创伤性膀胱破裂49例报告
作者：李福 赵志德 陆明双 王梦文 鲁学军
单位：130031 长春,白求恩医科大学中日联谊医院急诊科(李福),本院泌尿外科(赵志德、王梦文、鲁学军);吉林省辽源市东丰县医院外科(陆明双)
关键词：创伤性膀胱破裂；膀胱造影；膀胱修补术
临床外科杂志990214 摘要 报告49例创伤性膀胱破裂,其中腹膜内型21例,腹膜外型23例,混合型5例。全组手术43例,有4例保守治疗,合并严重复合伤、死亡4例。认为逆行膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的检查方法,对创伤性膀胱破裂应积极行膀胱修补术,保守治疗应掌握其适应证。
Reports of 49 cases traumatic bladder rupture
Li Fu,Zhao Zhide,Lu Mingshuang,et al.
, http://www.100md.com
China-Japan Union Hospital,Norman Bethune University of Medical Sciencse,Changchun 130031
Abstract：49 cases traumatic bladder rupture were reported,including 21 cases intraperitioneal,23 cases extraperitoneal and 5 cases mixed model.43 patients were treated by repair of the ruptured bladder.4 patients were treated by nonoperation.4 patients who suffer from severity complex injurys died.Cystography is the most credible examination method.The patient who suffer from bladder rupture should be treated actively by repair of the ruptured bladder.We should grasp the indication of the nonoperation treatment way.
, 百拇医药
Key Words：Traumatism bladder rupture Cystography Repair of the ruptured bladder
创伤性膀胱破裂常合并有多器官的严重复合伤,病人因创伤、出血、休克、尿外渗及腹膜炎等导致病情复杂,若不及时做出正确的诊断与治疗,病死率甚高。我院于1980～1997年共收治各种类型的创伤性膀胱破裂49例,现总结报告如下。
临床资料
一、一般情况:本组49例,男性44例,女性5例,年龄6～72岁,平均年龄39岁。均有创伤史,车祸伤31例,塌方或重物压伤8例,斗殴锐器伤3例,踢伤2例,坠楼伤1例,骑自行车摔伤3例,医疗器械伤1例。全组开放性膀胱破裂3例,闭合性膀胱破裂46例,其中腹膜内型21例,腹膜外型23例,混合型膀胱破裂5例,裂口最长11.0 cm,最短0.5 cm。膀胱顶部破裂18例,底部7例,前壁19例,颈部12例,其中6例有2～3个部位裂口。合并骨盆骨折32例,四肢骨折12例,脊椎骨折6例,肋骨骨折5例,小肠破裂3例,结肠损伤2例,脾破裂1例,后尿道断裂5例,颅脑损伤2例。
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二、临床表现和诊断方法:全组休克29例,腹膜刺激征22例,尿道外口滴血9例,不能自行排尿22例,伤口漏尿2例,耻骨后间隙及腹膜外血肿33例。全组病例除合并后尿道断裂5例未能插入尿管外,其余44例均留置导尿管观察尿液情况,其中有25例经膀胱注水试验后又作膀胱造影检查显示膀胱破裂确诊,14例根据腹膜炎体症做腹腔穿刺抽出血性尿液确诊;4例根据休克及腹膜炎体症及腹腔穿刺抽出不凝血,手术探查确诊,4例根据拍腹部平片示导尿管位置上移近第五腰椎下缘确诊。
三、治疗及结果:43例行膀胱修补、膀胱造瘘及尿外渗区域引流术,其中5例因合并后尿道断裂同时行尿道会师术,4例行小肠或结肠修补术,1例行脾切除术。4例保守治疗未手术;死亡的4例中,2例术前死亡,1例手术中死亡,1例术后3天死亡,均死于多发骨折及多脏器损伤所致出血性休克,病死率为8.2%。45例膀胱破裂痊愈出院转入骨科治疗。
讨论
一、诊断
, 百拇医药
当盆腔周围受到创伤,尤其是骨盆骨折时,膀胱最容易破裂,文献报告骨盆骨折8.5%合并膀胱破裂[1]。根据膀胱破裂的部位及类型有不同的临床表现。
1.腹膜内型膀胱破裂裂口多位于膀胱顶部,尿液流入腹腔而引起腹膜刺激征,且患者不能自行排尿,这时观察从导尿管导出的尿液呈黄色混浊,有凝血块或呈血性尿液,作腹腔穿刺可抽出血性尿液。膀胱造影是最可靠的诊断方法,透视下或腹部平片可见膀胱失去正常形态,造影剂溢出膀胱入腹腔显示肠管轮廓。如果导尿管离开膀胱正常位置通过裂口入腹腔,近第五腰椎下缘,亦说明膀胱破裂,这种情况往往被忽视而延长诊断时间。膀胱注水试验可因导尿管通畅情况,导尿管的位置,腹腔中尿液的多少出现假阳性或假阴性结果,这只能用于早期诊断的一种筛选办法。腹部B超及CT检查对膀胱破裂口的位置及大小的诊断有重要意义,尤其在合并尿道断裂插导尿管困难时,更显示其优越性,但CT检查在临床中应用较少,国外报道[2]仅占15%,本组有6例(占12.3%)术前曾做CT检查提示膀胱破裂。
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2.腹膜外型膀胱破裂口多位于膀胱前壁或颈部,尿外渗到耻骨后间隙及腹膜外,做膀胱造影可见造影剂外溢呈烟雾飘袅样,透视下向左或右侧位移动同时注入造影剂更能明确诊断。
3.混合型膀胱破裂临床表现为以上两种类型同时存在。
二、治疗
1.膀胱破裂因多合并其他器官损伤,尤其是骨盆骨折,盆腔内耻骨后间隙及腹膜后大量出血,所以多数有休克,病死率甚高,本组死亡的4例中均合并有骨盆骨折,Wubben[3]统计骨盆骨折病死率9.1%,本组骨盆骨折病死率12.5%,休克29例(59.2%),因此应首先抗休克治疗,迅速补充血容量,为进一步治疗创造条件。
2.创伤性膀胱破裂特别是腹膜内型应积极行膀胱修补术,引流尿外渗区域。术中如寻找裂口困难,可经导尿管向膀胱内注入美兰液。膀胱裂口用肠线连续或间断缝合,与腹腔相通的裂口,腹膜须游离1～1.5 cm后,用丝线连续或间断缝合。应留置导尿管及较粗大膀胱造瘘管各一根充分引流尿液。术后应用大剂量抗生素预防感染。如未合并腹腔脏器损伤,充分吸净腹腔尿液后可不放置腹腔引流管(但应慎重),本组手术后痊愈的24例腹膜内型(包括混合型)膀胱破裂,有12例(50%)未放置腹腔引流管,术后恢复良好,无合并症发生。
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3.应严格掌握保守治疗(仅留置导尿管)的适应证,保守治疗仅适用于腹膜外型膀胱破裂。1995年Kotkin[4]报告36例腹膜外型膀胱破裂,有29例(80.6%)留置气囊导尿管引流,其中74%获得痊愈,无合并症发生,但是26%患者有不同程度合并创口延期愈合、膀胱腹壁瘘、败血症或死亡。保守治疗的适应证主要为:①一般状况良好,单一损伤,无腹腔其他脏器损伤的可能性。②裂口较小,一般小于1.0 cm,局部无严重污染。③留置导尿管引流通畅,充分。
参考文献
1 Koraitim MM,Marzouk ME,Atta MA,et al.Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures.Br J Urol,1996,77∶876～880.
2 Thomae KR,Kilambi NK,Poole GV.Method of urinary diversion in nonurethral traumatic bladder injuries:retrospective analysis of 70 cases.Am Surg,1998,64∶77～80.
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3 Wubben RC.Mortality rate of pelvic fracture Patients.Wis Med J,1996,95∶702～704.
4 Kotkin L,Koch MO.Morbidity associated with nonoperative management of extraperitonel bladder injuries.J Trauma,1995,38∶895～898.
收稿日期:1998-02-12
修回日期:1999-01-04
, 百拇医药
单位：130031 长春,白求恩医科大学中日联谊医院急诊科(李福),本院泌尿外科(赵志德、王梦文、鲁学军);吉林省辽源市东丰县医院外科(陆明双)
关键词：创伤性膀胱破裂；膀胱造影；膀胱修补术
临床外科杂志990214 摘要 报告49例创伤性膀胱破裂,其中腹膜内型21例,腹膜外型23例,混合型5例。全组手术43例,有4例保守治疗,合并严重复合伤、死亡4例。认为逆行膀胱造影是诊断膀胱破裂最可靠的检查方法,对创伤性膀胱破裂应积极行膀胱修补术,保守治疗应掌握其适应证。
Reports of 49 cases traumatic bladder rupture
Li Fu,Zhao Zhide,Lu Mingshuang,et al.
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China-Japan Union Hospital,Norman Bethune University of Medical Sciencse,Changchun 130031
Abstract：49 cases traumatic bladder rupture were reported,including 21 cases intraperitioneal,23 cases extraperitoneal and 5 cases mixed model.43 patients were treated by repair of the ruptured bladder.4 patients were treated by nonoperation.4 patients who suffer from severity complex injurys died.Cystography is the most credible examination method.The patient who suffer from bladder rupture should be treated actively by repair of the ruptured bladder.We should grasp the indication of the nonoperation treatment way.
, 百拇医药
Key Words：Traumatism bladder rupture Cystography Repair of the ruptured bladder
创伤性膀胱破裂常合并有多器官的严重复合伤,病人因创伤、出血、休克、尿外渗及腹膜炎等导致病情复杂,若不及时做出正确的诊断与治疗,病死率甚高。我院于1980～1997年共收治各种类型的创伤性膀胱破裂49例,现总结报告如下。
临床资料
一、一般情况:本组49例,男性44例,女性5例,年龄6～72岁,平均年龄39岁。均有创伤史,车祸伤31例,塌方或重物压伤8例,斗殴锐器伤3例,踢伤2例,坠楼伤1例,骑自行车摔伤3例,医疗器械伤1例。全组开放性膀胱破裂3例,闭合性膀胱破裂46例,其中腹膜内型21例,腹膜外型23例,混合型膀胱破裂5例,裂口最长11.0 cm,最短0.5 cm。膀胱顶部破裂18例,底部7例,前壁19例,颈部12例,其中6例有2～3个部位裂口。合并骨盆骨折32例,四肢骨折12例,脊椎骨折6例,肋骨骨折5例,小肠破裂3例,结肠损伤2例,脾破裂1例,后尿道断裂5例,颅脑损伤2例。
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二、临床表现和诊断方法:全组休克29例,腹膜刺激征22例,尿道外口滴血9例,不能自行排尿22例,伤口漏尿2例,耻骨后间隙及腹膜外血肿33例。全组病例除合并后尿道断裂5例未能插入尿管外,其余44例均留置导尿管观察尿液情况,其中有25例经膀胱注水试验后又作膀胱造影检查显示膀胱破裂确诊,14例根据腹膜炎体症做腹腔穿刺抽出血性尿液确诊;4例根据休克及腹膜炎体症及腹腔穿刺抽出不凝血,手术探查确诊,4例根据拍腹部平片示导尿管位置上移近第五腰椎下缘确诊。
三、治疗及结果:43例行膀胱修补、膀胱造瘘及尿外渗区域引流术,其中5例因合并后尿道断裂同时行尿道会师术,4例行小肠或结肠修补术,1例行脾切除术。4例保守治疗未手术;死亡的4例中,2例术前死亡,1例手术中死亡,1例术后3天死亡,均死于多发骨折及多脏器损伤所致出血性休克,病死率为8.2%。45例膀胱破裂痊愈出院转入骨科治疗。
讨论
一、诊断
, 百拇医药
当盆腔周围受到创伤,尤其是骨盆骨折时,膀胱最容易破裂,文献报告骨盆骨折8.5%合并膀胱破裂[1]。根据膀胱破裂的部位及类型有不同的临床表现。
1.腹膜内型膀胱破裂裂口多位于膀胱顶部,尿液流入腹腔而引起腹膜刺激征,且患者不能自行排尿,这时观察从导尿管导出的尿液呈黄色混浊,有凝血块或呈血性尿液,作腹腔穿刺可抽出血性尿液。膀胱造影是最可靠的诊断方法,透视下或腹部平片可见膀胱失去正常形态,造影剂溢出膀胱入腹腔显示肠管轮廓。如果导尿管离开膀胱正常位置通过裂口入腹腔,近第五腰椎下缘,亦说明膀胱破裂,这种情况往往被忽视而延长诊断时间。膀胱注水试验可因导尿管通畅情况,导尿管的位置,腹腔中尿液的多少出现假阳性或假阴性结果,这只能用于早期诊断的一种筛选办法。腹部B超及CT检查对膀胱破裂口的位置及大小的诊断有重要意义,尤其在合并尿道断裂插导尿管困难时,更显示其优越性,但CT检查在临床中应用较少,国外报道[2]仅占15%,本组有6例(占12.3%)术前曾做CT检查提示膀胱破裂。
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2.腹膜外型膀胱破裂口多位于膀胱前壁或颈部,尿外渗到耻骨后间隙及腹膜外,做膀胱造影可见造影剂外溢呈烟雾飘袅样,透视下向左或右侧位移动同时注入造影剂更能明确诊断。
3.混合型膀胱破裂临床表现为以上两种类型同时存在。
二、治疗
1.膀胱破裂因多合并其他器官损伤,尤其是骨盆骨折,盆腔内耻骨后间隙及腹膜后大量出血,所以多数有休克,病死率甚高,本组死亡的4例中均合并有骨盆骨折,Wubben[3]统计骨盆骨折病死率9.1%,本组骨盆骨折病死率12.5%,休克29例(59.2%),因此应首先抗休克治疗,迅速补充血容量,为进一步治疗创造条件。
2.创伤性膀胱破裂特别是腹膜内型应积极行膀胱修补术,引流尿外渗区域。术中如寻找裂口困难,可经导尿管向膀胱内注入美兰液。膀胱裂口用肠线连续或间断缝合,与腹腔相通的裂口,腹膜须游离1～1.5 cm后,用丝线连续或间断缝合。应留置导尿管及较粗大膀胱造瘘管各一根充分引流尿液。术后应用大剂量抗生素预防感染。如未合并腹腔脏器损伤,充分吸净腹腔尿液后可不放置腹腔引流管(但应慎重),本组手术后痊愈的24例腹膜内型(包括混合型)膀胱破裂,有12例(50%)未放置腹腔引流管,术后恢复良好,无合并症发生。
, http://www.100md.com
3.应严格掌握保守治疗(仅留置导尿管)的适应证,保守治疗仅适用于腹膜外型膀胱破裂。1995年Kotkin[4]报告36例腹膜外型膀胱破裂,有29例(80.6%)留置气囊导尿管引流,其中74%获得痊愈,无合并症发生,但是26%患者有不同程度合并创口延期愈合、膀胱腹壁瘘、败血症或死亡。保守治疗的适应证主要为:①一般状况良好,单一损伤,无腹腔其他脏器损伤的可能性。②裂口较小,一般小于1.0 cm,局部无严重污染。③留置导尿管引流通畅,充分。
参考文献
1 Koraitim MM,Marzouk ME,Atta MA,et al.Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures.Br J Urol,1996,77∶876～880.
2 Thomae KR,Kilambi NK,Poole GV.Method of urinary diversion in nonurethral traumatic bladder injuries:retrospective analysis of 70 cases.Am Surg,1998,64∶77～80.
, http://www.100md.com
3 Wubben RC.Mortality rate of pelvic fracture Patients.Wis Med J,1996,95∶702～704.
4 Kotkin L,Koch MO.Morbidity associated with nonoperative management of extraperitonel bladder injuries.J Trauma,1995,38∶895～898.
收稿日期:1998-02-12
修回日期:1999-01-04
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