双斯氏针撬拔复位治疗波及跟距关节的跟骨骨折29例报告
作者：张晓明 肖德明 林博文 代成甫 谢卫平
单位：深圳市人民医院外科，深圳 518020
关键词：
咸宁医学院学报990212 波及跟距关节角的跟骨骨折，临床上并不少见，传统的斯氏针经皮撬拔复位加小腿石膏外固定治疗[1，2]，对跟骨的B
hler′s角及跟骨的高度恢复不很满意。我院自1996年来采用双斯氏针经皮撬拔治疗29例，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组29例均为波及跟距关节的跟骨骨折，男性25例，女性4例，年龄19～51岁。致伤原因：均为高处坠落伤。根据X线片的Bhler′s角将病例分三组，即<15°9例、15°～30°17例，>30°3例。
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1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者入院后即予患肢石膏托外固定并抬高患肢以利消肿，待一周左右患肢肿胀明显消退后手术。术前摄双侧跟骨正侧X线片并测量记录患者健侧、伤侧跟骨的高度和Bhler′s角，并仔细分析骨折的类型，骨折移位的方向、程度，以备术中参考。
1.2.2 双斯氏撬拔复位
在硬外腔麻醉下，取A、B二枚斯氏针，直径3.4mm，患足如有增宽畸形，应先用跟骨夹复位纠正跟骨增宽畸形，恢复跟骨高度，然后在C臂X光机透视下，在跟骨体表外侧标出骨折线位置f线，将足跟分成前后二块，同时标出跟骨前块的中心点为a，作为A针进针点，在a点先用小尖刀刺一小孔，将A针垂直于跟骨外侧钻入跟骨骨折前块达对侧骨皮质。B针在跟骨结节后缘中上1/3交界处进针，进针前同样用尖刀先刺一小孔，B针与跟骨结节轴线成约20°角向前下方钻入跟骨骨折后块，至骨折线f处。然后，助手将患肢膝关节屈曲以放松腓肠肌，另一助手一手握持患足足背，拇指置于足底部，另一手握持B针近足跟位置，拇指置足跟底部，两手同时向足底牵引，双拇指同时顶压足底，同时术者持A针，向胫骨方向用力抬举撬拔跟骨骨折前块，并在C臂X光机透视定影下测量跟骨Bhler′s角和跟骨的高度，同健侧正常数据对比，满意后再继续钻入B针，向前穿过骨折线至跟骰关节处，拔出A针，如不稳定骨折，可在跟部增加1～2枚克氏针内固定，如跟距面仍有舌形或半月形塌陷骨折骨片复位不满意，可按马元璋[2]方法用一克氏针在跟骨后外侧进针，在X线侧位透视下，使克氏针前端位于舌形或半月形塌陷骨片的下方，略超出此骨片的前端，向上撬起骨折片复位，并予克氏针固定。助手双手仍维持患足和B针的牵引，连同B 针一起小腿石膏外固定，剪短B针针尾，继续抬高患肢，石膏外固定6～8周后拆石膏，保留B针，建议在不负重条件下行患足功能锻炼至骨折临床愈合后才拔出B针下地行走负重。
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1.3 疗效标准
根据屠重琪疗效标准[3]，优：跟距角大于30°，跟骨体无增宽，足外形正常，行走无疼痛，无跛行；良：跟距角15°～30°，跟骨体轻度增宽，行走时有疲劳性疼痛，跛行不明显，尚能满足生活和工作需要；差：跟距角小于15°，跟骨体增宽明显，足外形似扁平足，行走疼痛，踝关节活动受限，影响正常生活和工作。
1.4 治疗结果
本组29例，随访时间平均9个月，按疗效标准，优26例，良2例，差1例，优良率占96.5%。
2 讨 论
波及跟距关节的跟骨骨折，跟骨结节关节角变小、消失，跟腱松驰，跟骨体增宽，足弓塌陷，使足部桁架结构丧失了后方的撑杆，这些改变破坏了足部的生物力学，如治疗不当将严重影响足的负重、行走等功能，故治疗此类骨折主要目的是恢复跟骨关节角以及跟骨高度等解剖关系。我们认为双针法A、B针同时用力撬拔，作用力直接作用于骨体，并且两力协同作用，作用力方向可以准确掌握，比单针撬拔复位更符合力学原理，较手术切开复位损伤小，操作简单。另外，跟骨夹较人手力量复位更持久有力，更符合跟骨外形，可避免人为经验等因素的错误。
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本组3例术中透视下撬拔Bhler′s角已恢复>30°，因术后3～4周患者自己解除石膏外固定过早下地，不同程度地负重，致使跟骨再次明显塌陷。笔者建议，6～8周后拆石膏，保留钢针，在不负重条件下加强功能锻练，直至骨折临床愈合后，再拔钢针下地负重。
参考文献
1 叶开华，陈汝轻.斯氏针经皮撬拔复位和治疗波及跟距关节的跟骨骨折20例报告.骨与关节损伤杂志，1996；1：47
2 马元璋，陈正中，曲克服，等.跟骨骨折经皮撬拔复位和内固定.中华骨科杂志，1982；2：85
3 屠重琪，饶书城，宋跃明.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗.骨与关节损伤杂志，1996；3：156
收稿日期：1999-03-23, http://www.100md.com
单位：深圳市人民医院外科，深圳 518020
关键词：
咸宁医学院学报990212 波及跟距关节角的跟骨骨折，临床上并不少见，传统的斯氏针经皮撬拔复位加小腿石膏外固定治疗[1，2]，对跟骨的B
hler′s角及跟骨的高度恢复不很满意。我院自1996年来采用双斯氏针经皮撬拔治疗29例，疗效满意，现报告如下。1 临床资料
1.1一般资料
本组29例均为波及跟距关节的跟骨骨折，男性25例，女性4例，年龄19～51岁。致伤原因：均为高处坠落伤。根据X线片的B
hler′s角将病例分三组，即<15°9例、15°～30°17例，>30°3例。, http://www.100md.com
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
患者入院后即予患肢石膏托外固定并抬高患肢以利消肿，待一周左右患肢肿胀明显消退后手术。术前摄双侧跟骨正侧X线片并测量记录患者健侧、伤侧跟骨的高度和B
hler′s角，并仔细分析骨折的类型，骨折移位的方向、程度，以备术中参考。1.2.2 双斯氏撬拔复位
在硬外腔麻醉下，取A、B二枚斯氏针，直径3.4mm，患足如有增宽畸形，应先用跟骨夹复位纠正跟骨增宽畸形，恢复跟骨高度，然后在C臂X光机透视下，在跟骨体表外侧标出骨折线位置f线，将足跟分成前后二块，同时标出跟骨前块的中心点为a，作为A针进针点，在a点先用小尖刀刺一小孔，将A针垂直于跟骨外侧钻入跟骨骨折前块达对侧骨皮质。B针在跟骨结节后缘中上1/3交界处进针，进针前同样用尖刀先刺一小孔，B针与跟骨结节轴线成约20°角向前下方钻入跟骨骨折后块，至骨折线f处。然后，助手将患肢膝关节屈曲以放松腓肠肌，另一助手一手握持患足足背，拇指置于足底部，另一手握持B针近足跟位置，拇指置足跟底部，两手同时向足底牵引，双拇指同时顶压足底，同时术者持A针，向胫骨方向用力抬举撬拔跟骨骨折前块，并在C臂X光机透视定影下测量跟骨B
hler′s角和跟骨的高度，同健侧正常数据对比，满意后再继续钻入B针，向前穿过骨折线至跟骰关节处，拔出A针，如不稳定骨折，可在跟部增加1～2枚克氏针内固定，如跟距面仍有舌形或半月形塌陷骨折骨片复位不满意，可按马元璋[2]方法用一克氏针在跟骨后外侧进针，在X线侧位透视下，使克氏针前端位于舌形或半月形塌陷骨片的下方，略超出此骨片的前端，向上撬起骨折片复位，并予克氏针固定。助手双手仍维持患足和B针的牵引，连同B 针一起小腿石膏外固定，剪短B针针尾，继续抬高患肢，石膏外固定6～8周后拆石膏，保留B针，建议在不负重条件下行患足功能锻炼至骨折临床愈合后才拔出B针下地行走负重。, http://www.100md.com
1.3 疗效标准
根据屠重琪疗效标准[3]，优：跟距角大于30°，跟骨体无增宽，足外形正常，行走无疼痛，无跛行；良：跟距角15°～30°，跟骨体轻度增宽，行走时有疲劳性疼痛，跛行不明显，尚能满足生活和工作需要；差：跟距角小于15°，跟骨体增宽明显，足外形似扁平足，行走疼痛，踝关节活动受限，影响正常生活和工作。
1.4 治疗结果
本组29例，随访时间平均9个月，按疗效标准，优26例，良2例，差1例，优良率占96.5%。
2 讨 论
波及跟距关节的跟骨骨折，跟骨结节关节角变小、消失，跟腱松驰，跟骨体增宽，足弓塌陷，使足部桁架结构丧失了后方的撑杆，这些改变破坏了足部的生物力学，如治疗不当将严重影响足的负重、行走等功能，故治疗此类骨折主要目的是恢复跟骨关节角以及跟骨高度等解剖关系。我们认为双针法A、B针同时用力撬拔，作用力直接作用于骨体，并且两力协同作用，作用力方向可以准确掌握，比单针撬拔复位更符合力学原理，较手术切开复位损伤小，操作简单。另外，跟骨夹较人手力量复位更持久有力，更符合跟骨外形，可避免人为经验等因素的错误。
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本组3例术中透视下撬拔B
hler′s角已恢复>30°，因术后3～4周患者自己解除石膏外固定过早下地，不同程度地负重，致使跟骨再次明显塌陷。笔者建议，6～8周后拆石膏，保留钢针，在不负重条件下加强功能锻练，直至骨折临床愈合后，再拔钢针下地负重。参考文献
1 叶开华，陈汝轻.斯氏针经皮撬拔复位和治疗波及跟距关节的跟骨骨折20例报告.骨与关节损伤杂志，1996；1：47
2 马元璋，陈正中，曲克服，等.跟骨骨折经皮撬拔复位和内固定.中华骨科杂志，1982；2：85
3 屠重琪，饶书城，宋跃明.跟骨严重压缩型骨折的外科治疗.骨与关节损伤杂志，1996；3：156
收稿日期：1999-03-23, http://www.100md.com