲洗胆道,常规置胆总管T管引流,以利术后冲洗排除虫卵,避免形成结石核心。遗传性球形红细胞增多症伴胆囊结石,脾脏和胆囊可同时切除。限于左半肝有明显纤维化的肝内胆管结石和Caroli病,可采用左叶切除术。切除时不必强调规则性切除,关键在于切除含有结石和病损严重的肝组织,不要遗留狭窄或扩张的胆管。
参考文献
1 Lang TH.Gallensteine bei kindern and Jugendlichen.Monatsschrift Kinderheikunde,1997,145∶1102.
2 张启宇.实用胆道病学.南京:江苏科学技术出版社.1997.180.
3 Hill Gl,Mair WS,Goligher JC.Gallstones after ileostomy and ileal resecuion.Gut,1995,16(12)∶932.
收稿日期:1998-12-07, 百拇医药
单位：430030 武汉,同济医科大学附属同济医院外科(易斌、袁继炎、钱家勤);武汉市儿童医院(黄姗)
关键词：小儿；胆结石；形成因素；治疗
临床外科杂志990221 摘要 本文分析1988年至1998年小儿胆结石34例,胆囊结石18例,胆总管结石10例,肝内胆管结石6例,认为小儿胆结石形成与多种疾病和因素有关,一旦确诊,应早期手术治疗。
小儿胆结石患病率较低,但近年有增加趋势。我院1988年至1998年收治小儿胆结石47例,手术证实34例,现报告如下。
临床资料
一、一般资料 全组34例,男15例,女19例,年龄2个月至14岁,平均11岁。右上腹或剑突下钝痛29例,胆绞痛1例,伴恶心、呕吐23例,黄疸11例,发热3例,无症状5例。右上腹或剑突下压痛27例,腹肌紧张2例,胆囊肿大3例,肝脏肿大6例,脾脏肿大5例。
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二、辅助检查 白细胞增高、核左移4例,胆红素增高5例,谷丙转氨酶增高7例,尿胆红素阳性3例,尿素氮增高1例。B超检查34例,提示胆结石30例,胆管扩张2例,胆道蛔虫影2例。ERCP检查7例,提示胆总管囊肿、胰胆管合流异常3例,胆囊未显影、胆囊颈结石嵌顿1例,胆总管结石2例,肝内胆管结石1例。CT检查1例,肝左叶局限性、圆形低密度影,提示Caroli病。静脉胆道造影1例,显示胆囊收缩功能不良,上部胆道扩张,手术证实为胆总管泥沙样结石。SPECT提示胆道闭锁1例。
三、并存病和并发症 肝外型胆道闭锁1例,Caroli病1例,胆总管囊肿3例,肝豆状核变性1例,遗传性球形红细胞增多症1例,亚急性败血症1例,胆道蛔虫4例,回肠切除术后1例。并发胆囊穿孔1例,Mirizzi综合征1例。
四、手术方式 胆囊切除术28例,胆总管探查T管引流13例,胆总管囊肿切除3例,其中肝总管空肠Roux—Y吻合术2例,间置空肠胆总管十二指肠吻合术1例,胆总管末端十二指肠吻合术1例,肝左叶部分切除2例,肝左外叶切除、胆管空肠Roux—Y吻合术1例,脾切除术1例。
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五、结果 除1例胆道闭锁肝内左、右胆管多个结石未能取尽,另1例左肝管结石术后结石残留外,其余32例均治愈。
讨论
一、小儿胆结石的原因
小儿胆结石与多种疾病和因素有关。
1.胆道畸形 由于先天性胆道发育异常,造成肝内、外胆管狭窄或扩张,胆汁长期淤积、浓缩,并促进细菌生长繁殖,后者使胆汁成分改变,导致结石形成。本组5例,胆总管末端闭锁1例,Caroli病1例,因胆汁不能排除或排泄不畅,形成结石。先天性胆总管囊肿3例,由于胰胆管合流异常,胰液返流刺激囊壁,加上囊内胆汁淤积、感染,继发结石。
2.溶血性疾病 一些溶血性疾病,由于大量红细胞破坏,非结合胆红素增加,后者与钙结合形成胆红素钙[1]。此外,慢性溶血性贫血患者胆汁中增高的胆红素葡萄糖酸酯,一方面是胆汁中非结合胆红素的来源,另一方面自身还与钙结合形成胆红素单葡萄糖醛酸钙,后者与胆红素钙一同沉淀形成胆色素结石[2]。本组2例,遗传性球形红细胞增多症1例,由于红细胞膜缺陷,红细胞被破坏,血中非胆红素增高;肝豆状核变性1例,由于肝细胞受损使大量铜释入血中引起溶血,以致结石形成。
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3.胆道蛔虫 胆道蛔虫不仅可造成胆道梗阻和粘膜损伤,虫卵或残骸还可作为核心形成结石。蛔虫带入的大肠杆菌,还产生β-葡萄糖醛酸酶,该酶水解可溶性结合胆红素成为非结合胆红素,与钙离子沉淀为胆红素结石。本组4例,术中取出蛔虫残体2例,结石内见蛔虫残骸2例。
4.发热、败血症 本组1例变应性亚急性败血症,因长期发热、发疹、脱水,胆汁浓缩变粘稠。又因免疫状态持续低下,胆道分泌型IgA大量减少,免疫球蛋白清除抗原、保护胆道粘膜作用被削弱,导致结石形成。
5.回肠切除术后 由于98%的胆盐重吸收在回肠末端,因此,切除回肠或回肠病变可使胆盐的肠肝循环中断,造成胆固醇相对增多,并从胆汁中析出形成结石[3] 。本组1例,由于绞窄性肠梗阻肠坏死切除远端回肠25 cm,2年后发生胆囊结石。
6.青春期 雌激素有活化5-β-羟化酶作用,可使胆固醇合成增加,使呈过饱和状态的胆固醇在胆汁中析出形成胆固醇结石。这是青春期女性胆结石患病率明显增高的主要危险因素[1]。本组12至14岁女性13例,男性6例,女性显著多于男性。
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二、小儿胆结石的诊断
小儿胆结石缺乏典型症状,3岁以下10%～15%无症状,仅30%有腹痛,更多则表现为烦躁不安、呕吐和腹泻。5岁以上主要临床表现为腹痛,但多是数小时即止的钝痛[1]。分析本组病例,我们发现有下列特点:①大多有与胆结石相关的疾病和因素,如胆道畸形、溶血性疾病、青春期等;②大多反复有右上腹或剑突下疼痛,发作时常伴有恶心、呕吐等消化道症状;③大多初诊被误诊,除急性胃肠炎外,还有肠虫症、肠梗阻、肝炎、胆道蛔虫等;④黄疸主要见于溶血性疾病、胆道畸形和胆管结石。⑤肝脏酶谱异常多见于肝管和肝内胆管结石。
我们认为,尽管小儿胆管结石症状和体征不典型,但只要对有上述临床表现者,想到有胆结石的可能,B超检查常常可以获得正确诊断,本组确诊率90%。此外,在诊断上还应注意:①对偶然发现的胆结石,不要仅满足这唯一诊断,特别是有贫血、黄疸、脾脏肿大者,应继续检查是否有溶血性疾病;②溶血性疾病选择脾脏切除治疗之前,要常规B超检查胆囊是否有结石。
, 百拇医药
三、小儿胆结石的治疗
由于胆囊结石是诱发胆囊癌的重要因素之一,胆管结石又与胆源性胰腺炎和胆汁性肝硬化关系密切,因此,小儿胆结石一旦确诊,就应早期治疗。药物排石和体外冲击波碎石,不能消除产生结石的原因和场所,复发率高,而且小儿胆囊管和胆总管管径相对较窄,容易发生结石嵌顿,引起胆管急性梗阻和感染,不宜采用。目前,手术是治疗小儿胆结石的主要手段。腹腔镜胆囊切除术具有损伤小、痛苦轻、费用少、恢复快等优点,本组9例均获良好效果。至于胆管结石则可作胆总管探查和切开取石。残余结石,可于术后1个月通过T管窦道,在胆道镜窥视下用取石网将结石取出。有胆道蛔虫者,术中要彻底冲洗胆道,常规置胆总管T管引流,以利术后冲洗排除虫卵,避免形成结石核心。遗传性球形红细胞增多症伴胆囊结石,脾脏和胆囊可同时切除。限于左半肝有明显纤维化的肝内胆管结石和Caroli病,可采用左叶切除术。切除时不必强调规则性切除,关键在于切除含有结石和病损严重的肝组织,不要遗留狭窄或扩张的胆管。
参考文献
1 Lang TH.Gallensteine bei kindern and Jugendlichen.Monatsschrift Kinderheikunde,1997,145∶1102.
2 张启宇.实用胆道病学.南京:江苏科学技术出版社.1997.180.
3 Hill Gl,Mair WS,Goligher JC.Gallstones after ileostomy and ileal resecuion.Gut,1995,16(12)∶932.
收稿日期:1998-12-07, 百拇医药