室间隔缺损术后残余漏的防治
作者：邹小明 王武军 黄志勇 蔡瑞君 刘亚湘 李金声
单位：510515 广州,第一军医大学南方医院心胸外科
关键词：室间隔缺损；残余漏；二次心脏手术
临床外科杂志990210 摘要 目的:探讨室间隔缺损修补术后残余漏的原因,提出防治方法。方法:总结了室间隔缺损残余漏18例,其中单纯室间隔缺损术后残余漏12例,法乐氏四联症术后残余漏6例,均行二次心脏手术治疗。结果:二次心脏手术后,单纯室间隔缺损残余漏12例,治愈10例,死亡2例。法乐氏四联症术后残余漏6例,治愈4例,死亡2例。结论:手术技术不当、遗漏室间隔缺损是造成残余漏的主要原因。提高修补技术,术中探查室间隔缺损,掌握适当再手术时机是防治残余漏的关键。
Prevention and treatment of residual shunt after repair of ventricular septal defect
, http://www.100md.com
Zhou Xiaoming,Wang Wujun,Huang Zhiyong,et al.
Cardio-thoracic Surgery Nanfang Hospital,The First Military University,GuangZhou 510515
Abstract：Objective:To elucidate the causes of residual shunt after VSD repair and to give correct methods of prevention and treatment.Methods:18 cases of residual shunt after VSD repair including 12 cases of isolated VSD and 6 cases of Tetralogy of Fallot(TOF)were reoperated and analyzed.Results:4 patients were died after reoperation(2 in isolate VSD and 2 in TOF).Follow-up showed the residual shunt from left ventricle to right ventricle(or atrium) in other 14 cases was disappear.Conclusions:The main cause of residual shunt after VSD repair is the operative skills and omission of VSD.Improvement of surgical technique and careful exploration of VSD is the key to prevent the residual VSD.Prepare time of reoperation is important in treatment of residual shunt.
, 百拇医药
Key Words：Ventricular septal defect Residual VSD Reoperation
室间隔缺损修补术后残余漏近年已引起临床重视。我院自1989年9月至1997年12月共修补室间隔缺损(VSD)606例,术后发生残余漏18例,占同期手术的2.97%(18/606),现就VSD术后残余漏的原因、预防措施、手术时机、手术方法和术后处理加以探讨。
资料和方法
18例病人中男10例,女8例,年龄4～45岁,平均(13.5±4.8)岁。单纯VSD术后12例,TOF术后6例,手术直接缝合5例,补片修补13例,术后出现劳累后心悸气促5例。18例患者术后均在心前区听到收缩期杂音(2～3/Ⅵ级),超声心动图检查发现左向右分流,5例行右心导管、左室造影检查证实残余分流。
本组18例病人第1次手术距再次手术时间2个月～3.5年,再次手术前心功能2级10例,3级6例,4级2例,再次手术经胸骨正中切口,分离胸骨后粘连,劈开或锯开胸骨。分离心包粘连时足够显露即可,尽量不过多分离。先显露主动脉和右心房,再分离右室前面及上、下腔静脉粘连处。低温体外循环,心肌冷晶体停搏液灌注。12例单纯VSD残余漏,全部切开右房探查并经右房、三尖瓣修补残余漏。法乐氏四联症(TOF)术后残余漏者切开右室,修补残余漏。
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结果
全组死亡4例,其中单纯VSD术后残余漏2例,TOF术后残余漏2例。通过二次心脏直视手术探查残余漏的原因见附表。
附表 VSD术后残余漏的原因(例)
修补不全
遗漏VSD
缝合技术
感染性心内膜炎
单纯VSD
2
5
4
1
, 百拇医药
TOF
2
0
3
1
讨论
一、室间隔缺损残余漏的原因
1.手术缝合技术不当是发生残余漏的主要原因。本组18例患者,因手术缝合技术致残余漏共7例(7/18),高于其他原因所致残余漏。缝合技术不当主要包括缝针间距太大,缝针太浅,打结不正确,转移缝线不正确,补片过小,直接缝合大缺损[1]以及室缺修补不全。
2.遗漏VSD是造成残余漏的常见原因,本组18例遗漏VSD5例,其中多发性VSD1例,左室右房通道2例,隔瓣下隐蔽型室缺2例。由于术前检查不仔细,术中未经右房探查,未探查隔瓣下室缺,缺损遗漏,未被发现,造成残余漏。
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二、残余漏的预防
VSD术后残余漏严重危害患者身心健康,因而应加强预防措施,减少残余漏的发生。首先术前应进行全面细致的检查,确切了解室缺的部位、大小及室缺的数量。国内有文献报道因未能发现多发性VSD和隔瓣下隐蔽的室缺而发生残余漏的情况[1～3]。因此,术前应进行详细检查,尤其是利用彩超复查,对于复杂的病例,最好行心导管检查,使术者对VSD有全面的了解,其次要加强术中探查。我们建议常规切开右房,探查有无左室右房通道,经三尖瓣探查室缺,对于隐蔽的室缺,可切开三尖瓣隔瓣,探查室缺,预防残余分流。国内曾有人报道[4]切开隔瓣处理隐蔽于隔瓣下的室缺成功地避免了术后残余漏。再者,室缺修补完毕后常规膨肺,以了解有无心内残余分流,可及时发现残余VSD并及时修补,以杜绝术后残余漏。另外心脏复跳后可于心脏表面探查有无收缩期震颤,还可行术中食管超声检查,以及时发现遗漏VSD并修补。
对于TOF室缺修补,应先切去隔束、壁束,疏通右室流出道,充分显露室缺,以利于室缺的缝合,减少常见的室缺后下角残余漏。
, 百拇医药
三、残余漏的手术时机
对于直径大于0.5 cm的室缺残余漏,应尽早二次手术,本组早期手术病例二次手术心包粘连轻,分离易,出血渗血少,插管方便,无肺动脉高压明显加重者,无手术死亡。而择期手术患者中,两次手术间隔时间长者心功能损害大,肺动脉压力较第一次手术明显增加,手术病死率增加。大的残余漏自然闭合的可能性小,因此应早期手术治疗。而对于直径小于0.5 cm的残余漏,可先行保守治疗,小的残余漏有自然闭合的可能[5,6]。
对于残余漏再次手术,我们主张经原胸骨正中切口,最好用摇摆锯剖开胸骨,可减少因胸骨后组织粘连而造成的副损伤,游离心包时显露主动脉、主肺动脉及上、下腔静脉及右室流出道部即可,不要过多游离心包,以免增加出血、术后渗血等并发症。术后加强抗感染,延长呼吸机辅助呼吸时间,加强心功能的保护,可提高手术成功率。
参考文献
, http://www.100md.com
1 谷兴琳,戴约,钱龙宝,等.室间隔缺损残余漏的防治与转归.中华胸心血管外科杂志,1996,12∶282～283.
2 潘世伟,刘迎龙,萧明第,等.残余室间隔缺损的外科治疗.中国循环杂志,1994,9(6)∶338～340.
3 刘文林,徐驯宇,陈瑜.残余室间隔缺损的外科治疗.福建医药杂志,1996,18(2)∶12～13.
4 孙宗全,叶世铎,蓝鸿钧,等.未闭合膜部室间隔缺损的外科处理.中华胸心血管外科杂志,1995,11∶18～19.
5 吴芬芬,吴美环,王主科,等.心室中隔缺损修补后的残余心室间分流.Acta Cardiol Sin,1989,5∶209～214.
6 杨娅,王新房,李治安,等.室间隔缺损修补术后残余分流自然愈合的彩色多谱勒超声心动观察.中华超声影像学杂志,1995,4∶5～9.
收稿日期:1998-09-07
修回日期:1998-12-23, http://www.100md.com
单位：510515 广州,第一军医大学南方医院心胸外科
关键词：室间隔缺损；残余漏；二次心脏手术
临床外科杂志990210 摘要 目的:探讨室间隔缺损修补术后残余漏的原因,提出防治方法。方法:总结了室间隔缺损残余漏18例,其中单纯室间隔缺损术后残余漏12例,法乐氏四联症术后残余漏6例,均行二次心脏手术治疗。结果:二次心脏手术后,单纯室间隔缺损残余漏12例,治愈10例,死亡2例。法乐氏四联症术后残余漏6例,治愈4例,死亡2例。结论:手术技术不当、遗漏室间隔缺损是造成残余漏的主要原因。提高修补技术,术中探查室间隔缺损,掌握适当再手术时机是防治残余漏的关键。
Prevention and treatment of residual shunt after repair of ventricular septal defect
, http://www.100md.com
Zhou Xiaoming,Wang Wujun,Huang Zhiyong,et al.
Cardio-thoracic Surgery Nanfang Hospital,The First Military University,GuangZhou 510515
Abstract：Objective:To elucidate the causes of residual shunt after VSD repair and to give correct methods of prevention and treatment.Methods:18 cases of residual shunt after VSD repair including 12 cases of isolated VSD and 6 cases of Tetralogy of Fallot(TOF)were reoperated and analyzed.Results:4 patients were died after reoperation(2 in isolate VSD and 2 in TOF).Follow-up showed the residual shunt from left ventricle to right ventricle(or atrium) in other 14 cases was disappear.Conclusions:The main cause of residual shunt after VSD repair is the operative skills and omission of VSD.Improvement of surgical technique and careful exploration of VSD is the key to prevent the residual VSD.Prepare time of reoperation is important in treatment of residual shunt.
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Key Words：Ventricular septal defect Residual VSD Reoperation
室间隔缺损修补术后残余漏近年已引起临床重视。我院自1989年9月至1997年12月共修补室间隔缺损(VSD)606例,术后发生残余漏18例,占同期手术的2.97%(18/606),现就VSD术后残余漏的原因、预防措施、手术时机、手术方法和术后处理加以探讨。
资料和方法
18例病人中男10例,女8例,年龄4～45岁,平均(13.5±4.8)岁。单纯VSD术后12例,TOF术后6例,手术直接缝合5例,补片修补13例,术后出现劳累后心悸气促5例。18例患者术后均在心前区听到收缩期杂音(2～3/Ⅵ级),超声心动图检查发现左向右分流,5例行右心导管、左室造影检查证实残余分流。
本组18例病人第1次手术距再次手术时间2个月～3.5年,再次手术前心功能2级10例,3级6例,4级2例,再次手术经胸骨正中切口,分离胸骨后粘连,劈开或锯开胸骨。分离心包粘连时足够显露即可,尽量不过多分离。先显露主动脉和右心房,再分离右室前面及上、下腔静脉粘连处。低温体外循环,心肌冷晶体停搏液灌注。12例单纯VSD残余漏,全部切开右房探查并经右房、三尖瓣修补残余漏。法乐氏四联症(TOF)术后残余漏者切开右室,修补残余漏。
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结果
全组死亡4例,其中单纯VSD术后残余漏2例,TOF术后残余漏2例。通过二次心脏直视手术探查残余漏的原因见附表。
附表 VSD术后残余漏的原因(例)
修补不全
遗漏VSD
缝合技术
感染性心内膜炎
单纯VSD
2
5
4
1
, 百拇医药
TOF
2
0
3
1
讨论
一、室间隔缺损残余漏的原因
1.手术缝合技术不当是发生残余漏的主要原因。本组18例患者,因手术缝合技术致残余漏共7例(7/18),高于其他原因所致残余漏。缝合技术不当主要包括缝针间距太大,缝针太浅,打结不正确,转移缝线不正确,补片过小,直接缝合大缺损[1]以及室缺修补不全。
2.遗漏VSD是造成残余漏的常见原因,本组18例遗漏VSD5例,其中多发性VSD1例,左室右房通道2例,隔瓣下隐蔽型室缺2例。由于术前检查不仔细,术中未经右房探查,未探查隔瓣下室缺,缺损遗漏,未被发现,造成残余漏。
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二、残余漏的预防
VSD术后残余漏严重危害患者身心健康,因而应加强预防措施,减少残余漏的发生。首先术前应进行全面细致的检查,确切了解室缺的部位、大小及室缺的数量。国内有文献报道因未能发现多发性VSD和隔瓣下隐蔽的室缺而发生残余漏的情况[1～3]。因此,术前应进行详细检查,尤其是利用彩超复查,对于复杂的病例,最好行心导管检查,使术者对VSD有全面的了解,其次要加强术中探查。我们建议常规切开右房,探查有无左室右房通道,经三尖瓣探查室缺,对于隐蔽的室缺,可切开三尖瓣隔瓣,探查室缺,预防残余分流。国内曾有人报道[4]切开隔瓣处理隐蔽于隔瓣下的室缺成功地避免了术后残余漏。再者,室缺修补完毕后常规膨肺,以了解有无心内残余分流,可及时发现残余VSD并及时修补,以杜绝术后残余漏。另外心脏复跳后可于心脏表面探查有无收缩期震颤,还可行术中食管超声检查,以及时发现遗漏VSD并修补。
对于TOF室缺修补,应先切去隔束、壁束,疏通右室流出道,充分显露室缺,以利于室缺的缝合,减少常见的室缺后下角残余漏。
, 百拇医药
三、残余漏的手术时机
对于直径大于0.5 cm的室缺残余漏,应尽早二次手术,本组早期手术病例二次手术心包粘连轻,分离易,出血渗血少,插管方便,无肺动脉高压明显加重者,无手术死亡。而择期手术患者中,两次手术间隔时间长者心功能损害大,肺动脉压力较第一次手术明显增加,手术病死率增加。大的残余漏自然闭合的可能性小,因此应早期手术治疗。而对于直径小于0.5 cm的残余漏,可先行保守治疗,小的残余漏有自然闭合的可能[5,6]。
对于残余漏再次手术,我们主张经原胸骨正中切口,最好用摇摆锯剖开胸骨,可减少因胸骨后组织粘连而造成的副损伤,游离心包时显露主动脉、主肺动脉及上、下腔静脉及右室流出道部即可,不要过多游离心包,以免增加出血、术后渗血等并发症。术后加强抗感染,延长呼吸机辅助呼吸时间,加强心功能的保护,可提高手术成功率。
参考文献
, http://www.100md.com
1 谷兴琳,戴约,钱龙宝,等.室间隔缺损残余漏的防治与转归.中华胸心血管外科杂志,1996,12∶282～283.
2 潘世伟,刘迎龙,萧明第,等.残余室间隔缺损的外科治疗.中国循环杂志,1994,9(6)∶338～340.
3 刘文林,徐驯宇,陈瑜.残余室间隔缺损的外科治疗.福建医药杂志,1996,18(2)∶12～13.
4 孙宗全,叶世铎,蓝鸿钧,等.未闭合膜部室间隔缺损的外科处理.中华胸心血管外科杂志,1995,11∶18～19.
5 吴芬芬,吴美环,王主科,等.心室中隔缺损修补后的残余心室间分流.Acta Cardiol Sin,1989,5∶209～214.
6 杨娅,王新房,李治安,等.室间隔缺损修补术后残余分流自然愈合的彩色多谱勒超声心动观察.中华超声影像学杂志,1995,4∶5～9.
收稿日期:1998-09-07
修回日期:1998-12-23, http://www.100md.com