肺栓塞(7) 下肢静脉疾病与肺栓塞
作者：汪忠镐 王仕华
单位：
关键词：
中国循环杂志990201 下肢静脉疾病不仅会引起下肢静脉回流障碍从而导致下肢肿胀、色素沉着以至经久不愈的靴区溃疡;且可导致致命性的肺栓塞。
下肢静脉疾病包括大隐及小隐静脉曲张,原发性深静脉瓣膜功能不全,下肢浅静脉血栓性静脉炎,急性髂、股静脉和(或)小腿深静脉血栓形成以及下肢深静脉血栓形成后综合征等。但引起肺栓塞者则以急性髂、股静脉血栓形成为最多见,其次为急性小腿深静脉血栓形成,较少继发于下肢深静脉血栓形成后综合征。然而盆腔静脉、锁骨下静脉、肾静脉和下腔静脉血栓或下腔静脉内肿物(如平滑肌肉瘤)或右心房内肿物(如粘液瘤)的脱落则均可导致肺栓塞。此处仅就急性髂、股静脉血栓形成加以探讨。
1 分类
, 百拇医药
1.1 原发性髂、股静脉血栓形成
血栓形成位于髂、股静脉,发病率比小腿肌肉静脉丛血栓形成低,左侧多见,为右侧的2～3倍。主要原因与髂、股静脉的生理解剖位置有关。其病因常见于重病和大手术后卧床的患者。相当多的女性患者并发于分娩后及流产后。主因与体内雌激素水平的骤变有关。患肢的外伤尤其是骨损伤及静脉炎症也是发病的主要原因。
髂、股静脉是整个下肢静脉血液回流的主要通道,一旦血栓形成,迅速引起明显的临床表现,所以实际病期和症状期常常符合。本病起病急骤,主要临床表现为:①疼痛和压痛:血栓在髂、股静脉内激发炎症反应,产生局部持续性疼痛;远侧静脉血流回流障碍,因瘀血所引起的胀痛,程度不一,站立时加重。髂、股静脉行径可触及条索状压痛区。②肿胀:患肢肿胀,轻重不一,呈可凹性,一般比较严重。③浅静脉曲张:属于代偿性,见于恢复期,急性期多不明显。
原发性髂、股静脉血栓形成后将发生3种不同情况的演变:①纤溶和再通。②局限和机化。③血栓扩展:逆行扩展,可累及整个下肢深静脉系统;顺行扩展可能侵犯下腔静脉,是下腔静脉血栓形成的常见原因,如果血栓脱落,可导致肺栓塞。
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1.2 继发性髂、股静脉血栓形成
血栓起源于小腿肌肉静脉丛,通过顺行性扩展,累及整个髂、股静脉系统,形成与原发型逆行扩展到整个下肢相同的混合型病变。混合型是临床上最常见的类型。其临床特点:①起病方式大都隐匿;②症状开始时轻微,许多患者直到髂、股静脉受累,出现典型症状时方被发现,故实际病期比症状期长;③足靴区营养性变化,包括脱屑搔痒、色素沉着、湿疹、溃疡形成等,由于交通静脉在起始时就被连累,因而演变远比原发性类型迅速,而且程度严重。
1.3 股青肿
1938年Gregoire描述了严重的广泛性髂、股静脉阻塞,称为股青肿或蓝色静脉炎(phlegmasia cerulea),临床上并不罕见。这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型,下肢整个静脉系统包括股深静脉在内的属支几乎全部处于阻塞状态,静脉压极高,淋巴回流不能起到足够的代偿作用,或者亦已受累,动脉受压和痉挛,肢体供血不足。起病急骤,剧烈疼痛,下肢广泛性重度肿胀,皮肤发亮而呈发绀色、起疱、皮温明显降低,足背、胫后动脉搏动微弱以至消失。常伴明显的全身反应,由于大量体液迅速移至肿胀的肢体而出现休克。患肢可呈静脉性或湿性坏疽,重者平面高达躯体和阴唇。
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2 诊断方法
根据发病情况及典型症状,诊断并不困难,其辅助检查有:①放射性纤维蛋白原试验:应用125碘标记的人体纤维蛋白原能被新鲜血栓所吸收,故在阻断甲状腺吸碘功能后,静脉注射该剂可对双下肢和盆腔静脉进行扫描,放射剂的骤增提示新鲜血栓形成。②核素静脉造影:是在双足背静脉注射核素标记的99m锝人体白蛋白微球后做静脉显影,从而观察小腿、大腿、盆腔、腹部静脉显像情况,以观察有无病变。“热点”表示新鲜血栓。③多普勒血流和容积描记仪检查:为无创性检查方法,有助于明确患肢血液回流和动脉供血情况,也有助于了解发生股青肿的可能。④静脉造影:能使静脉直接显影,可判断有无血栓,其范围、形态及侧支循环状况。不仅有助于决定诊断,亦有助于直接观察疗效。虽为诊断此病的最佳方法,但由于造影剂本身的粘滞性及对血管壁的刺激,易形成新的血栓。故当病情太重时,不必强求完成此项检查。⑤静脉压测定:有助于了解病情和观察发展情况。⑥无原因的突发咳嗽应常规做X线胸片检查,必要时做肺灌注扫描,以了解有无肺栓塞。
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3 预防术后血栓形成的方法
3.1 机械方法
旨在促进下肢静脉回流。用电刺激仪刺激腓肠肌,以循环驱动器或节律性正压或负压驱动仪均能有效地促进肢体循环。术后鼓励患者及早做踝关节和股四头肌活动,多做深呼吸及咳嗽动作和尽早下床活动。术后穿用有压力差的医用弹力袜,如小腿20～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、而大腿10～20 mmHg压力时亦起到循环驱动作用。
3.2 药物预防法
首先是小剂量皮下肝素疗法或用低分子量肝素。综合资料说明,手术后深静脉血栓形成的发病率由对照组的25.0%降至小剂量肝素组的7.0%;肺栓塞的发病率从6.0%降为0.6%。小剂量皮下注射肝素之所以发挥预防作用,与皮下吸收过程慢,使较长时间保持一定肝素浓度并通过以下机制发挥作用有关:a 激活凝血因子Ⅹ的抑制剂;b 抗凝血酶作用;c 灭活血小板因子Ⅳ(抗肝素因子);d 降低血小板释放反应;e 激活脂蛋白脂酶。使用方法一般是在术前2小时,皮下注射50 mg。抗血小板疗法主要包括肠溶阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)以及嘧氯匹定(ticlopidine)。低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的粘稠度,可每日静脉滴注500～1 000 ml。
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4 治疗
自1981年至1986年间,笔者为15例诊断为或高度疑为股青肿病例做了静脉血栓切除术,术中虽未发生重症肺栓塞,治疗效果也好,但自1986年后,竟未做1例同样手术,提示非手术方法疗效甚佳,几乎是代替了手术疗法。
急性髂、股静脉血栓形成,无疑发病急骤,发展迅速,理应施以最有效方法。
静脉应用肝素,虽可立即起到抗凝作用,有可能通过调动内源性胞浆素原发挥溶栓作用,但与直接溶栓剂相比,似显得较为被动。故我科对急性病例,将纤溶制剂定为首选药物。
在目前常用的几种药物中,重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果虽好,但因其市场价格偏高,不易为患者接受及推广。而链激酶类有抗原性,静脉用药后常致热原性反应。其它药物尚没有超过尿激酶者。我科以尿激酶作为溶栓主药,常用量为每公斤体重3 000～5 000单位,溶于低分子右旋糖酐中静脉滴注。为防止溶栓后的血管再次血栓形成(尤其在血管尚未溶通时),最好与抗凝药物配合应用。我科常以低分子量肝素或普通肝素与尿激酶间隔12小时交替使用。而在患肢的直接溶栓也是提高治疗效果的有效手段。加上抬高患肢,常在1～3日内患肢明显消肿。在溶栓期间可监测纤维蛋白原及凝血酶原时间。疗程以7～10日为宜。以后可改为小剂量肝素3～5日或直接口服华法林、阿司匹林等药物至少3个月。
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静脉取栓法用于在上述治疗过程中病情仍急剧发展,尤其是足背或胫后动脉搏动急剧减弱病例,但对已是静脉性坏疽者已为时过迟,常行广泛筋膜切开术和必要的截肢术。取栓术主要顾虑在于取栓过程中发生的肺栓塞。为此,取栓术前最好经颈内静脉置下腔静脉滤器,可靠地防止术中血栓脱落。至于文献中介绍,笔者也用过的首先自健侧股静脉插入球囊导管,使之挡于下腔静脉分叉处的方法并不可靠,因取栓后此囊仍要撤出,残留或被暂时阻挡的血栓仍可脱落。即或如此,笔者自患肢股静脉切开以F5或F6 Fogarty球囊导管取栓时,仍令助手压迫脐部,经10余例治疗,也未发生明显肺栓塞。近心侧取栓完毕后,远心侧由于股静脉瓣膜的阻挡,Fogarty球囊导管难以逆向进入,因而用的是以驱血带自远侧向近侧挤压的方法,也即Milking法,此时可见血栓自股静脉切口被挤出。髂股静脉取栓不完全首先主要发生在左髂总静脉部,因该处可能早已或多或少地受到左髂动脉的压迫,使局部狭窄难以解除。其次,肢体远端中、小静脉内的血栓也难以挤尽。在切开股静脉前自然要使患者处于肝素化状态。取栓完毕,或直接缝合股静脉,或做暂时性远侧股动、静脉瘘,以提高手术疗效。术后需以肝素经静脉抗凝3～5日,再改为口服抗凝药2～3个月。
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一旦到了股青肿,只有行广泛的肌间隙切开,使坏死组织得到充分引流。抬高患肢,加强引流,也许是唯一的治疗方法,笔者以近1年时间,治愈了1例如此重症的病例。急性期不能得到缓解,则发展为下肢深静脉血栓形成后综合征。后者分为中央型(以髂、股静脉病变为主)、周围型(以膝下静脉病变为主)和混合型。治疗上压力差式医用弹力袜(如Sigvaris)效果较好。对重症中央型或混合型的单侧性病变,笔者取耻骨上大隐静脉转流术治疗百余例,多获得明显缓解的疗效。
在急性髂、股静脉血栓形成病例,原则上均有放置下腔静脉滤器的指征,在反复肺栓塞发作病例则更有必要。当滤器放置困难时,如为双下肢病例,也可行下腔静脉折襞术,如为单侧病例,同侧的髂静脉或股静脉折襞术也能起到防止肺栓塞的疗效。
5 并发症
肺栓塞是本病最常见也是最主要的并发症。常发生于起病1～2周内。对于采用溶栓治疗的患者更应提高警惕。我科在千余例溶栓患者中有3例在3日内发生严重肺栓塞死亡。均与未绝对卧床有关。因此强调在血栓初起及溶栓过程中绝对卧床制动是预防早期肺栓塞的有效手段。一般患者以14～20日为限。同时我们也发现,在恢复期及恢复期后相当长时间的一部分患者,也反复多次出现小的肺栓塞。重度者有剧烈的咳嗽、咳血。中度者可有1～7日的咳嗽。轻度者仅有轻咳或无明显症状,此种小型肺栓塞发病突然而隐蔽,易被患者及医生忽略。这主要是由于静脉血栓后有新的血栓顺行发展所致。即使早期已做过正规溶栓治疗或手术治疗的患者,其静脉壁也存在不同程度的损伤,极易出现新的附壁血栓。常在患者出现多支肺中、小动脉栓塞而出现肺动脉高压的临床症状时才被发现,以致于延误治疗。因此对曾经患过下肢静脉血栓的患者,无论其是否采取过有效治疗,均应长期服用抗凝药物。对疑有肺栓塞者,则必须询问既往有无下肢肿胀及血栓形成病史,同时进行下肢静脉的检查尤为必要。
(收稿:1998-09-13 修回:1998-12-15), 百拇医药
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关键词：
中国循环杂志990201 下肢静脉疾病不仅会引起下肢静脉回流障碍从而导致下肢肿胀、色素沉着以至经久不愈的靴区溃疡;且可导致致命性的肺栓塞。
下肢静脉疾病包括大隐及小隐静脉曲张,原发性深静脉瓣膜功能不全,下肢浅静脉血栓性静脉炎,急性髂、股静脉和(或)小腿深静脉血栓形成以及下肢深静脉血栓形成后综合征等。但引起肺栓塞者则以急性髂、股静脉血栓形成为最多见,其次为急性小腿深静脉血栓形成,较少继发于下肢深静脉血栓形成后综合征。然而盆腔静脉、锁骨下静脉、肾静脉和下腔静脉血栓或下腔静脉内肿物(如平滑肌肉瘤)或右心房内肿物(如粘液瘤)的脱落则均可导致肺栓塞。此处仅就急性髂、股静脉血栓形成加以探讨。
1 分类
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1.1 原发性髂、股静脉血栓形成
血栓形成位于髂、股静脉,发病率比小腿肌肉静脉丛血栓形成低,左侧多见,为右侧的2～3倍。主要原因与髂、股静脉的生理解剖位置有关。其病因常见于重病和大手术后卧床的患者。相当多的女性患者并发于分娩后及流产后。主因与体内雌激素水平的骤变有关。患肢的外伤尤其是骨损伤及静脉炎症也是发病的主要原因。
髂、股静脉是整个下肢静脉血液回流的主要通道,一旦血栓形成,迅速引起明显的临床表现,所以实际病期和症状期常常符合。本病起病急骤,主要临床表现为:①疼痛和压痛:血栓在髂、股静脉内激发炎症反应,产生局部持续性疼痛;远侧静脉血流回流障碍,因瘀血所引起的胀痛,程度不一,站立时加重。髂、股静脉行径可触及条索状压痛区。②肿胀:患肢肿胀,轻重不一,呈可凹性,一般比较严重。③浅静脉曲张:属于代偿性,见于恢复期,急性期多不明显。
原发性髂、股静脉血栓形成后将发生3种不同情况的演变:①纤溶和再通。②局限和机化。③血栓扩展:逆行扩展,可累及整个下肢深静脉系统;顺行扩展可能侵犯下腔静脉,是下腔静脉血栓形成的常见原因,如果血栓脱落,可导致肺栓塞。
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1.2 继发性髂、股静脉血栓形成
血栓起源于小腿肌肉静脉丛,通过顺行性扩展,累及整个髂、股静脉系统,形成与原发型逆行扩展到整个下肢相同的混合型病变。混合型是临床上最常见的类型。其临床特点:①起病方式大都隐匿;②症状开始时轻微,许多患者直到髂、股静脉受累,出现典型症状时方被发现,故实际病期比症状期长;③足靴区营养性变化,包括脱屑搔痒、色素沉着、湿疹、溃疡形成等,由于交通静脉在起始时就被连累,因而演变远比原发性类型迅速,而且程度严重。
1.3 股青肿
1938年Gregoire描述了严重的广泛性髂、股静脉阻塞,称为股青肿或蓝色静脉炎(phlegmasia cerulea),临床上并不罕见。这是下肢深静脉血栓形成最严重的类型,下肢整个静脉系统包括股深静脉在内的属支几乎全部处于阻塞状态,静脉压极高,淋巴回流不能起到足够的代偿作用,或者亦已受累,动脉受压和痉挛,肢体供血不足。起病急骤,剧烈疼痛,下肢广泛性重度肿胀,皮肤发亮而呈发绀色、起疱、皮温明显降低,足背、胫后动脉搏动微弱以至消失。常伴明显的全身反应,由于大量体液迅速移至肿胀的肢体而出现休克。患肢可呈静脉性或湿性坏疽,重者平面高达躯体和阴唇。
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2 诊断方法
根据发病情况及典型症状,诊断并不困难,其辅助检查有:①放射性纤维蛋白原试验:应用125碘标记的人体纤维蛋白原能被新鲜血栓所吸收,故在阻断甲状腺吸碘功能后,静脉注射该剂可对双下肢和盆腔静脉进行扫描,放射剂的骤增提示新鲜血栓形成。②核素静脉造影:是在双足背静脉注射核素标记的99m锝人体白蛋白微球后做静脉显影,从而观察小腿、大腿、盆腔、腹部静脉显像情况,以观察有无病变。“热点”表示新鲜血栓。③多普勒血流和容积描记仪检查:为无创性检查方法,有助于明确患肢血液回流和动脉供血情况,也有助于了解发生股青肿的可能。④静脉造影:能使静脉直接显影,可判断有无血栓,其范围、形态及侧支循环状况。不仅有助于决定诊断,亦有助于直接观察疗效。虽为诊断此病的最佳方法,但由于造影剂本身的粘滞性及对血管壁的刺激,易形成新的血栓。故当病情太重时,不必强求完成此项检查。⑤静脉压测定:有助于了解病情和观察发展情况。⑥无原因的突发咳嗽应常规做X线胸片检查,必要时做肺灌注扫描,以了解有无肺栓塞。
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3 预防术后血栓形成的方法
3.1 机械方法
旨在促进下肢静脉回流。用电刺激仪刺激腓肠肌,以循环驱动器或节律性正压或负压驱动仪均能有效地促进肢体循环。术后鼓励患者及早做踝关节和股四头肌活动,多做深呼吸及咳嗽动作和尽早下床活动。术后穿用有压力差的医用弹力袜,如小腿20～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、而大腿10～20 mmHg压力时亦起到循环驱动作用。
3.2 药物预防法
首先是小剂量皮下肝素疗法或用低分子量肝素。综合资料说明,手术后深静脉血栓形成的发病率由对照组的25.0%降至小剂量肝素组的7.0%;肺栓塞的发病率从6.0%降为0.6%。小剂量皮下注射肝素之所以发挥预防作用,与皮下吸收过程慢,使较长时间保持一定肝素浓度并通过以下机制发挥作用有关:a 激活凝血因子Ⅹ的抑制剂;b 抗凝血酶作用;c 灭活血小板因子Ⅳ(抗肝素因子);d 降低血小板释放反应;e 激活脂蛋白脂酶。使用方法一般是在术前2小时,皮下注射50 mg。抗血小板疗法主要包括肠溶阿司匹林和双嘧达莫(潘生丁)以及嘧氯匹定(ticlopidine)。低分子右旋糖酐的作用在于降低血液的粘稠度,可每日静脉滴注500～1 000 ml。
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4 治疗
自1981年至1986年间,笔者为15例诊断为或高度疑为股青肿病例做了静脉血栓切除术,术中虽未发生重症肺栓塞,治疗效果也好,但自1986年后,竟未做1例同样手术,提示非手术方法疗效甚佳,几乎是代替了手术疗法。
急性髂、股静脉血栓形成,无疑发病急骤,发展迅速,理应施以最有效方法。
静脉应用肝素,虽可立即起到抗凝作用,有可能通过调动内源性胞浆素原发挥溶栓作用,但与直接溶栓剂相比,似显得较为被动。故我科对急性病例,将纤溶制剂定为首选药物。
在目前常用的几种药物中,重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓效果虽好,但因其市场价格偏高,不易为患者接受及推广。而链激酶类有抗原性,静脉用药后常致热原性反应。其它药物尚没有超过尿激酶者。我科以尿激酶作为溶栓主药,常用量为每公斤体重3 000～5 000单位,溶于低分子右旋糖酐中静脉滴注。为防止溶栓后的血管再次血栓形成(尤其在血管尚未溶通时),最好与抗凝药物配合应用。我科常以低分子量肝素或普通肝素与尿激酶间隔12小时交替使用。而在患肢的直接溶栓也是提高治疗效果的有效手段。加上抬高患肢,常在1～3日内患肢明显消肿。在溶栓期间可监测纤维蛋白原及凝血酶原时间。疗程以7～10日为宜。以后可改为小剂量肝素3～5日或直接口服华法林、阿司匹林等药物至少3个月。
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静脉取栓法用于在上述治疗过程中病情仍急剧发展,尤其是足背或胫后动脉搏动急剧减弱病例,但对已是静脉性坏疽者已为时过迟,常行广泛筋膜切开术和必要的截肢术。取栓术主要顾虑在于取栓过程中发生的肺栓塞。为此,取栓术前最好经颈内静脉置下腔静脉滤器,可靠地防止术中血栓脱落。至于文献中介绍,笔者也用过的首先自健侧股静脉插入球囊导管,使之挡于下腔静脉分叉处的方法并不可靠,因取栓后此囊仍要撤出,残留或被暂时阻挡的血栓仍可脱落。即或如此,笔者自患肢股静脉切开以F5或F6 Fogarty球囊导管取栓时,仍令助手压迫脐部,经10余例治疗,也未发生明显肺栓塞。近心侧取栓完毕后,远心侧由于股静脉瓣膜的阻挡,Fogarty球囊导管难以逆向进入,因而用的是以驱血带自远侧向近侧挤压的方法,也即Milking法,此时可见血栓自股静脉切口被挤出。髂股静脉取栓不完全首先主要发生在左髂总静脉部,因该处可能早已或多或少地受到左髂动脉的压迫,使局部狭窄难以解除。其次,肢体远端中、小静脉内的血栓也难以挤尽。在切开股静脉前自然要使患者处于肝素化状态。取栓完毕,或直接缝合股静脉,或做暂时性远侧股动、静脉瘘,以提高手术疗效。术后需以肝素经静脉抗凝3～5日,再改为口服抗凝药2～3个月。
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一旦到了股青肿,只有行广泛的肌间隙切开,使坏死组织得到充分引流。抬高患肢,加强引流,也许是唯一的治疗方法,笔者以近1年时间,治愈了1例如此重症的病例。急性期不能得到缓解,则发展为下肢深静脉血栓形成后综合征。后者分为中央型(以髂、股静脉病变为主)、周围型(以膝下静脉病变为主)和混合型。治疗上压力差式医用弹力袜(如Sigvaris)效果较好。对重症中央型或混合型的单侧性病变,笔者取耻骨上大隐静脉转流术治疗百余例,多获得明显缓解的疗效。
在急性髂、股静脉血栓形成病例,原则上均有放置下腔静脉滤器的指征,在反复肺栓塞发作病例则更有必要。当滤器放置困难时,如为双下肢病例,也可行下腔静脉折襞术,如为单侧病例,同侧的髂静脉或股静脉折襞术也能起到防止肺栓塞的疗效。
5 并发症
肺栓塞是本病最常见也是最主要的并发症。常发生于起病1～2周内。对于采用溶栓治疗的患者更应提高警惕。我科在千余例溶栓患者中有3例在3日内发生严重肺栓塞死亡。均与未绝对卧床有关。因此强调在血栓初起及溶栓过程中绝对卧床制动是预防早期肺栓塞的有效手段。一般患者以14～20日为限。同时我们也发现,在恢复期及恢复期后相当长时间的一部分患者,也反复多次出现小的肺栓塞。重度者有剧烈的咳嗽、咳血。中度者可有1～7日的咳嗽。轻度者仅有轻咳或无明显症状,此种小型肺栓塞发病突然而隐蔽,易被患者及医生忽略。这主要是由于静脉血栓后有新的血栓顺行发展所致。即使早期已做过正规溶栓治疗或手术治疗的患者,其静脉壁也存在不同程度的损伤,极易出现新的附壁血栓。常在患者出现多支肺中、小动脉栓塞而出现肺动脉高压的临床症状时才被发现,以致于延误治疗。因此对曾经患过下肢静脉血栓的患者,无论其是否采取过有效治疗,均应长期服用抗凝药物。对疑有肺栓塞者,则必须询问既往有无下肢肿胀及血栓形成病史,同时进行下肢静脉的检查尤为必要。
(收稿:1998-09-13 修回:1998-12-15), 百拇医药