应用主动脉根部替换联合象鼻技术治疗复杂主动脉夹层
作者：孙立忠 刘永民 杨天宇 赵晓琴
单位：
关键词：主动脉夹层；主动脉根部替换；象鼻技术；选择性脑灌注
中国循环杂志990217 摘要 目的:寻求手术治疗复杂主动脉夹层的妥善方法。方法:在全麻、深低温停循环加选择性脑灌注下行主动脉根部替换和象鼻技术联合治疗2例。结果:临床疗效满意,无神经系统并发症,近期内避免了Ⅱ期手术。结论:该手术操作复杂,技术难度大,有可能避免Ⅱ期手术,采用右锁骨下动脉选择性脑灌注可预防神经系统并发症。
Use of the Bentall's and the “Elephant Trunk” Techniques in the Complex Aortic Dissection
Sun Lizhong,Liu Yongmin,Yang Tianyu,et al.
, 百拇医药
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:To summarize the experience of surgical treament of DeBakey type Ⅰaortic dissection with ascending aortic aneurysm and aortic insufficiency.Methods:Two patients underwent the modified Bentall procedure and the elephant trunk technique during deep hypothermic circulatory arrest and selective cerebral perfusion.Results:The complex aortic dissection was successfully treated without neurologic complication and did not need stage two repair.Conclusion:The techniques are very difficult,selective cerebral perfusion can eliminate neurologic complication,and stage two repair may be avoided.
, 百拇医药
Key words aortic dissection;Bentall procedure;Elephant trunk technique;Selective cerebral perfusion
主动脉根部替换和象鼻技术是分别治疗主动脉根部瘤[1,2]和主动脉夹层[3～7]的手术方法。对于复杂主动脉夹层(DeBakeyⅠ型主动脉夹层合并主动脉根部扩张和主动脉瓣关闭不全),只有联合应用上述两种技术才能取得满意的疗效。
我院分别于1998年4月8日和1998年5月21日联合应用两种技术成功治疗2例复杂主动脉夹层患者。现将治疗体会报道如下:
1 临床资料
患者男(52岁)、女(24岁)各1例,分别因突发性胸、背和腹部剧痛5个月和15天入院。查体:主动脉瓣听诊区均可闻及中、重度舒张期哈气样杂音,女性患者具典型马凡综合征体征。超声心动图:主动脉窦部、升主动脉、主动脉弓部明显扩张,可见剥脱内膜片,左心室增大,主动脉瓣中—大量反流。超高速计算机断层摄影术:主动脉各部均增宽,根部内径分别为62mm和72mm,主动脉腔内全程可见内膜片影。入院诊断:DeBakeyⅠ型主动脉夹层、主动脉根部扩张和主动脉瓣关闭不全(女性为马凡综合征)。入院后,采取口服或静脉用药控制血压、卧床休息、通便及止咳等对症治疗。
, 百拇医药
在全麻、低温体外循环、深低温停循环加选择性脑灌注下行主动脉根部替换和象鼻技术。术中所见:主动脉明显增粗,表面呈暗紫色,内膜自瓣环根部和冠状动脉开口处向远端剥离,累及三支头臂动脉至胸降主动脉远端,假腔大,附着血栓,真腔小;主动脉瓣环扩大,3个瓣叶对合不良。手术方法:右锁骨下动脉、左股动脉、右心房和右上肺静脉插管建立体外循环,阻断升主动脉,切开根部,直接从冠状动脉开口灌注含氧冷血停跳液;切除主动脉瓣叶和剥离的内膜,用直径28 mm的带瓣人工血管做主动脉根部替换(Bentall's procedure),用3根3/0 Prolene线连续缝合瓣环;左、右冠状动脉开口与人工血管侧孔用4/0 Prolene线连续缝法吻合;鼻咽温度降至20～22℃时,胸降主动脉远端停循环,右锁骨下动脉选择性脑灌注[流量5～10ml/(kg.min),脑血氧饱和度维持在0.55～0.70],阻断三支头臂血管后,于左锁骨下动脉远侧横断主动脉,真腔内置入直径22mm、长15cm的Meadox人工血管(预先将人工血管内翻对折),并用3/0 Prolene线将其与主动脉远侧断端连续缝法吻合(主动脉外膜加垫毡片);然后将折叠的内层人工血管拉出,在吻合口近端阻断人工血管,开始股动脉灌注;在与头臂动脉相对应的人工血管处剪一椭圆形“口”,将含头臂动脉开口的主动脉壁剪成一椭圆形,用4/0 Prolene线将其与人工血管的椭圆形“口”连续吻合;最后将2条人工血管端端吻合(附图)。女性患者血管条件差,根部出血较多,将瘤壁包裹缝合后与右心房分流。
, http://www.100md.com
附图 主动脉根部替换术(Bentall's手术)和“象鼻”技术示意图
男、女患者体外循环时间分别是136分钟和132分钟,心肌阻断102分钟和97分钟,选择性脑灌注(下身停循环)20分钟和23分钟,上、下同时灌注25分钟和30分钟。
2 结果
术后血液动力学平稳,6小时清醒,未用甘露醇和激素等药物。1例因针眼渗血2次开胸止血,24小时内拔气管插管。2例患者均恢复良好,无神经系统并发症,复查超高速计算机断层摄影术:替换人工血管内壁光滑,主动脉降部真腔内可见人工血管,血流通畅,假腔内形成血栓,可见少量造影剂。近期不需Ⅱ期手术,分别于术后15天和17天出院。
3 讨论
1983年Borst等[3]首先报道应用象鼻技术分期治疗范围广泛的主动脉夹层,在Ⅰ期手术行升主动脉和主动脉弓替换的同时,将一段人工血管置入并漂浮于降主动脉内。Ⅱ期手术行降主动脉替换时,只需在常温下将一段人工血管直接与Ⅰ期手术置入的人工血管(即“象鼻”)行端端吻合,即避免了对主动脉弓降部的直接游离,也无须在深低温停循环下完成移植血管与主动脉弓的吻合,降低了手术危险性。此外,“象鼻”可以使受压迫的降主动脉真腔张开,压迫假腔,使一部分患者假腔内形成血栓而无需Ⅱ期手术。目前,国外象鼻技术手术死亡率为8%～20%[3～6]。
, 百拇医药
联合应用Bentall's手术和象鼻技术治疗DeBakeyⅠ型夹层伴主动脉根部扩张和主动脉瓣关闭不全,国外仅有1例报道[7]。作者手术2例成功,疗效满意,具体体会有:①手术操作复杂,技术难度大。手术操作包括主动脉瓣替换、升主动脉替换、左右冠状动脉移植、人工血管置入降主动脉内并与之吻合、人工血管与头臂血管吻合、以及人工血管与人工血管端端吻合(如附图),吻合口多达6～9个。吻合口出血机会多,是手术死亡的首位原因。②脑和脊髓的保护极为重要。国外文献报道主要有单纯深低温停循环和深低温停循环伴上腔静脉逆行灌注2种方法[3～7],这些方法对人体内环境和正常生理影响较大,或回血多影响手术操作,灌注时间受限,停循环时间稍长就难以避免神经系统并发症。作者曾采用右锁骨下动脉和股动脉插管完成60余例主动脉手术[8],最长停循环选择性脑灌注时间80分钟,患者均于手术后当晚清醒,无神经系统并发症。③手术适应证的选择:有报道[5]象鼻技术治疗急性主动脉夹层效果差,主要原因是吻合口出血和神经系统并发症。除非主动脉扩大明显,即将破裂或已破裂出血者,一般不宜在急性期行象鼻技术。④Ⅱ期手术的实施:部分患者Ⅰ期术后降主动脉病变仍存在或继续发展,这些患者必须尽早行Ⅱ期手术(术后6～12周);部分患者胸降主动脉夹层内形成血栓,可定期复查,如病变无进一步发展则避免了Ⅱ期手术。
, 百拇医药
参考文献
1 Bentall H,Debono A.A technique for complete replacement of the ascending aorta.Thorax,1968,23:338.
2 Kouchoukos NT,Marshall WG Jr,Wedigestecher TA.Eleven-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve.J Thorac Cardiovasc Surg,1986,92:691—697.
3 Borst HG,Walterbusch G,Schaps D.Extensive aortic replacement using the “elephant trunk” prosthesis.Thorac Cardiovasc Surg,1983,31:37—40.
, 百拇医药
4 Heinemann MK,Buehner B,Jurmann MJ,et al.Use of the “elephant trunk technique”in aortic surgery.Ann Thorac Surg,1995,60:2—7.
5 Palma JH,Almeida DR,Carvalho AC,et al.Surgical treament of acute type B aortic dissection using an endoprosthesis (elephant trunk).Ann Thorac Surg,1997,63:1081—1084.
6 Svensson LG.Rationale and technique for replacement of the ascending aorta,arch,and distal aorta using a modified elephant trunk procedure.J Cardiac Surg,1992,7:301—321.
, http://www.100md.com
7 Ichikawa S,Miyata Y,Usui M,et al.Single-staged surgery for annulo aortic ectasis,stanford type-A aortic dissection and pectus excavatum in a patient with Marfan's sydrome.Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1996,44:575—579.
8 孙立忠,潘世伟,常谦,等.右锁骨下动脉插管体外循环在心血管病手术中的临床应用.中华优秀科学论文选.第1版.四川:四川人民出版社,1997.146—147.
(收稿：1998-07-01 修回：1999-01-06), 百拇医药
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关键词：主动脉夹层；主动脉根部替换；象鼻技术；选择性脑灌注
中国循环杂志990217 摘要 目的:寻求手术治疗复杂主动脉夹层的妥善方法。方法:在全麻、深低温停循环加选择性脑灌注下行主动脉根部替换和象鼻技术联合治疗2例。结果:临床疗效满意,无神经系统并发症,近期内避免了Ⅱ期手术。结论:该手术操作复杂,技术难度大,有可能避免Ⅱ期手术,采用右锁骨下动脉选择性脑灌注可预防神经系统并发症。
Use of the Bentall's and the “Elephant Trunk” Techniques in the Complex Aortic Dissection
Sun Lizhong,Liu Yongmin,Yang Tianyu,et al.
, 百拇医药
Department of Cardiac Surgery,Cardiovascular Institute Fu Wai Hospital,CAMS and PUMC,Beijing(100037)
Abstract Objective:To summarize the experience of surgical treament of DeBakey type Ⅰaortic dissection with ascending aortic aneurysm and aortic insufficiency.Methods:Two patients underwent the modified Bentall procedure and the elephant trunk technique during deep hypothermic circulatory arrest and selective cerebral perfusion.Results:The complex aortic dissection was successfully treated without neurologic complication and did not need stage two repair.Conclusion:The techniques are very difficult,selective cerebral perfusion can eliminate neurologic complication,and stage two repair may be avoided.
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Key words aortic dissection;Bentall procedure;Elephant trunk technique;Selective cerebral perfusion
主动脉根部替换和象鼻技术是分别治疗主动脉根部瘤[1,2]和主动脉夹层[3～7]的手术方法。对于复杂主动脉夹层(DeBakeyⅠ型主动脉夹层合并主动脉根部扩张和主动脉瓣关闭不全),只有联合应用上述两种技术才能取得满意的疗效。
我院分别于1998年4月8日和1998年5月21日联合应用两种技术成功治疗2例复杂主动脉夹层患者。现将治疗体会报道如下:
1 临床资料
患者男(52岁)、女(24岁)各1例,分别因突发性胸、背和腹部剧痛5个月和15天入院。查体:主动脉瓣听诊区均可闻及中、重度舒张期哈气样杂音,女性患者具典型马凡综合征体征。超声心动图:主动脉窦部、升主动脉、主动脉弓部明显扩张,可见剥脱内膜片,左心室增大,主动脉瓣中—大量反流。超高速计算机断层摄影术:主动脉各部均增宽,根部内径分别为62mm和72mm,主动脉腔内全程可见内膜片影。入院诊断:DeBakeyⅠ型主动脉夹层、主动脉根部扩张和主动脉瓣关闭不全(女性为马凡综合征)。入院后,采取口服或静脉用药控制血压、卧床休息、通便及止咳等对症治疗。
, 百拇医药
在全麻、低温体外循环、深低温停循环加选择性脑灌注下行主动脉根部替换和象鼻技术。术中所见:主动脉明显增粗,表面呈暗紫色,内膜自瓣环根部和冠状动脉开口处向远端剥离,累及三支头臂动脉至胸降主动脉远端,假腔大,附着血栓,真腔小;主动脉瓣环扩大,3个瓣叶对合不良。手术方法:右锁骨下动脉、左股动脉、右心房和右上肺静脉插管建立体外循环,阻断升主动脉,切开根部,直接从冠状动脉开口灌注含氧冷血停跳液;切除主动脉瓣叶和剥离的内膜,用直径28 mm的带瓣人工血管做主动脉根部替换(Bentall's procedure),用3根3/0 Prolene线连续缝合瓣环;左、右冠状动脉开口与人工血管侧孔用4/0 Prolene线连续缝法吻合;鼻咽温度降至20～22℃时,胸降主动脉远端停循环,右锁骨下动脉选择性脑灌注[流量5～10ml/(kg.min),脑血氧饱和度维持在0.55～0.70],阻断三支头臂血管后,于左锁骨下动脉远侧横断主动脉,真腔内置入直径22mm、长15cm的Meadox人工血管(预先将人工血管内翻对折),并用3/0 Prolene线将其与主动脉远侧断端连续缝法吻合(主动脉外膜加垫毡片);然后将折叠的内层人工血管拉出,在吻合口近端阻断人工血管,开始股动脉灌注;在与头臂动脉相对应的人工血管处剪一椭圆形“口”,将含头臂动脉开口的主动脉壁剪成一椭圆形,用4/0 Prolene线将其与人工血管的椭圆形“口”连续吻合;最后将2条人工血管端端吻合(附图)。女性患者血管条件差,根部出血较多,将瘤壁包裹缝合后与右心房分流。
, http://www.100md.com
附图 主动脉根部替换术(Bentall's手术)和“象鼻”技术示意图
男、女患者体外循环时间分别是136分钟和132分钟,心肌阻断102分钟和97分钟,选择性脑灌注(下身停循环)20分钟和23分钟,上、下同时灌注25分钟和30分钟。
2 结果
术后血液动力学平稳,6小时清醒,未用甘露醇和激素等药物。1例因针眼渗血2次开胸止血,24小时内拔气管插管。2例患者均恢复良好,无神经系统并发症,复查超高速计算机断层摄影术:替换人工血管内壁光滑,主动脉降部真腔内可见人工血管,血流通畅,假腔内形成血栓,可见少量造影剂。近期不需Ⅱ期手术,分别于术后15天和17天出院。
3 讨论
1983年Borst等[3]首先报道应用象鼻技术分期治疗范围广泛的主动脉夹层,在Ⅰ期手术行升主动脉和主动脉弓替换的同时,将一段人工血管置入并漂浮于降主动脉内。Ⅱ期手术行降主动脉替换时,只需在常温下将一段人工血管直接与Ⅰ期手术置入的人工血管(即“象鼻”)行端端吻合,即避免了对主动脉弓降部的直接游离,也无须在深低温停循环下完成移植血管与主动脉弓的吻合,降低了手术危险性。此外,“象鼻”可以使受压迫的降主动脉真腔张开,压迫假腔,使一部分患者假腔内形成血栓而无需Ⅱ期手术。目前,国外象鼻技术手术死亡率为8%～20%[3～6]。
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联合应用Bentall's手术和象鼻技术治疗DeBakeyⅠ型夹层伴主动脉根部扩张和主动脉瓣关闭不全,国外仅有1例报道[7]。作者手术2例成功,疗效满意,具体体会有:①手术操作复杂,技术难度大。手术操作包括主动脉瓣替换、升主动脉替换、左右冠状动脉移植、人工血管置入降主动脉内并与之吻合、人工血管与头臂血管吻合、以及人工血管与人工血管端端吻合(如附图),吻合口多达6～9个。吻合口出血机会多,是手术死亡的首位原因。②脑和脊髓的保护极为重要。国外文献报道主要有单纯深低温停循环和深低温停循环伴上腔静脉逆行灌注2种方法[3～7],这些方法对人体内环境和正常生理影响较大,或回血多影响手术操作,灌注时间受限,停循环时间稍长就难以避免神经系统并发症。作者曾采用右锁骨下动脉和股动脉插管完成60余例主动脉手术[8],最长停循环选择性脑灌注时间80分钟,患者均于手术后当晚清醒,无神经系统并发症。③手术适应证的选择:有报道[5]象鼻技术治疗急性主动脉夹层效果差,主要原因是吻合口出血和神经系统并发症。除非主动脉扩大明显,即将破裂或已破裂出血者,一般不宜在急性期行象鼻技术。④Ⅱ期手术的实施:部分患者Ⅰ期术后降主动脉病变仍存在或继续发展,这些患者必须尽早行Ⅱ期手术(术后6～12周);部分患者胸降主动脉夹层内形成血栓,可定期复查,如病变无进一步发展则避免了Ⅱ期手术。
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参考文献
1 Bentall H,Debono A.A technique for complete replacement of the ascending aorta.Thorax,1968,23:338.
2 Kouchoukos NT,Marshall WG Jr,Wedigestecher TA.Eleven-year experience with composite graft replacement of the ascending aorta and aortic valve.J Thorac Cardiovasc Surg,1986,92:691—697.
3 Borst HG,Walterbusch G,Schaps D.Extensive aortic replacement using the “elephant trunk” prosthesis.Thorac Cardiovasc Surg,1983,31:37—40.
, 百拇医药
4 Heinemann MK,Buehner B,Jurmann MJ,et al.Use of the “elephant trunk technique”in aortic surgery.Ann Thorac Surg,1995,60:2—7.
5 Palma JH,Almeida DR,Carvalho AC,et al.Surgical treament of acute type B aortic dissection using an endoprosthesis (elephant trunk).Ann Thorac Surg,1997,63:1081—1084.
6 Svensson LG.Rationale and technique for replacement of the ascending aorta,arch,and distal aorta using a modified elephant trunk procedure.J Cardiac Surg,1992,7:301—321.
, http://www.100md.com
7 Ichikawa S,Miyata Y,Usui M,et al.Single-staged surgery for annulo aortic ectasis,stanford type-A aortic dissection and pectus excavatum in a patient with Marfan's sydrome.Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi,1996,44:575—579.
8 孙立忠,潘世伟,常谦,等.右锁骨下动脉插管体外循环在心血管病手术中的临床应用.中华优秀科学论文选.第1版.四川:四川人民出版社,1997.146—147.
(收稿：1998-07-01 修回：1999-01-06), 百拇医药