脊柱胸腰段骨折研究进展
作者：海涌 马华松
单位：解放军总装备部306医院骨科， 北京 100101
关键词：脊柱骨折； 胸椎；腰椎
临床骨科杂志990242 邹德威 审校
【中图分类号】 R683.2
Current advances on thoracolumber fracture study
Hai Yong, Ma Huasong, Zou Dewei
【Key words】 spinal fractures； thoracic vertebrae; lumbar vertebrae
, 百拇医药
脊柱胸腰段骨折最常见的部位是中下段颈椎和胸腰段，其中10%～20%有第二椎体的骨折，而其中10%常在首诊时误漏诊。
1 解剖学稳定性及生物力学机制
脊柱胸腰段(解剖交界区)，上方是呈后凸的胸椎且被相对无动而稳定的由肋骨编织而成的胸廓支持，而下方与之相连的是呈前凸而相对活动的腰椎。脊髓通常终止于第一腰椎平面(在T11～L2的范围之内)，因而这一交界节段的损伤通常会损伤脊髓圆锥及马尾神经，其表现既可为上位运动神经元损伤，也可为下位运动神经元损伤，或二者的复合伤〔1〕。
按照White和Panjabi〔2〕的定义：“脊柱的不稳定是指脊柱在生理应力下丧失维持正常生理结构的能力”，而在脊柱发生骨折时脊柱稳定性状态十分复杂。脊柱损伤时稳定性的确定必须依据致伤暴力的形式、解剖定位、骨折类型、损伤机制和神经功能状态。因此，损伤的脊柱稳定性程度是较难确定的。脊柱两柱的损伤通常呈不稳定状态，而脊柱三柱的破坏显然是不稳定性损伤。因而，在诊断处理脊柱骨折时，每一例损伤都应根据其独特的情况进行认真分析。
, 百拇医药
脊柱的解剖部位对确定损伤稳定性十分重要。从解剖上来讲，T1～9的损伤通常是稳定性的，除非并有多发肋骨骨折。对于T11～L1节段，由于无肌骨及小关节尚未完全由额状面转变为矢状面，故更易受旋转与剪切暴力而造成损伤。大约60%的胸腰段损伤发生在此特殊的解剖区域。L2～4由于小关节已变为矢状面，椎体相对增大，以及强大的周围软组织结构，此区域的损伤通常相对稳定。L5～S1的损伤常由较强大的暴力所致，从生物力学角度上讲是较不稳定的。胸腰段骨折的发生，常由于间接暴力所致，其暴力既可源自上方，亦可源自下方。了解损伤的机制，有助于确定骨折的类型、损伤节段的稳定性及治疗原则和方法。坠落伤常易造成过屈或轴向挤压损伤，而车辆交通事故所造成的损伤多为过伸型损伤。
2 抢救及初步治疗
随着受伤现场初检、临时固定、伤员转运以及影像学检查等措施及技术的进步，对脊髓伤来说，不完全脊髓损伤已有增多的趋势〔3〕，但仍有约6%的伤员在初步抢救期间发生损伤的恶化。此阶段治疗的目的需包括：(1)维持神经功能；(2)尽可能减少进一步损伤；(3)恢复脊柱的解剖序列及稳定性〔4〕。这些患者一旦排除重要脏器并发症，就应尽快予以制动，许多研究〔5,6〕表明，早期制动并固定能明显缩短患者住院时间并降低残废率。
, 百拇医药
在急救过程中，保持呼吸道通畅、供氧及维持血压是首位重要的。如果发现可疑的脊柱损伤，需密切观察病情变化，尤其是脊髓神经功能障碍，即使仅是一过性的出现，亦应让伤员立即平卧于硬板上。因褥疮可发生在2h之内，所以应尽快让伤员改用防压疮卧具。
在体检中，腰背部肌紧张、棘突间可触及明显的间隙或台阶及后凸畸形或异常的侧凸畸形，均是脊柱骨折的高度可疑征象。最敏感的检查是脊髓神经功能检查〔7〕。除了美国脊柱损伤协会的脊髓损伤评定标准之外，Frankle记分是另一常用的脊髓损伤评价标准。早期大剂量激素的应用十分重要，其疗效是肯定的，脊髓损伤患者都应尽可能在8 h内应用〔8〕。
3 骨折分型
3.1 分型 从Holdsworth提出脊柱胸腰段骨折的二柱损伤概念后，有许多不同的胸腰段骨折分型方法，而且都是从胸腰段损伤的解剖学特点来进行分型的。目前最广泛应用的分型是Denis的三柱理论分型。理想的分型方法应能够区分不同的损伤机制及表现，且能够指导治疗及预示愈后等〔9〕。Magerl等〔9〕依据病理形态学，创立了胸腰段脊柱骨折的综合分型方法，将骨折分为三型：A型(轴向暴力压力型损伤)，B型(伸展暴力型损伤)，C型(旋转暴力型损伤)。每一分型又按照损伤的严重性分为三型，这一分型概括了损伤的类型、稳定性并提出了治疗计划。
, 百拇医药
3.2 压缩性骨折 它通常是因轴向挤压复加屈曲或侧屈力所致，是胸腰段骨折中最常见的一类，约占58%～89%〔10〕。在此型骨折中，脊柱前柱破坏而中柱尚完整且作为一受力轴。严重的压缩性骨折可以造成后柱强大的张力，进而造成后柱结构的破坏。如果前柱椎体压缩达到50%以上，或造成30°以上的后凸畸形，此时就是不稳定的。如果有一个节段以上的压缩骨折，则造成的畸形可以累加起来〔4〕。
3.3 爆裂骨折 它可认为是压缩骨折时暴力显著增加而造成前中柱同时破坏，此型骨折约占17%〔9〕。此型骨折常可见椎体后上缘于椎弓根水平向椎管方向突出，同时后柱损伤也常见。后柱损伤既可由于压缩损伤亦可见于张力型损伤。50%三柱损伤的患者有神经损伤〔4〕。当爆裂骨折同时伴有椎弓根、小关节或椎板破坏时，就是不稳定的(不包括线形非移位的椎板骨折)。纵向椎板骨折常伴有硬膜破裂或马尾嵌压损伤。椎体高度丢失50%～60%以上或有>20°～25°的后凸畸形，均表示脊柱不稳定〔10,11〕。
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3.4 屈曲伸展型骨折 由屈曲伸展暴力所致的椎体损伤往往较难识别。以人名来命名的骨折如座带或Chance骨折常使分型更加混淆。这类损伤应归类于屈曲伸展型损伤，更重要的是取决于致伤的暴力和受力支点的位置。早在1948年Chance骨折定义为受力点位于脊柱前方所致的骨性结构的横切性损伤，通常可见到脊柱的压缩，此点后来被Gertzbein等〔12〕解释为创伤时减速期的继发损伤机制。座带骨折类似于Chance骨折损伤，脊柱前柱在压缩破坏的同时，中后柱则在伸展力下受到损伤。以往屈曲伸展型损伤通常认为有一个作用力铰链完整的前柱，而严重损伤则可见到前方铰链的破坏，故曾被归入骨折脱位型损伤。不稳定的压缩性骨折可以在X线片上呈现类似于屈曲伸展暴力型损伤。严重的后柱损伤和>50%的前柱高度丢失通常可见于屈曲伸展型损伤，因而有助于区分这两类不同的损伤〔11〕。
3.5 骨折脱位型损伤 此型骨折约占胸腰段脊柱损伤的20%，此型损伤最不稳定。由于损伤后自行复位，脊柱结构的移位易漏诊。所有的此类损伤因具有其它型损伤所没有的正常脊柱结构的移位而具有其特殊性。
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4 治疗
4.1 大多数压缩性骨折可采取保守治疗，前柱压缩<40%～50%的骨折通常是稳定的，可以采用过伸位矫形腰围治疗。仅有轻微畸形或损伤位于解剖稳定区的骨折如胸椎，可采取过伸体位锻炼及避免过屈运动的治疗方法〔4〕。对于前柱高度丢失>50%或有30°以上的后凸畸形的压缩性骨折的治疗仍意见不一。在保守治疗的基础上，严密观察可能的畸形加重和疼痛的持续而确保后柱的复位及愈合是有效的治疗措施。
4.2 屈曲伸展型骨折的治疗取决于损伤的解剖部位、严重性及致伤暴力的着力点。骨性结构的损伤包括Chance骨折可以用伸展位矫形腰围予以固定，大部分韧带结构的完整可以保证后路的稳定及融合。严重的屈曲伸展损伤可包括所有三柱结构甚至前纵韧带的损伤，故是后路手术的适应证。在手术复位及稳定过程中应避免使用牵引外力〔11,13〕。
, 百拇医药 4.3 骨折脱位型骨折十分不稳定，75%的患者会有神经损伤，其中50%是完全性损伤。此时后路的固定与融合十分必要。前入路手术的适应证包括：大块的骨折碎片压迫神经结构，严重后凸畸形并有脊髓前方的嵌压，后部固定融合失败以及腰背部严重软组织损伤妨碍后路手术〔13〕。
4.4 对爆裂骨折的治疗选择需依据其解剖的稳定性及神经功能的状态〔14〕。爆裂骨折伴有<50%的前柱压缩或<20°～25°后凸畸形而没有神经损伤，显示骨折稳定，是保守治疗的适应证。治疗包括短期的卧床休息，随后使用过伸位矫形腰围及早期活动，需佩带腰围3～4个月。重要的是需严密观察临床疼痛症状、神经功能情况及骨折畸形的变化，所有这些征象的恶化均是手术适应证。患者伴有完全的神经功能障碍需立即手术治疗，早期采用后路手术达到间接性的复位稳定会显著缩短患者的住院时间、卧床时间以及康复过程〔1〕，伤后48～72 h手术可取得满意的疗效。对患者伴有不全神经损伤，在伤后48～72h之内进行后路间接复位固定和椎弓根螺钉固定上下各一节段是普遍接受的治疗方法〔13,15〕。如果损伤节段相邻的椎弓根太小，2个节段的椎板钩可以替代椎弓根螺钉。术后应进行CT扫描以确定复位情况。后路复位固定失败，残留有>50%的椎管压迫，神经损伤没有恢复或加重，是前路手术的适应证。术后应带腰围直至骨折愈合。近年来，以国人研制的RF角度椎弓根螺钉系统为代表的经椎弓根固定内植物〔16〕，用简单坚固的角度螺钉，取代了以AO为代表的万向关节结构，简单有效。其更新一代的AF系统〔17〕，结构更简单，是三维空间内可调整的系统，在复位、固定性能上具有更大的优越性。这两种系统均适用于胸腰段的各型骨折和脱位。胸腰椎交界处以上的胸椎骨折并有不全神经损伤可以间接复位后路固定，胸椎爆裂骨折伴有相同或相近节段的多发肋骨骨折提示显著的不稳定并需要后路内固定。上胸椎爆裂骨折合并完全性神经损伤进行后路复位可以使患者早期活动，使用椎板钩结构固定伤椎上、下各2个节段以保持尽可能多的活动节段。L5爆裂骨折约占所有胸腰段骨折的2%〔18,19〕，治疗上应首选保守治疗，除非有进行性的运动神经功能障碍，严重的后凸畸形或根性疼痛。手术治疗为后路减压、融合，使用椎弓根螺钉固定L4～S1〔20〕。
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4.5 近年前路固定技术的进步使前路手术的并发症显著减少〔13,21〕。这些新的固定装置可大大减少旋转力和植骨块所承受的轴向压力。前路减压固定的适应证包括：(1)>60%～80%的椎管压迫并伴有不全神经功能障碍；(2)爆裂骨折并有严重后凸畸形在7天以上；(3)严重的后路软组织损伤使后入路不能进行；(4)后路固定融合失败；(5)后路间接复位固定后仍有骨块残留于椎管内。当后柱结构有严重损伤的情况下，前后路减压并固定是十分必要的，侧后方减压是对L2～5骨折前方减压术的替代方法，上述患者均可术后腰围外固定以促进骨折愈合。
5 小结
胸腰段骨折治疗的基本目的是为维持力学结构和神经功能，稳定骨折并促进骨折愈合。对骨折的解剖及力学机制的理解和治疗方法选择对促进康复十分重要。最重要的是每一例骨折都应根据各自的具体情况来制定治疗计划，以确保最佳疗效。
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作者简介：海 涌，男，35岁，博士后，副主任医师，科副主任。研究方向：脊柱外科(创伤、退行性变)
邹德威，男，45岁，博士后，主任医师，科主任。研究方向：脊柱外科
参考文献
1 Wood EG (Ⅲ)， Gregory E, Hanley EN. Thoracolumbar fractures: An overview with emphasis on the burst injury. Orthopaedics, 1992;15(3):319～323
2 White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. 4th ed, Philadelphia: Lippincott JB, 1990:191～196
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3 Levine AM, McAfee PC, Anderson PA, et al. Evaluation and emergent treatment of patients with thoracolumbar trauma. AAOS instructional course lecture, 1995;44(3):33～45
4 Kostuik JP, Ducker TB, Hadler NM. Thoracolumbar fractures. In: Frymoyer JW ed. The Adult Spine, New York: Raven Press, 1991:1 269～1 330
5 Schlegel J, Yuan HA, Fredrickson BE, et al. Timing of operative intervention in the management of acute spine injuries. Proceedings of the Orthopedic Trauma Assoc. 6th Annual Meeting, Toronto, Canada, 1990:171～172
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6 Wilberger JE. Diagnosis and management of spinal cord trauma. J Neurosurgical Trauma, 1991;8(S1):521～530
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12 Gertzbein SD, Garfin SR, Eismont FJ. Fractures of the lumbar spine: Evaluation, classification and treatment. In: Weinstein JN, Wiesel SW, eds. The Lumbar Spine, 22nd ed. Philadelphia: Saunders WB, 1996: 552～598
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13 邹德威，马华松，海 涌. 胸腰段脊柱骨折治疗方法的选择及手术指征. 中华外科杂志, 1995；33(12)：731～733
14 Hollowell JP, Maiman DJ. Management of thoracolumbar spine trauma: Current evaluation and management of spinal trauma. Proceedings of American Association of Neurological Surgeons. Park Ridge, IL, USA, 1993:127～137
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18 Finn, CA, Stauffer ES. Burst fracture of the fifth lumbar vertebra. J Bone Joint Surg (Am), 1992;74(3):398～403
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1998-11-16收稿，1999-02-12修回, http://www.100md.com
单位：解放军总装备部306医院骨科， 北京 100101
关键词：脊柱骨折； 胸椎；腰椎
临床骨科杂志990242 邹德威 审校
【中图分类号】 R683.2
Current advances on thoracolumber fracture study
Hai Yong, Ma Huasong, Zou Dewei
【Key words】 spinal fractures； thoracic vertebrae; lumbar vertebrae
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脊柱胸腰段骨折最常见的部位是中下段颈椎和胸腰段，其中10%～20%有第二椎体的骨折，而其中10%常在首诊时误漏诊。
1 解剖学稳定性及生物力学机制
脊柱胸腰段(解剖交界区)，上方是呈后凸的胸椎且被相对无动而稳定的由肋骨编织而成的胸廓支持，而下方与之相连的是呈前凸而相对活动的腰椎。脊髓通常终止于第一腰椎平面(在T11～L2的范围之内)，因而这一交界节段的损伤通常会损伤脊髓圆锥及马尾神经，其表现既可为上位运动神经元损伤，也可为下位运动神经元损伤，或二者的复合伤〔1〕。
按照White和Panjabi〔2〕的定义：“脊柱的不稳定是指脊柱在生理应力下丧失维持正常生理结构的能力”，而在脊柱发生骨折时脊柱稳定性状态十分复杂。脊柱损伤时稳定性的确定必须依据致伤暴力的形式、解剖定位、骨折类型、损伤机制和神经功能状态。因此，损伤的脊柱稳定性程度是较难确定的。脊柱两柱的损伤通常呈不稳定状态，而脊柱三柱的破坏显然是不稳定性损伤。因而，在诊断处理脊柱骨折时，每一例损伤都应根据其独特的情况进行认真分析。
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脊柱的解剖部位对确定损伤稳定性十分重要。从解剖上来讲，T1～9的损伤通常是稳定性的，除非并有多发肋骨骨折。对于T11～L1节段，由于无肌骨及小关节尚未完全由额状面转变为矢状面，故更易受旋转与剪切暴力而造成损伤。大约60%的胸腰段损伤发生在此特殊的解剖区域。L2～4由于小关节已变为矢状面，椎体相对增大，以及强大的周围软组织结构，此区域的损伤通常相对稳定。L5～S1的损伤常由较强大的暴力所致，从生物力学角度上讲是较不稳定的。胸腰段骨折的发生，常由于间接暴力所致，其暴力既可源自上方，亦可源自下方。了解损伤的机制，有助于确定骨折的类型、损伤节段的稳定性及治疗原则和方法。坠落伤常易造成过屈或轴向挤压损伤，而车辆交通事故所造成的损伤多为过伸型损伤。
2 抢救及初步治疗
随着受伤现场初检、临时固定、伤员转运以及影像学检查等措施及技术的进步，对脊髓伤来说，不完全脊髓损伤已有增多的趋势〔3〕，但仍有约6%的伤员在初步抢救期间发生损伤的恶化。此阶段治疗的目的需包括：(1)维持神经功能；(2)尽可能减少进一步损伤；(3)恢复脊柱的解剖序列及稳定性〔4〕。这些患者一旦排除重要脏器并发症，就应尽快予以制动，许多研究〔5,6〕表明，早期制动并固定能明显缩短患者住院时间并降低残废率。
, 百拇医药
在急救过程中，保持呼吸道通畅、供氧及维持血压是首位重要的。如果发现可疑的脊柱损伤，需密切观察病情变化，尤其是脊髓神经功能障碍，即使仅是一过性的出现，亦应让伤员立即平卧于硬板上。因褥疮可发生在2h之内，所以应尽快让伤员改用防压疮卧具。
在体检中，腰背部肌紧张、棘突间可触及明显的间隙或台阶及后凸畸形或异常的侧凸畸形，均是脊柱骨折的高度可疑征象。最敏感的检查是脊髓神经功能检查〔7〕。除了美国脊柱损伤协会的脊髓损伤评定标准之外，Frankle记分是另一常用的脊髓损伤评价标准。早期大剂量激素的应用十分重要，其疗效是肯定的，脊髓损伤患者都应尽可能在8 h内应用〔8〕。
3 骨折分型
3.1 分型 从Holdsworth提出脊柱胸腰段骨折的二柱损伤概念后，有许多不同的胸腰段骨折分型方法，而且都是从胸腰段损伤的解剖学特点来进行分型的。目前最广泛应用的分型是Denis的三柱理论分型。理想的分型方法应能够区分不同的损伤机制及表现，且能够指导治疗及预示愈后等〔9〕。Magerl等〔9〕依据病理形态学，创立了胸腰段脊柱骨折的综合分型方法，将骨折分为三型：A型(轴向暴力压力型损伤)，B型(伸展暴力型损伤)，C型(旋转暴力型损伤)。每一分型又按照损伤的严重性分为三型，这一分型概括了损伤的类型、稳定性并提出了治疗计划。
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3.2 压缩性骨折 它通常是因轴向挤压复加屈曲或侧屈力所致，是胸腰段骨折中最常见的一类，约占58%～89%〔10〕。在此型骨折中，脊柱前柱破坏而中柱尚完整且作为一受力轴。严重的压缩性骨折可以造成后柱强大的张力，进而造成后柱结构的破坏。如果前柱椎体压缩达到50%以上，或造成30°以上的后凸畸形，此时就是不稳定的。如果有一个节段以上的压缩骨折，则造成的畸形可以累加起来〔4〕。
3.3 爆裂骨折 它可认为是压缩骨折时暴力显著增加而造成前中柱同时破坏，此型骨折约占17%〔9〕。此型骨折常可见椎体后上缘于椎弓根水平向椎管方向突出，同时后柱损伤也常见。后柱损伤既可由于压缩损伤亦可见于张力型损伤。50%三柱损伤的患者有神经损伤〔4〕。当爆裂骨折同时伴有椎弓根、小关节或椎板破坏时，就是不稳定的(不包括线形非移位的椎板骨折)。纵向椎板骨折常伴有硬膜破裂或马尾嵌压损伤。椎体高度丢失50%～60%以上或有>20°～25°的后凸畸形，均表示脊柱不稳定〔10,11〕。
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3.4 屈曲伸展型骨折 由屈曲伸展暴力所致的椎体损伤往往较难识别。以人名来命名的骨折如座带或Chance骨折常使分型更加混淆。这类损伤应归类于屈曲伸展型损伤，更重要的是取决于致伤的暴力和受力支点的位置。早在1948年Chance骨折定义为受力点位于脊柱前方所致的骨性结构的横切性损伤，通常可见到脊柱的压缩，此点后来被Gertzbein等〔12〕解释为创伤时减速期的继发损伤机制。座带骨折类似于Chance骨折损伤，脊柱前柱在压缩破坏的同时，中后柱则在伸展力下受到损伤。以往屈曲伸展型损伤通常认为有一个作用力铰链完整的前柱，而严重损伤则可见到前方铰链的破坏，故曾被归入骨折脱位型损伤。不稳定的压缩性骨折可以在X线片上呈现类似于屈曲伸展暴力型损伤。严重的后柱损伤和>50%的前柱高度丢失通常可见于屈曲伸展型损伤，因而有助于区分这两类不同的损伤〔11〕。
3.5 骨折脱位型损伤 此型骨折约占胸腰段脊柱损伤的20%，此型损伤最不稳定。由于损伤后自行复位，脊柱结构的移位易漏诊。所有的此类损伤因具有其它型损伤所没有的正常脊柱结构的移位而具有其特殊性。
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4 治疗
4.1 大多数压缩性骨折可采取保守治疗，前柱压缩<40%～50%的骨折通常是稳定的，可以采用过伸位矫形腰围治疗。仅有轻微畸形或损伤位于解剖稳定区的骨折如胸椎，可采取过伸体位锻炼及避免过屈运动的治疗方法〔4〕。对于前柱高度丢失>50%或有30°以上的后凸畸形的压缩性骨折的治疗仍意见不一。在保守治疗的基础上，严密观察可能的畸形加重和疼痛的持续而确保后柱的复位及愈合是有效的治疗措施。
4.2 屈曲伸展型骨折的治疗取决于损伤的解剖部位、严重性及致伤暴力的着力点。骨性结构的损伤包括Chance骨折可以用伸展位矫形腰围予以固定，大部分韧带结构的完整可以保证后路的稳定及融合。严重的屈曲伸展损伤可包括所有三柱结构甚至前纵韧带的损伤，故是后路手术的适应证。在手术复位及稳定过程中应避免使用牵引外力〔11,13〕。
, 百拇医药 4.3 骨折脱位型骨折十分不稳定，75%的患者会有神经损伤，其中50%是完全性损伤。此时后路的固定与融合十分必要。前入路手术的适应证包括：大块的骨折碎片压迫神经结构，严重后凸畸形并有脊髓前方的嵌压，后部固定融合失败以及腰背部严重软组织损伤妨碍后路手术〔13〕。
4.4 对爆裂骨折的治疗选择需依据其解剖的稳定性及神经功能的状态〔14〕。爆裂骨折伴有<50%的前柱压缩或<20°～25°后凸畸形而没有神经损伤，显示骨折稳定，是保守治疗的适应证。治疗包括短期的卧床休息，随后使用过伸位矫形腰围及早期活动，需佩带腰围3～4个月。重要的是需严密观察临床疼痛症状、神经功能情况及骨折畸形的变化，所有这些征象的恶化均是手术适应证。患者伴有完全的神经功能障碍需立即手术治疗，早期采用后路手术达到间接性的复位稳定会显著缩短患者的住院时间、卧床时间以及康复过程〔1〕，伤后48～72 h手术可取得满意的疗效。对患者伴有不全神经损伤，在伤后48～72h之内进行后路间接复位固定和椎弓根螺钉固定上下各一节段是普遍接受的治疗方法〔13,15〕。如果损伤节段相邻的椎弓根太小，2个节段的椎板钩可以替代椎弓根螺钉。术后应进行CT扫描以确定复位情况。后路复位固定失败，残留有>50%的椎管压迫，神经损伤没有恢复或加重，是前路手术的适应证。术后应带腰围直至骨折愈合。近年来，以国人研制的RF角度椎弓根螺钉系统为代表的经椎弓根固定内植物〔16〕，用简单坚固的角度螺钉，取代了以AO为代表的万向关节结构，简单有效。其更新一代的AF系统〔17〕，结构更简单，是三维空间内可调整的系统，在复位、固定性能上具有更大的优越性。这两种系统均适用于胸腰段的各型骨折和脱位。胸腰椎交界处以上的胸椎骨折并有不全神经损伤可以间接复位后路固定，胸椎爆裂骨折伴有相同或相近节段的多发肋骨骨折提示显著的不稳定并需要后路内固定。上胸椎爆裂骨折合并完全性神经损伤进行后路复位可以使患者早期活动，使用椎板钩结构固定伤椎上、下各2个节段以保持尽可能多的活动节段。L5爆裂骨折约占所有胸腰段骨折的2%〔18,19〕，治疗上应首选保守治疗，除非有进行性的运动神经功能障碍，严重的后凸畸形或根性疼痛。手术治疗为后路减压、融合，使用椎弓根螺钉固定L4～S1〔20〕。
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4.5 近年前路固定技术的进步使前路手术的并发症显著减少〔13,21〕。这些新的固定装置可大大减少旋转力和植骨块所承受的轴向压力。前路减压固定的适应证包括：(1)>60%～80%的椎管压迫并伴有不全神经功能障碍；(2)爆裂骨折并有严重后凸畸形在7天以上；(3)严重的后路软组织损伤使后入路不能进行；(4)后路固定融合失败；(5)后路间接复位固定后仍有骨块残留于椎管内。当后柱结构有严重损伤的情况下，前后路减压并固定是十分必要的，侧后方减压是对L2～5骨折前方减压术的替代方法，上述患者均可术后腰围外固定以促进骨折愈合。
5 小结
胸腰段骨折治疗的基本目的是为维持力学结构和神经功能，稳定骨折并促进骨折愈合。对骨折的解剖及力学机制的理解和治疗方法选择对促进康复十分重要。最重要的是每一例骨折都应根据各自的具体情况来制定治疗计划，以确保最佳疗效。
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作者简介：海 涌，男，35岁，博士后，副主任医师，科副主任。研究方向：脊柱外科(创伤、退行性变)
邹德威，男，45岁，博士后，主任医师，科主任。研究方向：脊柱外科
参考文献
1 Wood EG (Ⅲ)， Gregory E, Hanley EN. Thoracolumbar fractures: An overview with emphasis on the burst injury. Orthopaedics, 1992;15(3):319～323
2 White AA, Panjabi MM. Clinical biomechanics of the spine. 4th ed, Philadelphia: Lippincott JB, 1990:191～196
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3 Levine AM, McAfee PC, Anderson PA, et al. Evaluation and emergent treatment of patients with thoracolumbar trauma. AAOS instructional course lecture, 1995;44(3):33～45
4 Kostuik JP, Ducker TB, Hadler NM. Thoracolumbar fractures. In: Frymoyer JW ed. The Adult Spine, New York: Raven Press, 1991:1 269～1 330
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1998-11-16收稿，1999-02-12修回, http://www.100md.com