心悸、气短 两肺点、片状影
作者：回允中 胡家齐 郭钤新
单位：回允中 胡家齐 郭钤新(北京市北京医科大学附属人民医院[100044])
关键词：心悸；气短；两肺点、片状影；放射摄影术；肺肿瘤；诊断；结核；肺；诊断；曲霉病；诊断；石棉肺；诊断；石棉肺；病理学；尸体解剖；误诊
临床误诊误治990257
Key words Cardio palmus Short breath Punctate and patchy shadow/radiography Lung neoplasms/diagnosis Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Aspergillosis/diagnosis Asbestosis/diagnosis
Asbestosis/pathology Autopsy Diagnostic errors
, 百拇医药
1 病历摘要
女，54岁。因心悸、气短加重2个月入院。病人于1年前渐感活动后心悸、气短、乏力、消瘦、轻咳无痰，无咯血，亦无发热。休息片刻症状可缓解，尚能料理家务。入院2个月前症状加重，稍事活动即可晕倒，来我院门诊。X线胸片示：两肺广泛斑点及斑片状阴影，部分融合为小片状，以两肺下野明显。考虑为癌肿或呼吸道感染，收入院。病人近5年易感冒常伴干咳，1年前初发病时X线胸透正常。家族中无类似疾病病人。查体：体温36.8℃，脉搏92/min，血压14.7/9.33 kPa，慢性病容，消瘦，能平卧，无发绀，皮肤无黄染或皮疹，无水肿。锁骨上淋巴结不大。头颈部无异常。气管居中，胸廓对称，两肺散在干性罗音。心界不大，律整，无杂音，腹部及脊柱四肢无异常。查血红蛋白11.2 g/L，白细胞7.5×109/L，红细胞沉降率38 mm/h，肝、肾功能正常。结核菌素试验(-)，痰找霉菌(-)，找瘤细胞两次均阴性。诊断肺部慢性炎症，肺癌待除外。入院后行右颈前斜角肌脂肪垫活检，结果为脂肪和淋巴结，未见癌细胞。经用抗生素治疗后，自觉气短稍有减轻而出院。出院诊断：肺癌?不能除外慢性支气管炎。
, 百拇医药
出院后随访，无力、气短加重，稍活动即喘憋难受需吸氧缓解。病人明显消瘦，仍有干咳，不发热。半年后因呼吸衰竭死亡，应家属要求当日进行局部尸检。尸检时与家属交谈，始知有与石棉粉尘密切接触史。
2 病例分析
临床上有许多胸部疾病均可在X线胸片上表现为弥漫性网状、斑点状或两者相混合的改变。这些X线表现很相似，但是其临床经过及症状可各有特点，因此在诊断上必须结合临床资料做全面分析。本例可归纳为下列几个特点：①54岁的女性病人，有心悸、气短、乏力和消瘦且进行性加重。②呼吸道症状不明显，仅有轻咳，无咯血史。③两肺仅有少许干性罗音，实验室检查红细胞沉降率稍快。④X线胸片示两肺广泛性斑点及斑片阴影。⑤有石棉粉尘接触史。该病例临床症状少，病程进展缓慢而X线胸片所显示的病变明显，因此应考虑下列疾病。
2.1 血行播散型肺结核 由X线胸片所见，两肺散在斑点及斑片状阴影，当首先想到血行播散型肺结核，包括急性型和亚急性或慢性型两型。一般而论，急性播散型是由于大量的结核菌进入血循环所引起，因此在临床上有畏寒、高热，呼吸急促等急性中毒症状，X线胸片可见两肺有均匀散在大小相等的粟粒状阴影。本例临床上既无急性中毒症状，X线胸片所示病变亦非粟粒状结节分布亦不均匀。亚急性及慢性血行播散型肺结核是由于大量结核菌分批进入血循环引起，症状可以很轻甚至无症状，X线胸片的特点为分布不均匀、大小不等、新旧不同的斑点状阴影，以两肺上中野为多，大多数病例有肺门淋巴结肿大。本例的X线胸片所示并不符合上述情况，且病人无结核病史，结核菌素试验(-)，故可排除结核的可能性。
, 百拇医药
2.2 肺霉菌病 一般可呈慢性过程，临床上往往有低热、咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等症状，且症状可反复加重，X线胸片可呈现散在大小不等斑点、圆形或大片浸润的阴影，因此在肺内阴影不似典型肺结核等常见病，经抗生素治疗未见效时，应考虑到本病的可能。但本例无咳痰，咯血，病程中亦无反复加重等现象，痰找霉菌(-)，所以肺霉菌病之可能性亦可排除。
2.3 支气管肺癌 病人54岁，有呼吸困难、咳嗽、消瘦等症状，且日渐加重，X线胸片示两肺散在斑点和斑片状阴影，不排除本病。病人入院后进一步检查也考虑到这种可能性，由X线片所见，如为肺癌应以细支气管癌的可能性大，典型的改变应为两肺呈直径1 mm～3 mm大小的粟粒状阴影，以上肺野至下肺野逐渐增多，从肺门向外周逐渐减少，粟粒阴影并有融合趋向，随着病程的进展可成为大小不等的结节，临床上常有咳泡沫痰。再次阅读X线胸片，两肺病变主要呈斑点状和网状阴影，病变在肺野外周也很明显，病人并无咳痰，痰内未找到瘤细胞，颈前斜角肌淋巴结活检亦未见有转移灶，因此我们认为并不完全符合肺癌的诊断。至于肺内转移癌因病人无其他器官癌肿的病史和症状，故更难以诊断。
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2.4 石棉肺 详细向家属询问，得知病人20年前做过纺石棉线的工作长达8年，因防护条件差，5年后即开始有干咳，渐有气短并日渐加重，近1年来，轻度活动即有气短甚至晕厥，后期静坐时亦气短，呼吸困难以致死亡。如前所述，两肺病变呈斑点状和网状阴影，胸膜亦有增厚，心缘呈蓬毛状。结合病人之职业、病史、症状和病程，我们认为均符合石棉肺的诊断。一般来说，石棉肺的临床症状可早于X线胸片所见的病变。本病合并肺结核者较少见，而并发肺癌或胸膜间皮瘤者较多。本例病程中无肺结核症状，结核菌素试验(-)，故不似合并有肺结核。X线胸片上胸膜未见有明显的结节样肿块，无胸腔积液，并发局限型或弥漫型胸膜间皮瘤的可能性也不大。是否合并有肺癌，虽X线胸片上未见有团块状肿瘤阴影，但亦不能完全排除。
2.5 其它疾病临床上有呼吸系症状而X线胸片上呈弥漫性改变的尚有：①含铁血黄素沉着症：临床上应有咯血史，痰中可找到“心衰”细胞，若为继发性则X线胸片上应有二尖瓣狭窄改变。②系统性红斑狼疮的肺部改变：应有皮肤之特异性改变，并伴有肝、肾损害。③肺泡微结石症：多有遗传史，可能自幼即存在，到成年才被发现，X线胸片显示为砂粒状钙化点。④Hamman-Rich综合征及肺泡蛋白沉着症：确诊均需依靠肺活体组织检查。这些疾病较罕见，且与此病人临床症状和X线胸片所见不符合，所以可以排除。
, 百拇医药
综上所述，我们认为临床诊断应为：石棉肺，不能除外合并肺癌。
3 病理检查
标本为局部尸检取出的右下肺组织，为4 cm×3 cm×3 cm大小。大体所见：胸膜轻度增厚，切面肺泡含气量少呈不张状态。镜下检查：胸膜及肺泡间隔均有纤维组织增生、肺泡萎缩，数目减少。肺泡中找到黄褐色杆状、一端稍膨大、钉子状的石棉小体，散在或成堆集聚，有的被噬异性巨细胞包绕，铁染色(+)。细支气管腔内上皮脱落，周围少量炎细胞浸润。病理诊断：符合石棉肺。
4 病理讨论
4.1 石棉粉尘被吸入呼吸道后，首先沉积于两肺下叶的呼吸性细支气管和肺泡中，进而可穿入肺泡间隔，引起肺间质的弥漫性纤维化。在病变中可找到石棉纤维及石棉小体。石棉纤维为无色折光的针状物，在光镜及偏光显微镜下均可找到，但不如石棉小体具有特征性。石棉小体是石棉纤维外裹含铁蛋白物而成，可呈哑铃、串珠或一端膨大铁钉状，散在或数个集聚在一起，并可引起噬异性巨细胞包绕。周围炎症轻微，无嗜酸性白细胞浸润。
, 百拇医药
石棉肺的肺门淋巴结很少肿大，这是因为石棉纤维体积较大，不易被吞噬细胞整个吞噬，难以进入淋巴道之故。但石棉肺病人的胸膜病变却有时比肺部病变更为明显。据统计仅见胸膜病变者占48%，胸膜和肺均有病变者占41%，仅见肺部病变者只有11%。石棉纤维很像一条极细的钢丝，被吸入呼吸道后不但可能穿破肺泡进入肺泡间隔中，还可以穿透脏层胸膜而达壁层胸膜，引起纤维组织增生而使胸膜粘连、肥厚以至胸膜腔闭锁，有时在壁层胸膜上形成局限性纤维性增厚的斑块，镜下为玻璃样变性的胶元纤维层层重叠而成，并可发生钙化，即所谓“胸膜斑”。我们得到的标本仅为一小块肺组织，但镜下病变符合上述病变，结合临床认为是典型的石棉肺病例。在送检标本中未发现结核或癌肿证据。
4.2 本例虽有明显的石棉粉尘接触史，临床症状和X线胸片所见均为较典型的石棉肺，但病人在生前未能确诊。其原因有：由于近年来肺癌的发病率增高，对肺癌诊断的警惕性也有所提高，又受X线报告先入为主的影响，主观上认为肺癌的可能性大，可因X线胸片所见，考虑到较少见的细支气管癌，偏重于癌肿方面的检查。对病史询问不够仔细，以为是农民，却未想到在村办加工厂工作的可能。临床医师在鉴别诊断中对职业病认识不足，事实上如果想到本病，仔细分析病史，X线胸片并送痰找石棉小体，可能有助于早期明确诊断。
(收稿时间1998-09-30), 百拇医药
单位：回允中 胡家齐 郭钤新(北京市北京医科大学附属人民医院[100044])
关键词：心悸；气短；两肺点、片状影；放射摄影术；肺肿瘤；诊断；结核；肺；诊断；曲霉病；诊断；石棉肺；诊断；石棉肺；病理学；尸体解剖；误诊
临床误诊误治990257
Key words Cardio palmus Short breath Punctate and patchy shadow/radiography Lung neoplasms/diagnosis Tuberculosis,pulmonary/diagnosis Aspergillosis/diagnosis Asbestosis/diagnosis
Asbestosis/pathology Autopsy Diagnostic errors
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1 病历摘要
女，54岁。因心悸、气短加重2个月入院。病人于1年前渐感活动后心悸、气短、乏力、消瘦、轻咳无痰，无咯血，亦无发热。休息片刻症状可缓解，尚能料理家务。入院2个月前症状加重，稍事活动即可晕倒，来我院门诊。X线胸片示：两肺广泛斑点及斑片状阴影，部分融合为小片状，以两肺下野明显。考虑为癌肿或呼吸道感染，收入院。病人近5年易感冒常伴干咳，1年前初发病时X线胸透正常。家族中无类似疾病病人。查体：体温36.8℃，脉搏92/min，血压14.7/9.33 kPa，慢性病容，消瘦，能平卧，无发绀，皮肤无黄染或皮疹，无水肿。锁骨上淋巴结不大。头颈部无异常。气管居中，胸廓对称，两肺散在干性罗音。心界不大，律整，无杂音，腹部及脊柱四肢无异常。查血红蛋白11.2 g/L，白细胞7.5×109/L，红细胞沉降率38 mm/h，肝、肾功能正常。结核菌素试验(-)，痰找霉菌(-)，找瘤细胞两次均阴性。诊断肺部慢性炎症，肺癌待除外。入院后行右颈前斜角肌脂肪垫活检，结果为脂肪和淋巴结，未见癌细胞。经用抗生素治疗后，自觉气短稍有减轻而出院。出院诊断：肺癌?不能除外慢性支气管炎。
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出院后随访，无力、气短加重，稍活动即喘憋难受需吸氧缓解。病人明显消瘦，仍有干咳，不发热。半年后因呼吸衰竭死亡，应家属要求当日进行局部尸检。尸检时与家属交谈，始知有与石棉粉尘密切接触史。
2 病例分析
临床上有许多胸部疾病均可在X线胸片上表现为弥漫性网状、斑点状或两者相混合的改变。这些X线表现很相似，但是其临床经过及症状可各有特点，因此在诊断上必须结合临床资料做全面分析。本例可归纳为下列几个特点：①54岁的女性病人，有心悸、气短、乏力和消瘦且进行性加重。②呼吸道症状不明显，仅有轻咳，无咯血史。③两肺仅有少许干性罗音，实验室检查红细胞沉降率稍快。④X线胸片示两肺广泛性斑点及斑片阴影。⑤有石棉粉尘接触史。该病例临床症状少，病程进展缓慢而X线胸片所显示的病变明显，因此应考虑下列疾病。
2.1 血行播散型肺结核 由X线胸片所见，两肺散在斑点及斑片状阴影，当首先想到血行播散型肺结核，包括急性型和亚急性或慢性型两型。一般而论，急性播散型是由于大量的结核菌进入血循环所引起，因此在临床上有畏寒、高热，呼吸急促等急性中毒症状，X线胸片可见两肺有均匀散在大小相等的粟粒状阴影。本例临床上既无急性中毒症状，X线胸片所示病变亦非粟粒状结节分布亦不均匀。亚急性及慢性血行播散型肺结核是由于大量结核菌分批进入血循环引起，症状可以很轻甚至无症状，X线胸片的特点为分布不均匀、大小不等、新旧不同的斑点状阴影，以两肺上中野为多，大多数病例有肺门淋巴结肿大。本例的X线胸片所示并不符合上述情况，且病人无结核病史，结核菌素试验(-)，故可排除结核的可能性。
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2.2 肺霉菌病 一般可呈慢性过程，临床上往往有低热、咳嗽、咳痰、咯血和消瘦等症状，且症状可反复加重，X线胸片可呈现散在大小不等斑点、圆形或大片浸润的阴影，因此在肺内阴影不似典型肺结核等常见病，经抗生素治疗未见效时，应考虑到本病的可能。但本例无咳痰，咯血，病程中亦无反复加重等现象，痰找霉菌(-)，所以肺霉菌病之可能性亦可排除。
2.3 支气管肺癌 病人54岁，有呼吸困难、咳嗽、消瘦等症状，且日渐加重，X线胸片示两肺散在斑点和斑片状阴影，不排除本病。病人入院后进一步检查也考虑到这种可能性，由X线片所见，如为肺癌应以细支气管癌的可能性大，典型的改变应为两肺呈直径1 mm～3 mm大小的粟粒状阴影，以上肺野至下肺野逐渐增多，从肺门向外周逐渐减少，粟粒阴影并有融合趋向，随着病程的进展可成为大小不等的结节，临床上常有咳泡沫痰。再次阅读X线胸片，两肺病变主要呈斑点状和网状阴影，病变在肺野外周也很明显，病人并无咳痰，痰内未找到瘤细胞，颈前斜角肌淋巴结活检亦未见有转移灶，因此我们认为并不完全符合肺癌的诊断。至于肺内转移癌因病人无其他器官癌肿的病史和症状，故更难以诊断。
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2.4 石棉肺 详细向家属询问，得知病人20年前做过纺石棉线的工作长达8年，因防护条件差，5年后即开始有干咳，渐有气短并日渐加重，近1年来，轻度活动即有气短甚至晕厥，后期静坐时亦气短，呼吸困难以致死亡。如前所述，两肺病变呈斑点状和网状阴影，胸膜亦有增厚，心缘呈蓬毛状。结合病人之职业、病史、症状和病程，我们认为均符合石棉肺的诊断。一般来说，石棉肺的临床症状可早于X线胸片所见的病变。本病合并肺结核者较少见，而并发肺癌或胸膜间皮瘤者较多。本例病程中无肺结核症状，结核菌素试验(-)，故不似合并有肺结核。X线胸片上胸膜未见有明显的结节样肿块，无胸腔积液，并发局限型或弥漫型胸膜间皮瘤的可能性也不大。是否合并有肺癌，虽X线胸片上未见有团块状肿瘤阴影，但亦不能完全排除。
2.5 其它疾病临床上有呼吸系症状而X线胸片上呈弥漫性改变的尚有：①含铁血黄素沉着症：临床上应有咯血史，痰中可找到“心衰”细胞，若为继发性则X线胸片上应有二尖瓣狭窄改变。②系统性红斑狼疮的肺部改变：应有皮肤之特异性改变，并伴有肝、肾损害。③肺泡微结石症：多有遗传史，可能自幼即存在，到成年才被发现，X线胸片显示为砂粒状钙化点。④Hamman-Rich综合征及肺泡蛋白沉着症：确诊均需依靠肺活体组织检查。这些疾病较罕见，且与此病人临床症状和X线胸片所见不符合，所以可以排除。
, 百拇医药
综上所述，我们认为临床诊断应为：石棉肺，不能除外合并肺癌。
3 病理检查
标本为局部尸检取出的右下肺组织，为4 cm×3 cm×3 cm大小。大体所见：胸膜轻度增厚，切面肺泡含气量少呈不张状态。镜下检查：胸膜及肺泡间隔均有纤维组织增生、肺泡萎缩，数目减少。肺泡中找到黄褐色杆状、一端稍膨大、钉子状的石棉小体，散在或成堆集聚，有的被噬异性巨细胞包绕，铁染色(+)。细支气管腔内上皮脱落，周围少量炎细胞浸润。病理诊断：符合石棉肺。
4 病理讨论
4.1 石棉粉尘被吸入呼吸道后，首先沉积于两肺下叶的呼吸性细支气管和肺泡中，进而可穿入肺泡间隔，引起肺间质的弥漫性纤维化。在病变中可找到石棉纤维及石棉小体。石棉纤维为无色折光的针状物，在光镜及偏光显微镜下均可找到，但不如石棉小体具有特征性。石棉小体是石棉纤维外裹含铁蛋白物而成，可呈哑铃、串珠或一端膨大铁钉状，散在或数个集聚在一起，并可引起噬异性巨细胞包绕。周围炎症轻微，无嗜酸性白细胞浸润。
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石棉肺的肺门淋巴结很少肿大，这是因为石棉纤维体积较大，不易被吞噬细胞整个吞噬，难以进入淋巴道之故。但石棉肺病人的胸膜病变却有时比肺部病变更为明显。据统计仅见胸膜病变者占48%，胸膜和肺均有病变者占41%，仅见肺部病变者只有11%。石棉纤维很像一条极细的钢丝，被吸入呼吸道后不但可能穿破肺泡进入肺泡间隔中，还可以穿透脏层胸膜而达壁层胸膜，引起纤维组织增生而使胸膜粘连、肥厚以至胸膜腔闭锁，有时在壁层胸膜上形成局限性纤维性增厚的斑块，镜下为玻璃样变性的胶元纤维层层重叠而成，并可发生钙化，即所谓“胸膜斑”。我们得到的标本仅为一小块肺组织，但镜下病变符合上述病变，结合临床认为是典型的石棉肺病例。在送检标本中未发现结核或癌肿证据。
4.2 本例虽有明显的石棉粉尘接触史，临床症状和X线胸片所见均为较典型的石棉肺，但病人在生前未能确诊。其原因有：由于近年来肺癌的发病率增高，对肺癌诊断的警惕性也有所提高，又受X线报告先入为主的影响，主观上认为肺癌的可能性大，可因X线胸片所见，考虑到较少见的细支气管癌，偏重于癌肿方面的检查。对病史询问不够仔细，以为是农民，却未想到在村办加工厂工作的可能。临床医师在鉴别诊断中对职业病认识不足，事实上如果想到本病，仔细分析病史，X线胸片并送痰找石棉小体，可能有助于早期明确诊断。
(收稿时间1998-09-30), 百拇医药