口服华法令抗凝中蛋白C和抗凝血酶Ⅲ的变化*
作者：张红超 蓝鸿钧 孙宗全 罗 军 张凯伦 杜心灵
单位：同济医科大学附属协和医院外科，武汉 430022
关键词：风湿性心脏病；瓣膜替换；华法令；蛋白C；抗凝血酶Ⅲ
同济医科大学学报990214 摘要 为探讨口服华法令抗凝中出血和血栓发生的机制，实验观察了蛋白C(PC)和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)在其中的变化。选择20例风湿性心脏病择期行机械“瓣膜替换”术的患者，测定其术前、术后14 d血液中PC和ATⅢ的变化，与同时测定的尿纤维蛋白肽A(FPA)含量和凝血酶原时间(PT)进行比较。另选20例换瓣3月～2年口服华法令抗凝的患者为随访组，对照组为10例健康志愿者。实验发现风湿性心脏瓣膜病术前PC(4.2±1.2) g/ml和ATⅢ(128.1±23.1) %均低于对照组，FPA(74.2±7.2) ng/mg Cr则高于对照组，瓣膜替换术后14d，PT值均在18～24 s，ATⅢ(72.0±6.8) %和FPA(12.1±3.8) ng/mg Cr较术前降低，而PC较术前无显著变化；随访组FPA(2.1±1.1) ng/mg Cr和PC(3.2±0.9) g/ml比术后14 d水平显著降低,而ATⅢ却高于对照组。ATⅢ和PC的变化可能是华法令抗凝中出血和血栓并发症的因素之一。
, 百拇医药
中图法分类号 R541.2, R654.2, R979.8, Q51
Changes in Protein C and Antithrombin Ⅲ during
Warfarin Anticoagulation
Zhang Hongchao, Lan Hongjun, Sun Zhongquan et al
Department of Cardiovascular Surgery, Xiehe Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022
Abstract The changes in protein C (PC) and antithrombin Ⅲ (ATⅢ) were observed to investigate the mechanism of bleeding and thrombogenesis during warfarin anticoagulation. Twenty patients undergoing the treatment of rheumatic heart ralve disease (RHVD) with valve replacement were chosen and the levels of PC and ATⅢ in plasma, fibrimopeptide A (FPA) in urine and prothrombin time (PT) were determined at the preoperation and the 14th postoperative day. Other 20 patients who had been replaced valve(s) in 3 months to 2 years served as follow-up group and 10 healthy volunteers as control group. PC (4.2±1.2) g/ml and ATⅢ (128.1±23.1) % was lower in non-treated RHVD patients than in control group at preoperation. FPA (74.2±7.2) ng/mg Cr, however, was higher, PT was asked keeping in normal range at preoperation, but in 18～24 s after warfarin anticoagulation in postoperation. At the 14th day of postoperation FPA (12.1±3.8) ng/mg Cr and ATⅢ (72.01±6.8) g/ml were significantly lower than those of preoperation, PC had no significant alteration. In follow-up group, FPA (2.1±1.1) ng/mg Cr and PC (3.2±0.9) g/ml were markedly declined as compared with those at the 14th postoperative day , but ATⅢ obviously higher than in control group. It was concluded that the changes in PC and ATⅢ might be a reason for bleeding or thrombogensis during warfain anticoagulation.
, 百拇医药
Key words rheumatic heart disease; warfarin; cardiac valve replacement; protein C; antithrombin Ⅲ
华法令多用于心脏瓣膜替换及其它疾病的抗凝治疗，华法令在不同的抗凝强度下均有出血和栓塞的发生，在换瓣术后，占所有并发症的75 %[1]。为进一步探讨抗凝治疗中血栓和出血的病理机制，实验观察了蛋白C(PC)和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)在风湿性心脏病(RHD)瓣膜替换术后口服华法令抗凝中的改变。
1 材料和方法
选择20例风湿性心脏病瓣膜替换患者(同济医科大学附属协和医院心外科1997年4月至1998年4月)，所有患者术后口服华法令抗凝，术后14 d凝血酶原时间(PT)在18～24 s，排除凝血系统先天异常或受药物影响者，其中男性6例，女性14例，二尖瓣替换(MVR)12例，主动脉瓣替换(AVR)3例，双瓣替换(MVR+AVR)5例，分别将术前和术后14 d作为术前组和术后组。于术前和术后14 d取患者静脉血4 ml(38 g/L枸橼酸钠抗凝)，尿液5 ml。同时选择术后3月到2年间PT在18～24 s的患者取血、尿标本作为随访组。对照组为年龄在30～60岁的健康志愿者，共10例。
, 百拇医药
用ELISA法测定血浆PC含量；发色底物法测定血浆ATⅢ活性，用高效液相色谱法测定尿纤维蛋白肽A(FPA)的含量，高效液相色谱仪为Gilson 715型，测定波长210 nm，FPA标准品为Sigma公司产品，保留值4.8，并同时测定尿肌酐(Cr)浓度以校正FPA浓度(ng/mg Cr)。
2 结 果
风湿性心脏瓣膜病术前PC和ATⅢ均较对照组低，而FPA则显著升高，PT无明显差异，说明RHD患者凝血状态增高；术后14 d虽PT延长在1.5～2.0倍于正常值(18～24 s)，ATⅢ、FPA显著低于对照组，PC低于对照组却与术前并无显著差异；随访组ATⅢ比对照组和术前组都显著升高，PC较术前显著降低，FPA则进一步降低。尤其是ATⅢ较正常对照组高出近2倍，且实验结果有较好重复性，结果见附表。
附表 华法令抗凝中PC、ATⅢ、FPA的变化(
±s) 组别
, 百拇医药
n
PC(g/ml)
ATⅢ( %)
FPA(ng/mg Cr)
PT(s)
对照组
10
5.5±1.1
218.1±22.5
22.3±6.1
11.4±1.9
术前组
, 百拇医药
20
4.2±1.2*
126.1±23.1*
74.2±7.2*
12.9±1.3
术后14 d组
20
4.0±0.5*
72.0± 6.8△
12.1±3.8△
, 百拇医药 19.8±2.1△
随访组
20
3.2±0.9△
636.7±76.3△
2.1±1.1△
20.7±2.4△
与对照组比较 * P<0.05，与术前组比较 △ P<0.053 讨 论
3.1 FPA和PT在评价凝血状态中的意义
, 百拇医药
华法令抗凝主要经抑制依赖维生素K合成的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，以减少凝血酶激活物的形成，从而达到抑制凝血酶的作用。在体外培养的肝细胞中加入华法令可降低凝血酶的mRNA水平，加入维生素K可消除这一作用，说明了华法令有直接抑制凝血酶合成的作用[4，5]。近来还发现口服华法令可以减少PC水平[6]。华法令的抗凝作用在临床上已广泛应用，但出血和血检并发症增加了抗凝治疗的风险性，而且在PT值适当的情况下仍有较高的发生率，尤其术后最初1月内(即抗凝早期)其发生率更高[3]。
FPA是纤维蛋白原在凝血酶的作用下裂解为纤维蛋白时产生的小分子肽段A，它是凝血酶活性的分子标志物，它可以在尿液中稳定存在，经尿Cr校正的尿FPA浓度可以反映某一阶段内凝血酶的活性[2]，FPA比PT更能准确敏感地反映凝血过程的变化。由实验结果可以看出RHD患者与正常人相比在PT值无显著差异的情况下，RHD患者FPA高于正常人凝血过程处于较高的活化状态；同时也可以看出在PT值无显著差异的情况下，随访组FPA显著低于术后14 d，凝血过程被华法令更进一步抑制。这与临床所见风湿性心脏病易发生血栓，RHD换瓣患者抗凝早期血栓并发症多见，随访中出血多见相一致[3]。回顾我院1988年～1998年310例RHD换瓣患者，术中见心腔内血栓者26例，发生率为8.4 %，术后住院期间在抗凝期内发生血栓5例，出血2例，而再次以出血入院者7例，血栓3例，与文献报道基本一致。
, 百拇医药
3.2 ATⅢ和PC在华法令抗凝中的意义
PC与血管内皮细胞表面的血栓调节蛋白(TM)结合，在其辅助因子蛋白S(PS)的作用下抑制Ⅴ、Ⅷ因子活性而起抗凝作用[7]，其作用环节在于抑制凝血酶激活物形成；而ATⅢ在被肝素活化后与凝血酶形成复合物直接抑制其活性，发挥抗栓作用。PC和ATⅢ激活最终都可以减少FPA的形成，但作用凝血过程的位点不同。华法令抗凝早期，即使PT已达到18～24 s，FPA却没有达到随访期较低的FPA水平，这说明抗凝早期虽然凝血因子被抑制，但由于华法令影响ATⅢ水平，ATⅢ水平显著低于正常对照水平，对凝血酶的直接抑制作用减弱，故不能彻底抑制凝血过程。而随访期ATⅢ又显著高于正常人，PC低于正常人，虽然ATⅢ增高有利于抗凝，但也应注意到PC降低显然不利于抗凝，可能由于PC和ATⅢ作用的环节不同，PC的变化没有ATⅢ的变化对凝血过程影响明显，FPA稳定于较低水平。由此可见，华法令抗凝中除了抑制凝血因子合成外，对凝血过程的调节因子也有一定的影响，并可一定程度的增强或减弱华法令的抗凝效果，这可能是抗凝过程中个体差异以及不同抗凝阶段凝血状态差异的原因之一。提示了单纯依靠PT判断华法令抗凝效果的局限性，除PT之外，还应参考患者凝血系统的综合因素。
, 百拇医药
*国家教委资助项目(教留司研[1993]360号)
作者简介：张红超，男，1970年生，博士研究生
参考文献
1 Milosevic U, Anojicic S. Anticoagulation therapy in cardiac patients with mechanical valve prostheses. Srp Arh Celok Lek, 1990, 118: 481
2 宋善俊, 李学军, 魏文宁等. 尿液中纤维蛋白肽的高效液相色谱检测. 中华血液学杂志, 1996, 17(2): 103
3 Landefeld CS, Coldman L. Major bleeding in outpatients treated with warfarin: incidence and prediction factor known at the start of outpatient therapy. Am J Med, 1989, 87: 144
, http://www.100md.com
4 董 力, 黄旭中. 心脏瓣膜替换术后的抗凝治疗. 中华胸心血管外科杂志, 1996, 12(4): 246
5 Pumin Z， Suttie J W. Prothrombin synthesis and degradation in rat hepatoma (H-35) cell: effects of warfarin. Blood, 1994, 84: 169
6 Iguchi A, Sato K. Protein C response to induction of warfarin treatment after bypass operation. Thorac Cardiac Surg, 1994, 42: 222
7 Robert A. Anticoagulant response to agkistrodon contorix venom (ACV: Test): a new global to screen for defects in the anticoagulant protein C pathway. Thromb Haemost, 1996, 75: 562
收稿日期：1998-03-19, 百拇医药
单位：同济医科大学附属协和医院外科，武汉 430022
关键词：风湿性心脏病；瓣膜替换；华法令；蛋白C；抗凝血酶Ⅲ
同济医科大学学报990214 摘要 为探讨口服华法令抗凝中出血和血栓发生的机制，实验观察了蛋白C(PC)和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)在其中的变化。选择20例风湿性心脏病择期行机械“瓣膜替换”术的患者，测定其术前、术后14 d血液中PC和ATⅢ的变化，与同时测定的尿纤维蛋白肽A(FPA)含量和凝血酶原时间(PT)进行比较。另选20例换瓣3月～2年口服华法令抗凝的患者为随访组，对照组为10例健康志愿者。实验发现风湿性心脏瓣膜病术前PC(4.2±1.2) g/ml和ATⅢ(128.1±23.1) %均低于对照组，FPA(74.2±7.2) ng/mg Cr则高于对照组，瓣膜替换术后14d，PT值均在18～24 s，ATⅢ(72.0±6.8) %和FPA(12.1±3.8) ng/mg Cr较术前降低，而PC较术前无显著变化；随访组FPA(2.1±1.1) ng/mg Cr和PC(3.2±0.9) g/ml比术后14 d水平显著降低,而ATⅢ却高于对照组。ATⅢ和PC的变化可能是华法令抗凝中出血和血栓并发症的因素之一。
, 百拇医药
中图法分类号 R541.2, R654.2, R979.8, Q51
Changes in Protein C and Antithrombin Ⅲ during
Warfarin Anticoagulation
Zhang Hongchao, Lan Hongjun, Sun Zhongquan et al
Department of Cardiovascular Surgery, Xiehe Hospital, Tongji Medical University, Wuhan 430022
Abstract The changes in protein C (PC) and antithrombin Ⅲ (ATⅢ) were observed to investigate the mechanism of bleeding and thrombogenesis during warfarin anticoagulation. Twenty patients undergoing the treatment of rheumatic heart ralve disease (RHVD) with valve replacement were chosen and the levels of PC and ATⅢ in plasma, fibrimopeptide A (FPA) in urine and prothrombin time (PT) were determined at the preoperation and the 14th postoperative day. Other 20 patients who had been replaced valve(s) in 3 months to 2 years served as follow-up group and 10 healthy volunteers as control group. PC (4.2±1.2) g/ml and ATⅢ (128.1±23.1) % was lower in non-treated RHVD patients than in control group at preoperation. FPA (74.2±7.2) ng/mg Cr, however, was higher, PT was asked keeping in normal range at preoperation, but in 18～24 s after warfarin anticoagulation in postoperation. At the 14th day of postoperation FPA (12.1±3.8) ng/mg Cr and ATⅢ (72.01±6.8) g/ml were significantly lower than those of preoperation, PC had no significant alteration. In follow-up group, FPA (2.1±1.1) ng/mg Cr and PC (3.2±0.9) g/ml were markedly declined as compared with those at the 14th postoperative day , but ATⅢ obviously higher than in control group. It was concluded that the changes in PC and ATⅢ might be a reason for bleeding or thrombogensis during warfain anticoagulation.
, 百拇医药
Key words rheumatic heart disease; warfarin; cardiac valve replacement; protein C; antithrombin Ⅲ
华法令多用于心脏瓣膜替换及其它疾病的抗凝治疗，华法令在不同的抗凝强度下均有出血和栓塞的发生，在换瓣术后，占所有并发症的75 %[1]。为进一步探讨抗凝治疗中血栓和出血的病理机制，实验观察了蛋白C(PC)和抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)在风湿性心脏病(RHD)瓣膜替换术后口服华法令抗凝中的改变。
1 材料和方法
选择20例风湿性心脏病瓣膜替换患者(同济医科大学附属协和医院心外科1997年4月至1998年4月)，所有患者术后口服华法令抗凝，术后14 d凝血酶原时间(PT)在18～24 s，排除凝血系统先天异常或受药物影响者，其中男性6例，女性14例，二尖瓣替换(MVR)12例，主动脉瓣替换(AVR)3例，双瓣替换(MVR+AVR)5例，分别将术前和术后14 d作为术前组和术后组。于术前和术后14 d取患者静脉血4 ml(38 g/L枸橼酸钠抗凝)，尿液5 ml。同时选择术后3月到2年间PT在18～24 s的患者取血、尿标本作为随访组。对照组为年龄在30～60岁的健康志愿者，共10例。
, 百拇医药
用ELISA法测定血浆PC含量；发色底物法测定血浆ATⅢ活性，用高效液相色谱法测定尿纤维蛋白肽A(FPA)的含量，高效液相色谱仪为Gilson 715型，测定波长210 nm，FPA标准品为Sigma公司产品，保留值4.8，并同时测定尿肌酐(Cr)浓度以校正FPA浓度(ng/mg Cr)。
2 结 果
风湿性心脏瓣膜病术前PC和ATⅢ均较对照组低，而FPA则显著升高，PT无明显差异，说明RHD患者凝血状态增高；术后14 d虽PT延长在1.5～2.0倍于正常值(18～24 s)，ATⅢ、FPA显著低于对照组，PC低于对照组却与术前并无显著差异；随访组ATⅢ比对照组和术前组都显著升高，PC较术前显著降低，FPA则进一步降低。尤其是ATⅢ较正常对照组高出近2倍，且实验结果有较好重复性，结果见附表。
附表 华法令抗凝中PC、ATⅢ、FPA的变化(
±s) 组别, 百拇医药
n
PC(g/ml)
ATⅢ( %)
FPA(ng/mg Cr)
PT(s)
对照组
10
5.5±1.1
218.1±22.5
22.3±6.1
11.4±1.9
术前组
, 百拇医药
20
4.2±1.2*
126.1±23.1*
74.2±7.2*
12.9±1.3
术后14 d组
20
4.0±0.5*
72.0± 6.8△
12.1±3.8△
, 百拇医药 19.8±2.1△
随访组
20
3.2±0.9△
636.7±76.3△
2.1±1.1△
20.7±2.4△
与对照组比较 * P<0.05，与术前组比较 △ P<0.053 讨 论
3.1 FPA和PT在评价凝血状态中的意义
, 百拇医药
华法令抗凝主要经抑制依赖维生素K合成的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子，以减少凝血酶激活物的形成，从而达到抑制凝血酶的作用。在体外培养的肝细胞中加入华法令可降低凝血酶的mRNA水平，加入维生素K可消除这一作用，说明了华法令有直接抑制凝血酶合成的作用[4，5]。近来还发现口服华法令可以减少PC水平[6]。华法令的抗凝作用在临床上已广泛应用，但出血和血检并发症增加了抗凝治疗的风险性，而且在PT值适当的情况下仍有较高的发生率，尤其术后最初1月内(即抗凝早期)其发生率更高[3]。
FPA是纤维蛋白原在凝血酶的作用下裂解为纤维蛋白时产生的小分子肽段A，它是凝血酶活性的分子标志物，它可以在尿液中稳定存在，经尿Cr校正的尿FPA浓度可以反映某一阶段内凝血酶的活性[2]，FPA比PT更能准确敏感地反映凝血过程的变化。由实验结果可以看出RHD患者与正常人相比在PT值无显著差异的情况下，RHD患者FPA高于正常人凝血过程处于较高的活化状态；同时也可以看出在PT值无显著差异的情况下，随访组FPA显著低于术后14 d，凝血过程被华法令更进一步抑制。这与临床所见风湿性心脏病易发生血栓，RHD换瓣患者抗凝早期血栓并发症多见，随访中出血多见相一致[3]。回顾我院1988年～1998年310例RHD换瓣患者，术中见心腔内血栓者26例，发生率为8.4 %，术后住院期间在抗凝期内发生血栓5例，出血2例，而再次以出血入院者7例，血栓3例，与文献报道基本一致。
, 百拇医药
3.2 ATⅢ和PC在华法令抗凝中的意义
PC与血管内皮细胞表面的血栓调节蛋白(TM)结合，在其辅助因子蛋白S(PS)的作用下抑制Ⅴ、Ⅷ因子活性而起抗凝作用[7]，其作用环节在于抑制凝血酶激活物形成；而ATⅢ在被肝素活化后与凝血酶形成复合物直接抑制其活性，发挥抗栓作用。PC和ATⅢ激活最终都可以减少FPA的形成，但作用凝血过程的位点不同。华法令抗凝早期，即使PT已达到18～24 s，FPA却没有达到随访期较低的FPA水平，这说明抗凝早期虽然凝血因子被抑制，但由于华法令影响ATⅢ水平，ATⅢ水平显著低于正常对照水平，对凝血酶的直接抑制作用减弱，故不能彻底抑制凝血过程。而随访期ATⅢ又显著高于正常人，PC低于正常人，虽然ATⅢ增高有利于抗凝，但也应注意到PC降低显然不利于抗凝，可能由于PC和ATⅢ作用的环节不同，PC的变化没有ATⅢ的变化对凝血过程影响明显，FPA稳定于较低水平。由此可见，华法令抗凝中除了抑制凝血因子合成外，对凝血过程的调节因子也有一定的影响，并可一定程度的增强或减弱华法令的抗凝效果，这可能是抗凝过程中个体差异以及不同抗凝阶段凝血状态差异的原因之一。提示了单纯依靠PT判断华法令抗凝效果的局限性，除PT之外，还应参考患者凝血系统的综合因素。
, 百拇医药
*国家教委资助项目(教留司研[1993]360号)
作者简介：张红超，男，1970年生，博士研究生
参考文献
1 Milosevic U, Anojicic S. Anticoagulation therapy in cardiac patients with mechanical valve prostheses. Srp Arh Celok Lek, 1990, 118: 481
2 宋善俊, 李学军, 魏文宁等. 尿液中纤维蛋白肽的高效液相色谱检测. 中华血液学杂志, 1996, 17(2): 103
3 Landefeld CS, Coldman L. Major bleeding in outpatients treated with warfarin: incidence and prediction factor known at the start of outpatient therapy. Am J Med, 1989, 87: 144
, http://www.100md.com
4 董 力, 黄旭中. 心脏瓣膜替换术后的抗凝治疗. 中华胸心血管外科杂志, 1996, 12(4): 246
5 Pumin Z， Suttie J W. Prothrombin synthesis and degradation in rat hepatoma (H-35) cell: effects of warfarin. Blood, 1994, 84: 169
6 Iguchi A, Sato K. Protein C response to induction of warfarin treatment after bypass operation. Thorac Cardiac Surg, 1994, 42: 222
7 Robert A. Anticoagulant response to agkistrodon contorix venom (ACV: Test): a new global to screen for defects in the anticoagulant protein C pathway. Thromb Haemost, 1996, 75: 562
收稿日期：1998-03-19, 百拇医药