股四头肌成形术治疗骨折后膝关节僵直
作者：吴际鸣
单位：上海市卢湾区中心医院骨科，上海 200020
关键词：膝关节；关节强直；股四头肌成形术
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【摘要】 目的 探讨股四头肌成形术治疗骨折后膝关节僵直的疗效。方法 采用Thompson法切断股中间肌肌腱，彻底松解关节内、外粘连后重组股四头肌治疗18例。结果 17例随访1年4个月～7年，术后膝关节伸屈活动度平均增加77°，平均屈膝度为98°。结论 Thompson法仅切断股中间肌肌腱，保持了股直肌肌腱的完整性，在彻底松解关节内、外粘连后，患者能尽早开始锻炼，所以效果较佳，应是首选的治疗方法。
【中图分类号】 R684.8；R687.2
Treatment of knee ankylosis after fracture by quadricepsplasty
, 百拇医药
Wu Jiming
(Department of Orthopaedics,The Central Hospital of Luwan District , Shanghai 200020)
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of treatment with Thompson quadricepsplasty in 18 cases of ankylosis of the knee caused by femoral fractures. Methods By excising the tendon of vastus intermedius while dissecting both intra-and extra-articular adhesion completely, quadriceps was reconstructed for 18 patients. Results During the following-up period ranging from 16 months to 7 years, it is observed that the ROM of the knee increased by an average angle of 77 degrees with an average of flexion of 98 degrees as a result of the surgery. Conclusion Thompson quadricepsplasty is most desirable in treating ankylosis of the knee because it dissects both intra- and extra-articular adhesions thoroughly by excising the tendons of vestus intermedius with the tendon of rectus femoris remaining intact. Moreover, early exercise will be beneficial to better effects.
, 百拇医药
【Key words】 knee joint; ankylosis; quadricepsplasty
骨折后造成膝关节僵直临床并非少见，影响患者生活及工作。1974年以来，我们采用Thompson方法治疗18例，随访17例，效果满意。
1 临床资料
本组18例，男13例，女5例；年龄18～79岁。其中股骨干骨折后引起者14例，股骨上端骨折后引起者2例，髌骨骨折后引起者2例。术前膝关节活动度0°～15° 9例，16°～30° 5例，31°～45° 4例，平均21°。病程8个月～19年不等。术中同时取出内固定5例。
2 手术方法
平卧位，在止血带下手术，取前方“S”形切口，从大腿中段到胫骨结节，逐层切开，暴露股四头肌后将股内、外侧肌的远侧部分从股四头肌扩张部及股直肌肌腱上完整地解剖游离出来。然后暴露股中间肌肌腱及其肌腹，即可发现肌肉有明显挛缩。切断股中间肌肌腱，如屈膝程度满意，则在最大屈膝度时将股内、外侧肌尽可能地牵向远端缝于股四头肌扩张部上，然后将股内、外侧肌在股直肌深面相互拉拢缝合。为增加股直肌肌腱的强度，可将股中间肌肌腱的远侧部分和股直肌肌腱缝合。对于股中间肌我们不主张广泛切除，仅将它和股直肌分开即可。目的是减少创面，减少术后粘连，以利股直肌滑动。如有内固定物，术时可同时取出，股骨创面用股中间肌的残留部分覆盖，以减少粘连。如切断股中间肌肌腱后屈膝功能改善不多，且发现髌上囊挛缩、粘连，甚至消失，髌骨活动度极小时，应从髌骨内侧缘切开关节囊，探查髌股及胫股关节间隙，对关节内的粘连应完全松解，并修整关节面使之平整。然后松开止血带、冲洗伤口，充分止血后，在膝关节最大屈曲位缝合关节囊、髌旁支持带及股四头肌扩张部(关节囊和股四头肌扩张部在股直肌肌腱附着处，两侧常不能完全缝合，此处可用股内、外侧肌覆盖)。再按前述方法缝合股内、外侧肌，冲洗伤口，放置引流后逐层缝合伤口。术毕，让患者屈膝度比术中取得的最大屈曲度小30°，石膏外固定1周，然后去石膏功能锻炼。
, 百拇医药
3 结果
17例随访1年4个月～7年，1例失随访。术后屈膝活动度平均增加77°，平均屈膝度为98°，股四头肌肌力达Ⅳ级或Ⅳ级以上。
4 讨论
4.1 手术方法的选择 膝关节伸直位僵直的松解手术方法有3种：以股中间肌切断为主的股四头肌成形术、股四头肌肌腱延长术和股四头肌近侧止点松解术。我们认为将股四头肌肌腱延长，必然会破坏正常股四头肌肌腹和肌腱长度的比例关系，从而造成伸膝无力，很难完全伸直。本组采用Thompson法股四头肌成形术，结果肌力达到Ⅳ级或Ⅳ级以上，故我们不赞成把股四头肌肌腱延长术作为首选术式。
4.2 关节内粘连的处理 本组18例中14例有关节内粘连，其中8例不能靠屈膝暴力来撕开粘连。因此，我们认为切断股中间肌肌腱后，如膝关节屈曲改善不明显，就应该探查、松解关节内粘连，而不主张用暴力屈膝来撕开粘连，因为这既不能去除已撕断的粘连束带，又有可能损伤关节软骨。
, 百拇医药
4.3 手术要点 关节外的彻底松解是手术成功的关键，术中只有广泛地松解、切断股中间肌肌腱，游离股内、外侧肌的远侧部分，松解股四头肌扩张部和髌旁支持带后才能保证股直肌在伸膝关节时能自由滑动，取得最大的屈膝效果。由于保持了股直肌的完整性，并重组了“股三头肌”，以便术后能早期锻炼，保证了膝关节在术后取得良好的活动范围。而且，股四头肌的肌力可达Ⅳ级或Ⅳ级以上。我们认为无重建髌上囊的必要，通过早期锻炼，重新形成的髌上囊能满足膝关节活动的需要。
4.4 注意事项 术后膝关节固定的屈曲度应比术中取得的最大屈曲度小30°或更多一些，否则有引起膝前皮肤坏死的可能。本组早期病例发生过2例，注意此点后未再发生过。最大限度地减少术后再粘连是取得良好疗效的保证，因此，必须注意：(1)尽量采用锐性解剖，止血要彻底，术后常规放引流物。(2)股中间肌腹不必切除，股骨粗糙面宜覆盖。(3)术后抬高患肢，尽早开始股四头肌操练。有条件时应采用持续被动活动的膝关节操练机治疗，活动幅度由小逐步增大，在被动锻炼的同时应强调主动锻炼，以利股四头肌肌力尽早恢复。
作者简介：吴际鸣，男，57岁，副主任医师。研究方向：创伤骨科，显微外科
1998-09-02收稿，1998-12-19修回, 百拇医药
单位：上海市卢湾区中心医院骨科，上海 200020
关键词：膝关节；关节强直；股四头肌成形术
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【摘要】 目的 探讨股四头肌成形术治疗骨折后膝关节僵直的疗效。方法 采用Thompson法切断股中间肌肌腱，彻底松解关节内、外粘连后重组股四头肌治疗18例。结果 17例随访1年4个月～7年，术后膝关节伸屈活动度平均增加77°，平均屈膝度为98°。结论 Thompson法仅切断股中间肌肌腱，保持了股直肌肌腱的完整性，在彻底松解关节内、外粘连后，患者能尽早开始锻炼，所以效果较佳，应是首选的治疗方法。
【中图分类号】 R684.8；R687.2
Treatment of knee ankylosis after fracture by quadricepsplasty
, 百拇医药
Wu Jiming
(Department of Orthopaedics,The Central Hospital of Luwan District , Shanghai 200020)
【Abstract】 Objective To evaluate the effects of treatment with Thompson quadricepsplasty in 18 cases of ankylosis of the knee caused by femoral fractures. Methods By excising the tendon of vastus intermedius while dissecting both intra-and extra-articular adhesion completely, quadriceps was reconstructed for 18 patients. Results During the following-up period ranging from 16 months to 7 years, it is observed that the ROM of the knee increased by an average angle of 77 degrees with an average of flexion of 98 degrees as a result of the surgery. Conclusion Thompson quadricepsplasty is most desirable in treating ankylosis of the knee because it dissects both intra- and extra-articular adhesions thoroughly by excising the tendons of vestus intermedius with the tendon of rectus femoris remaining intact. Moreover, early exercise will be beneficial to better effects.
, 百拇医药
【Key words】 knee joint; ankylosis; quadricepsplasty
骨折后造成膝关节僵直临床并非少见，影响患者生活及工作。1974年以来，我们采用Thompson方法治疗18例，随访17例，效果满意。
1 临床资料
本组18例，男13例，女5例；年龄18～79岁。其中股骨干骨折后引起者14例，股骨上端骨折后引起者2例，髌骨骨折后引起者2例。术前膝关节活动度0°～15° 9例，16°～30° 5例，31°～45° 4例，平均21°。病程8个月～19年不等。术中同时取出内固定5例。
2 手术方法
平卧位，在止血带下手术，取前方“S”形切口，从大腿中段到胫骨结节，逐层切开，暴露股四头肌后将股内、外侧肌的远侧部分从股四头肌扩张部及股直肌肌腱上完整地解剖游离出来。然后暴露股中间肌肌腱及其肌腹，即可发现肌肉有明显挛缩。切断股中间肌肌腱，如屈膝程度满意，则在最大屈膝度时将股内、外侧肌尽可能地牵向远端缝于股四头肌扩张部上，然后将股内、外侧肌在股直肌深面相互拉拢缝合。为增加股直肌肌腱的强度，可将股中间肌肌腱的远侧部分和股直肌肌腱缝合。对于股中间肌我们不主张广泛切除，仅将它和股直肌分开即可。目的是减少创面，减少术后粘连，以利股直肌滑动。如有内固定物，术时可同时取出，股骨创面用股中间肌的残留部分覆盖，以减少粘连。如切断股中间肌肌腱后屈膝功能改善不多，且发现髌上囊挛缩、粘连，甚至消失，髌骨活动度极小时，应从髌骨内侧缘切开关节囊，探查髌股及胫股关节间隙，对关节内的粘连应完全松解，并修整关节面使之平整。然后松开止血带、冲洗伤口，充分止血后，在膝关节最大屈曲位缝合关节囊、髌旁支持带及股四头肌扩张部(关节囊和股四头肌扩张部在股直肌肌腱附着处，两侧常不能完全缝合，此处可用股内、外侧肌覆盖)。再按前述方法缝合股内、外侧肌，冲洗伤口，放置引流后逐层缝合伤口。术毕，让患者屈膝度比术中取得的最大屈曲度小30°，石膏外固定1周，然后去石膏功能锻炼。
, 百拇医药
3 结果
17例随访1年4个月～7年，1例失随访。术后屈膝活动度平均增加77°，平均屈膝度为98°，股四头肌肌力达Ⅳ级或Ⅳ级以上。
4 讨论
4.1 手术方法的选择 膝关节伸直位僵直的松解手术方法有3种：以股中间肌切断为主的股四头肌成形术、股四头肌肌腱延长术和股四头肌近侧止点松解术。我们认为将股四头肌肌腱延长，必然会破坏正常股四头肌肌腹和肌腱长度的比例关系，从而造成伸膝无力，很难完全伸直。本组采用Thompson法股四头肌成形术，结果肌力达到Ⅳ级或Ⅳ级以上，故我们不赞成把股四头肌肌腱延长术作为首选术式。
4.2 关节内粘连的处理 本组18例中14例有关节内粘连，其中8例不能靠屈膝暴力来撕开粘连。因此，我们认为切断股中间肌肌腱后，如膝关节屈曲改善不明显，就应该探查、松解关节内粘连，而不主张用暴力屈膝来撕开粘连，因为这既不能去除已撕断的粘连束带，又有可能损伤关节软骨。
, 百拇医药
4.3 手术要点 关节外的彻底松解是手术成功的关键，术中只有广泛地松解、切断股中间肌肌腱，游离股内、外侧肌的远侧部分，松解股四头肌扩张部和髌旁支持带后才能保证股直肌在伸膝关节时能自由滑动，取得最大的屈膝效果。由于保持了股直肌的完整性，并重组了“股三头肌”，以便术后能早期锻炼，保证了膝关节在术后取得良好的活动范围。而且，股四头肌的肌力可达Ⅳ级或Ⅳ级以上。我们认为无重建髌上囊的必要，通过早期锻炼，重新形成的髌上囊能满足膝关节活动的需要。
4.4 注意事项 术后膝关节固定的屈曲度应比术中取得的最大屈曲度小30°或更多一些，否则有引起膝前皮肤坏死的可能。本组早期病例发生过2例，注意此点后未再发生过。最大限度地减少术后再粘连是取得良好疗效的保证，因此，必须注意：(1)尽量采用锐性解剖，止血要彻底，术后常规放引流物。(2)股中间肌腹不必切除，股骨粗糙面宜覆盖。(3)术后抬高患肢，尽早开始股四头肌操练。有条件时应采用持续被动活动的膝关节操练机治疗，活动幅度由小逐步增大，在被动锻炼的同时应强调主动锻炼，以利股四头肌肌力尽早恢复。
作者简介：吴际鸣，男，57岁，副主任医师。研究方向：创伤骨科，显微外科
1998-09-02收稿，1998-12-19修回, 百拇医药