贲门周围血管离断术加内镜下曲张静脉套扎术治疗门静脉高压症
作者：乐可赞 徐传德 彭志海 周怡和 朱国青
单位：200080 上海市第一人民医院普外科(乐可赞、徐传德、彭志海),本院胃镜室(周怡和、朱国青)
关键词：肝硬变；高血压,门脉；内镜下曲张静脉套扎术；贲门周围血管离断术
临床外科杂志990213 摘要 1993年以来,我院应用贲门周围血管离断术加内镜下曲张静脉套扎术治疗门静脉高压症66例。结果:术后食管胃底静脉曲张消失率达95.5%(63/66),无手术死亡,无严重并发症,远期再出血率为4.7%(3/64),无肝性脑病发生,三年生存率达90.2%。我们认为此种联合断流术可降低术后再出血率,且不增加手术复杂性及手术创伤,适应证与单独应用贲门周围血管离断术同样广泛。
Pericardial devascularization plus endoscopic varix
, http://www.100md.com
ligation for treatment of portal hypertension
Le Kezan,Xu Chuande,Peng Zhihai,et al.
Department of General Surgery.Shanghai First Peoples Hospital,Shanghai 200080
Abstract：Pericardial devascularization plus endoscopic variceal ligation(EVL) was applied in our hospital as a new union devascularization therapy for 66 cirrhotic portal hypertension patients since 1993.Varices were eradicated in 95.5% of the 66 patients before their discharge.No severe complications and operative mortality was associated with this therapy.Recurrent bleeding occurred in 4.7% of the 64 patients at long term.No postoperative encephalopathy was found.The 3-year survival was 90.2%.In conclusion,this new union devascularization could reduce recurrent bleeding rate,and bring no more operative complicity or injury.It had the same wide indications as single pericardiac devascularization.
, 百拇医药
Key Words：Liver cirrhosis Hypertension,portal Endoscopic variceal ligation Pericardial devascularization
门静脉高压症采用贲门周围血管离断术治疗,因其止血效果确切、术式简单、适应证广而流行于国内。然而行该术后所有患者食管胃底静脉曲张均有不同程度复发[1],术后再出血率仍可高达7%～13%。自1993年以来,我院采用贲门周围血管离断术联合内镜下食管胃底曲张静脉套扎术治疗肝硬变门静脉高压症患者66例,以期在不增加手术风险的前题下,尽可能地作更彻底的断流,降低再出血率,取得良好效果。
临床资料
一、一般资料:本组66例中,男49例,女17例,年龄26～65岁,中位年龄45岁。肝功能Child分级A
, http://www.100md.com 级37例,B级19例,C级10例,其中44例曾有出血史。所有患者经胃镜证实均有中度至重度食管胃底静脉曲张。
二、手术方式:本组全部行择期断流术。每位患者于入院后第一周起即予内镜下曲张静脉套扎术治疗,采用Stiegmann方法或改良的多环套扎法[2]。每周套扎一次,套扎尽可能由胃底开始渐至食管,对所有曲张静脉均一一套扎,长度长的要再均匀套扎数点,一次套扎2～5个点,反复行套扎术2～6次,直至所有曲张静脉均消失为止。仅套扎当日禁食即可,其他内科治疗不变。
进腹手术一律行贲门周围血管离断术,注意切断胃后支、高位食管支及异位食管支,不特别强调切断胃冠状静脉,以期保留其部分代偿分流作用。
三、结果:本组中12例在第一次胃镜时仍可见活动性出血,当时套扎止血率达100%。全部病例在术后行上消化道钡餐检查或胃镜检查,见食管胃底静脉曲张消失率达95.5%(63/66)。全组无手术死亡,无重大并发症(如食管穿孔等),无近期再出血者。
, 百拇医药
本组66例,2例失访,随访率97.0%,随访时间3个月～5年,再出血率为4.7%(3/64),无肝性脑病发生。1、3、5年生存率分别为94.9%(56/59)、90.2%(37/41)、77.8%(7/9)。
讨论
一、内镜下曲张静脉套扎术的优点
内镜下曲张静脉套扎术将食管胃底粘膜及其下曲张静脉一同结扎,随后待套扎处坏死脱落形成浅小溃疡,不久生成致密瘢痕组织,附近曲张静脉内则形成血栓闭塞。此术并发症极少,是一种安全有效的内镜技术[3]。由于此术直接阻断食管胃底粘膜下曲张静脉,本质上也是断流术之一,与贲门周围血管离断术一起运用形成一种新的联合断流术,较两者单独手术断流更彻底,且并不增加手术复杂性,无手术死亡或严重手术并发症发生。因而,这种联合断流术的适应证亦是相当广泛的。本组病例术后食管胃底曲张静脉消失率达95.5%,远较单独手术为高,无近期出血,远期再出血率也随之降低,疗效令人满意。
, 百拇医药
多环套扎器的应用,使得套扎更趋于简单、快捷,本组资料显示急诊套扎止血率可达100%。这样,对门静脉高压症患者术前应用套扎术使他们避免了急诊手术,可进行充分的术前准备,行择期手术,提高了手术成功率,减少了手术死亡。
二、本联合断流术的疗效评价
贲门周围血管离断术简单易行,控制出血效果确切,无重大手术并发症,无手术死亡,极少出现近期再出血及肝性脑病。本组在此基础上联合应用内镜下曲张静脉套扎术,使术后再出血率降至4.7%,且并未增加手术并发症或手术死亡,故效果令人满意。
单纯贲门周围血管离断术虽然充分离断了胃底贲门周围血管,但是食管胃底的肌层及粘膜下仍存在曲张静脉及其反常血流,该术只能短暂减少流入此处曲张静脉的血流量,一旦已离断的贲门周围静脉生成侧支穿过瘢痕组织,食管胃底静脉曲张终将复发,有报告称复发率达100%[1]。联合内镜下曲张静脉套扎术后,能彻底破坏食管胃底粘膜下曲张静脉网,形成多处致密瘢痕组织及血栓,复发出血明显困难许多。同时,由于套扎术使粘膜下曲张静脉床彻底闭塞消失,充分阻断了动静脉短路,从而改善了食管胃底粘膜血供,门静脉高压性胃病得以减少,术后再出血率也可减少。
, http://www.100md.com
三、本联合断流术注意事项
门静脉高压症的血流动力学异常表现为门静脉压力升高和自发性门体分流,两者均是机体适应性代偿表现。故我们在行贲门周围血管离断术时并不特别强调切断胃冠状静脉,而赞同Sugiura强调的在离断食管胃底周围血管时紧贴胃和食管壁,以保护胃冠状静脉→食管旁静脉→奇静脉的分流通畅,在断流同时有分流,不作一味的离断,才能减少术后复发。
本联合断流术,不同于一般断流术。由于彻底破坏了食管胃底曲张静脉床,使之完全闭塞消失;而一般断流术只是离断了食管旁血管,术后食管胃底静脉曲张程度只是得到改善而不是消失,因此复发率仍较高。为此,在术中行套扎术时要注意从曲张静脉起始处即胃底开始套扎,对长的曲张静脉要套扎数点,将全部曲张静脉作为一个血管网络去对待,多次反复套扎,使之彻底消失,这样术后再出血率才能下降。
参考文献
, http://www.100md.com 1 刘续宝,张刚,张肇达,等.门奇断流术后食道静脉曲张复发及出血相关因素分析.中国实用外科杂志,1997,17∶466～468.
2 Stiegmann Gv,Goff JS,Sun JH,et al.Endoscopic variceal ligation:an alterative to sclerotherapy.Gastrointest Endosc,1989,35∶431～434.
3 Stiegmann Gv,Sun JH,Hammond WS.Results of experimental endoscopic esophageal varix ligation.Am Surg,1988,54∶105.
收稿日期:1998-05-18
修回日期:1998-06-26, http://www.100md.com
单位：200080 上海市第一人民医院普外科(乐可赞、徐传德、彭志海),本院胃镜室(周怡和、朱国青)
关键词：肝硬变；高血压,门脉；内镜下曲张静脉套扎术；贲门周围血管离断术
临床外科杂志990213 摘要 1993年以来,我院应用贲门周围血管离断术加内镜下曲张静脉套扎术治疗门静脉高压症66例。结果:术后食管胃底静脉曲张消失率达95.5%(63/66),无手术死亡,无严重并发症,远期再出血率为4.7%(3/64),无肝性脑病发生,三年生存率达90.2%。我们认为此种联合断流术可降低术后再出血率,且不增加手术复杂性及手术创伤,适应证与单独应用贲门周围血管离断术同样广泛。
Pericardial devascularization plus endoscopic varix
, http://www.100md.com
ligation for treatment of portal hypertension
Le Kezan,Xu Chuande,Peng Zhihai,et al.
Department of General Surgery.Shanghai First Peoples Hospital,Shanghai 200080
Abstract：Pericardial devascularization plus endoscopic variceal ligation(EVL) was applied in our hospital as a new union devascularization therapy for 66 cirrhotic portal hypertension patients since 1993.Varices were eradicated in 95.5% of the 66 patients before their discharge.No severe complications and operative mortality was associated with this therapy.Recurrent bleeding occurred in 4.7% of the 64 patients at long term.No postoperative encephalopathy was found.The 3-year survival was 90.2%.In conclusion,this new union devascularization could reduce recurrent bleeding rate,and bring no more operative complicity or injury.It had the same wide indications as single pericardiac devascularization.
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Key Words：Liver cirrhosis Hypertension,portal Endoscopic variceal ligation Pericardial devascularization
门静脉高压症采用贲门周围血管离断术治疗,因其止血效果确切、术式简单、适应证广而流行于国内。然而行该术后所有患者食管胃底静脉曲张均有不同程度复发[1],术后再出血率仍可高达7%～13%。自1993年以来,我院采用贲门周围血管离断术联合内镜下食管胃底曲张静脉套扎术治疗肝硬变门静脉高压症患者66例,以期在不增加手术风险的前题下,尽可能地作更彻底的断流,降低再出血率,取得良好效果。
临床资料
一、一般资料:本组66例中,男49例,女17例,年龄26～65岁,中位年龄45岁。肝功能Child分级A
, http://www.100md.com 级37例,B级19例,C级10例,其中44例曾有出血史。所有患者经胃镜证实均有中度至重度食管胃底静脉曲张。
二、手术方式:本组全部行择期断流术。每位患者于入院后第一周起即予内镜下曲张静脉套扎术治疗,采用Stiegmann方法或改良的多环套扎法[2]。每周套扎一次,套扎尽可能由胃底开始渐至食管,对所有曲张静脉均一一套扎,长度长的要再均匀套扎数点,一次套扎2～5个点,反复行套扎术2～6次,直至所有曲张静脉均消失为止。仅套扎当日禁食即可,其他内科治疗不变。
进腹手术一律行贲门周围血管离断术,注意切断胃后支、高位食管支及异位食管支,不特别强调切断胃冠状静脉,以期保留其部分代偿分流作用。
三、结果:本组中12例在第一次胃镜时仍可见活动性出血,当时套扎止血率达100%。全部病例在术后行上消化道钡餐检查或胃镜检查,见食管胃底静脉曲张消失率达95.5%(63/66)。全组无手术死亡,无重大并发症(如食管穿孔等),无近期再出血者。
, 百拇医药
本组66例,2例失访,随访率97.0%,随访时间3个月～5年,再出血率为4.7%(3/64),无肝性脑病发生。1、3、5年生存率分别为94.9%(56/59)、90.2%(37/41)、77.8%(7/9)。
讨论
一、内镜下曲张静脉套扎术的优点
内镜下曲张静脉套扎术将食管胃底粘膜及其下曲张静脉一同结扎,随后待套扎处坏死脱落形成浅小溃疡,不久生成致密瘢痕组织,附近曲张静脉内则形成血栓闭塞。此术并发症极少,是一种安全有效的内镜技术[3]。由于此术直接阻断食管胃底粘膜下曲张静脉,本质上也是断流术之一,与贲门周围血管离断术一起运用形成一种新的联合断流术,较两者单独手术断流更彻底,且并不增加手术复杂性,无手术死亡或严重手术并发症发生。因而,这种联合断流术的适应证亦是相当广泛的。本组病例术后食管胃底曲张静脉消失率达95.5%,远较单独手术为高,无近期出血,远期再出血率也随之降低,疗效令人满意。
, 百拇医药
多环套扎器的应用,使得套扎更趋于简单、快捷,本组资料显示急诊套扎止血率可达100%。这样,对门静脉高压症患者术前应用套扎术使他们避免了急诊手术,可进行充分的术前准备,行择期手术,提高了手术成功率,减少了手术死亡。
二、本联合断流术的疗效评价
贲门周围血管离断术简单易行,控制出血效果确切,无重大手术并发症,无手术死亡,极少出现近期再出血及肝性脑病。本组在此基础上联合应用内镜下曲张静脉套扎术,使术后再出血率降至4.7%,且并未增加手术并发症或手术死亡,故效果令人满意。
单纯贲门周围血管离断术虽然充分离断了胃底贲门周围血管,但是食管胃底的肌层及粘膜下仍存在曲张静脉及其反常血流,该术只能短暂减少流入此处曲张静脉的血流量,一旦已离断的贲门周围静脉生成侧支穿过瘢痕组织,食管胃底静脉曲张终将复发,有报告称复发率达100%[1]。联合内镜下曲张静脉套扎术后,能彻底破坏食管胃底粘膜下曲张静脉网,形成多处致密瘢痕组织及血栓,复发出血明显困难许多。同时,由于套扎术使粘膜下曲张静脉床彻底闭塞消失,充分阻断了动静脉短路,从而改善了食管胃底粘膜血供,门静脉高压性胃病得以减少,术后再出血率也可减少。
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三、本联合断流术注意事项
门静脉高压症的血流动力学异常表现为门静脉压力升高和自发性门体分流,两者均是机体适应性代偿表现。故我们在行贲门周围血管离断术时并不特别强调切断胃冠状静脉,而赞同Sugiura强调的在离断食管胃底周围血管时紧贴胃和食管壁,以保护胃冠状静脉→食管旁静脉→奇静脉的分流通畅,在断流同时有分流,不作一味的离断,才能减少术后复发。
本联合断流术,不同于一般断流术。由于彻底破坏了食管胃底曲张静脉床,使之完全闭塞消失;而一般断流术只是离断了食管旁血管,术后食管胃底静脉曲张程度只是得到改善而不是消失,因此复发率仍较高。为此,在术中行套扎术时要注意从曲张静脉起始处即胃底开始套扎,对长的曲张静脉要套扎数点,将全部曲张静脉作为一个血管网络去对待,多次反复套扎,使之彻底消失,这样术后再出血率才能下降。
参考文献
, http://www.100md.com 1 刘续宝,张刚,张肇达,等.门奇断流术后食道静脉曲张复发及出血相关因素分析.中国实用外科杂志,1997,17∶466～468.
2 Stiegmann Gv,Goff JS,Sun JH,et al.Endoscopic variceal ligation:an alterative to sclerotherapy.Gastrointest Endosc,1989,35∶431～434.
3 Stiegmann Gv,Sun JH,Hammond WS.Results of experimental endoscopic esophageal varix ligation.Am Surg,1988,54∶105.
收稿日期:1998-05-18
修回日期:1998-06-26, http://www.100md.com