多蒂阻隔随意筋膜皮瓣修复小腿足大面积皮肤缺损
作者：谭鸿 陈方海 黄道海 徐巍 刘跃洪 周宇杨乐晋 谢德 汪红 杨灵 雷达
单位：谭鸿 陈方海 黄道海 徐巍 刘跃洪 周宇 杨乐晋 谢德 汪红 杨灵 雷达 德阳市人民医院骨科(四川德阳，618000)
关键词：多蒂筋膜皮瓣；阻隔皮瓣；小腿；足；皮肤缺损
中国修复/990209 【摘 要】 目的 为增大带蒂筋膜皮瓣的成活面积，设计了多蒂阻隔随意筋膜皮瓣。方法在传统阻隔式皮瓣的基础上，根据创面及邻近组织的损伤程度，设计2～4个蒂宽1.5～3.0 cm相互垂直的蒂。在小腿深筋膜下游离后置入医用不锈钢薄片，阻隔3～6天后断侧蒂，形成双蒂筋膜皮瓣，6～14天后断去其中1个蒂，将皮瓣旋转移位修复皮肤缺损。1991年1月～1998年9月，应用该法治疗33例。其中小腿皮肤缺损伴骨、神经及肌腱外露22例，内固定物外露伴骨髓炎5例，小腿及足贴骨瘢痕畸形6例。切取最大筋膜皮瓣25.0 cm×13.0 cm×2.4 cm，最小6.0 cm×3.5 cm×1.5 cm。皮瓣长与蒂宽比例达11∶1。结果 术后皮瓣全部成活。31例获得6个月～5年随访，无关节功能影响。皮瓣外形好，不臃肿，耐压。结论 多蒂阻隔随意筋膜皮瓣修复小腿及足大面积缺损，扩大了皮瓣长宽比例及可切取的面积，随意性好，抗感染能力强，皮瓣成活面积明显增加。
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REPAIR OF HUGE SKIN DEFECT ON LEG AND FOOT WITH MULTIPLE PEDICLED BLOCKING RANDOMIZED FASCIOCUTANEOUS FLAP
TAN Hong, CHEN Fang-hai, HUANG Dao-hai, et al. Department of Orthopedic Surgery, People's Hospital of Deyang. Sichuan, P.R.China 618000
【Abstract】 Objective In order to increase the survival area of pedicled fasciocutaneous flap, a multiple pedicled blocking randomized fasciocutaneous flap was designed. Methods From January 1991 to September 1998, this technique was used to repair 33 cases, including 27 males and 6 females and the ages ranged from 6 to 58 years . All of the patients were suffered from traffic accidents. In these cases, 22 cases had skin defects of legs and feet with bone、 nerve and tendon exposed, 5 cases had osteomyelitis as well as internal fixaters exposed and the other 6 had deformity from scar. The size of the flap was 25.0 cm×13.0 cm×2.4 cm at its maximum and 6.0 cm×3.5 cm×1.5 cm at its minimum. Based on the traditional blocking flap, according to the severity of the wound and conditions of the neighboring tissues, a flap having 2 to 4 orthogonal pedicles with a width of 1.5 to 3.0 cm was designed. The medical-graded stainless steel sheet was implanted below the deep fascia, and after blocking for 3 to 6 days, the side pedicles were divided. 6 to 14 days later, one of the two remaining pedicles was divided and was transferred to repair the defect. Results 31 cases were followed up for 6 months to 5 years without any trouble of the joints. The flap had a good external appearance and was high pressure-resistant. Conclusion The multiple pedicled blocking randomized fasciocutaneous flap increased the size of the flap and the length to width ratio. It had the following advantages: manage at will, high resistance to infection and a large survival area of flap.
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【Key words】Multiple pedicled fasciocutaneous flap Blocking flap Leg Foot Skin defect
小腿、足大面积软组织缺损，伴有重要组织外露，以及严重感染创面的治疗原则是尽早修复，最大限度地保留肢体功能。近年来，各种皮瓣的广泛应用[1，2]，特别是采用阻隔式皮瓣获得良好的修复效果。由于筋膜皮瓣血运丰富，具有长、宽比例大，可切取面积大，手术操作安全，简便等优点[3]，已为临床广泛应用。为了增大皮瓣面积及移位的随意性，降低皮瓣的坏死率，赵书强等[4]设计了阻隔式皮瓣迟延法。我们于1991年1月～1998年9月，应用多蒂阻隔随意筋膜皮瓣修复小腿及足的大面积皮肤缺损33例。皮瓣长与蒂宽最大比例为11∶1，术后皮瓣全部成活，且修复后效果满意，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料
本组33例，男27例，女6例。年龄6～58岁，平均38岁。皮肤缺损位于小腿22例，踝关节8例，足背3例。其中皮肤缺损伴骨、神经及肌腱外露22例，内固定物外露伴骨髓炎5例，伤后贴骨瘢痕畸形6例。创面最大为25 cm×13 cm，最小6 cm×3 cm。受伤初期治疗均行清创，内固定术，但术后一天皮肤开始坏死。伤后至皮瓣移位修复术时间最短10天，最长10个月。33例中双蒂筋膜皮瓣6例，三蒂瓣16例，四蒂瓣11例。其中同侧肢体筋膜皮瓣31例，交腿筋膜皮瓣2例。二种以上皮瓣联合移位4例；顺行移位10例，逆行移位23例。本组切取筋膜皮瓣最小6.0 cm×3.5 cm×1.5 cm，最大25.0 cm×13.0 cm×2.4 cm。
1.2 手术方法
在小腿创面附近或易于移位处设计略大于创面的皮瓣，如长轴在15 cm以下采用两端平行的双蒂；如长轴在15 cm以上可根据创面邻近组织损伤程度，在双蒂中间两侧再加1～2个侧蒂。切开皮肤至深筋膜下，游离深筋膜，皮蒂处潜行游离2 cm，放置一块厚10 μm宽于皮瓣5 mm的医用多孔不锈钢薄片，其下置橡皮引流条，间断全层缝合切口。
, 百拇医药
术后3～6天断侧蒂，成为双蒂皮瓣，不需进行夹蒂训练。6～14天后切断近端或远端1个蒂，掀起皮瓣并楔形修薄皮瓣远端，旋转移位覆盖创面，供皮区游离植皮覆盖。
2 结果
本组术后皮瓣全部成活。31例获得随访，随访时间6个月～5年。术后2例皮瓣远端皮缘少量浅层坏死，均系皮瓣长轴超过15 cm的双蒂皮瓣，以后对长轴超过15 cm的皮瓣均设计有侧蒂后，未再发生坏死。皮瓣外形好，不臃肿，能耐受压力，不影响关节功能。供区早期植皮区凹陷，半年后皮片下脂肪再生与周围皮肤色泽、厚薄一致。
3 典型病例
患者 男，20岁。6个月前因右小腿车祸伤，右侧胫腓骨开放性粉碎性骨折，小腿软组织广泛挫裂伤，经急诊清创，钢板内固定术。术后右小腿中下段皮肤20 cm×9 cm完全坏死缺损，钢板外露并发慢性骨髓炎，大量脓性分泌物，周围组织贴骨瘢痕(图1)。因在左小腿内侧置皮肤扩张器致皮肤坏死， 故在左小腿外后侧设计21 cm ×10 cm，蒂宽3 cm的三蒂阻隔随意筋膜皮瓣，1周后断侧蒂，3周后形成单蒂旋转皮瓣修复右侧小腿创面，术后皮瓣完全成活(图2、3)。
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图1 右小腿皮肤缺损，钢板外露伴慢性骨髓炎术前
Fig 1 Skin defect of right leg, metallic plate exposed with osteomyelitis before operation
图2 左小腿外后侧设计三蒂阻隔随意筋膜皮瓣 图3 术后3周，皮瓣成活
Fig 2 Three pedicled blocking randomized fasciocutaneous flap was designed on the posterolateral side of left leg Fig 3 Three weeks after operation, the flap survived
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4 讨论
近年来，阻隔式皮瓣应用较多，但小腿及足部皮肤缺损，周围组织广泛挫裂伤，感染及大量瘢痕使其所供皮瓣面积、抗感染能力都受到较大的限制。由于随意单蒂筋膜皮瓣血流最大灌注距离大于随意单蒂皮瓣26%[5]，长宽比例可达到5∶1，并具有耐受外部压力的解剖结构，修复效果优于肌皮瓣。对于大面积皮肤缺损的修复，既是超比例皮瓣也存在皮瓣远端不同程度的坏死，临床应用中受到限制。我们在传统阻隔皮瓣的基础上，设计2～4个多蒂的小腿阻隔随意筋膜皮瓣修复大面积小腿及足皮肤缺损，皮瓣长与蒂宽比例达11∶1，皮瓣旋转角度大，皮瓣远端无坏死，局部抗感染力明显增强，色泽一致，对下肢功能无影响，降低了致残率。
在皮瓣生化代谢方面，由于皮肤内葡萄糖主要代谢为乳酸，糖酵解则在皮肤的能量产生方面发挥着重要作用。延迟后的皮瓣内己糖激酶活性明显增加，可促进葡萄糖进入细胞加以利用，弥补葡萄糖的供应不足，从而帮助皮瓣渡过缺血阶段。Hoopes等[6]观察延迟7～12天的皮瓣掀起后，增加的糖酵解酶活性保持不变或进一步增加。所以延迟后的筋膜皮瓣受缺血的刺激，血管新生及氧张力明显增加，提高了抗感染能力，减少代谢刺激和皮瓣内ATP的丧失，提高了成活率。
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根据皮瓣血液动力学分析，双蒂皮瓣的贫血区位于皮瓣中份，由于血液灌注长度有限，对于长度超过15 cm的筋膜皮瓣，皮瓣中份坏死机率较大。我们在其中份两侧再增加1～2个1.5 ～3.0 cm宽的侧蒂，有效增加了皮瓣贫血区的血供。1周后断去侧蒂，使皮瓣对缺血的耐受性逐渐增强。随意皮瓣的血管再生，血运重建速度快于轴型皮瓣[7]，我们在6～14天断去其中一蒂即可形成单蒂筋膜皮瓣。再将筋膜皮瓣远端楔形修薄，可减少组织的耗氧量，加快血管化时间。修薄后的组织可出现低氧、低血流期，进一步刺激细胞产生生长因子，提高皮瓣耐受缺氧的能力。
我们在临床中观察到，逆行多蒂阻隔筋膜皮瓣与顺行多蒂阻隔筋膜皮瓣的成活率无明显差异。因其随意筋膜皮瓣不含知名血管，深筋膜丰富的血供与皮瓣的方向无关，从而打破了顺行皮瓣比逆行皮瓣绝对可靠的观念。该筋膜皮瓣随意性好，可灵活选择小腿的多种组织瓣组合修复缺损，重建肢体功能。
本手术的缺点是需进行两次断蒂，增加了手术次数及住院时间。
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5 参考文献
[1] 杨志明.带血管蒂组织瓣移位术.重庆：重庆出版社，1988：175～186
[2] 谭 鸿.皮瓣肌皮瓣移位修复软组织缺损.中国修复重建外科杂志，1993；7(1)：58
[3] 万伟东，冷永成.筋膜皮瓣的临床应用进展综述.中国修复重建外科杂志，1997；11(2)：97
[4] 赵书强，曹大鑫，尹大庆，等.阻隔式皮瓣迟延法的实验研究与临床应用.中华外科杂志，1990；28(8)：453
[5] 颜 玲，罗力生.筋膜皮瓣最大长宽比例循环观察实验研究.中华显微外科杂志，1993；16(3)：156
[6] Hoopes JE, Su CT, Im MJ. Enzymatic responses to skin flap elevation following a delayed procedure. Plast Reconstr Surg, 1980;66(4):369
[7] 裴福兴，杨志明，沈怀信，等.兔带蒂皮瓣血供对血运重建的影响.中国修复重建外科杂志，1991；5(3)：151, 百拇医药
单位：谭鸿 陈方海 黄道海 徐巍 刘跃洪 周宇 杨乐晋 谢德 汪红 杨灵 雷达 德阳市人民医院骨科(四川德阳，618000)
关键词：多蒂筋膜皮瓣；阻隔皮瓣；小腿；足；皮肤缺损
中国修复/990209 【摘 要】 目的 为增大带蒂筋膜皮瓣的成活面积，设计了多蒂阻隔随意筋膜皮瓣。方法在传统阻隔式皮瓣的基础上，根据创面及邻近组织的损伤程度，设计2～4个蒂宽1.5～3.0 cm相互垂直的蒂。在小腿深筋膜下游离后置入医用不锈钢薄片，阻隔3～6天后断侧蒂，形成双蒂筋膜皮瓣，6～14天后断去其中1个蒂，将皮瓣旋转移位修复皮肤缺损。1991年1月～1998年9月，应用该法治疗33例。其中小腿皮肤缺损伴骨、神经及肌腱外露22例，内固定物外露伴骨髓炎5例，小腿及足贴骨瘢痕畸形6例。切取最大筋膜皮瓣25.0 cm×13.0 cm×2.4 cm，最小6.0 cm×3.5 cm×1.5 cm。皮瓣长与蒂宽比例达11∶1。结果 术后皮瓣全部成活。31例获得6个月～5年随访，无关节功能影响。皮瓣外形好，不臃肿，耐压。结论 多蒂阻隔随意筋膜皮瓣修复小腿及足大面积缺损，扩大了皮瓣长宽比例及可切取的面积，随意性好，抗感染能力强，皮瓣成活面积明显增加。
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REPAIR OF HUGE SKIN DEFECT ON LEG AND FOOT WITH MULTIPLE PEDICLED BLOCKING RANDOMIZED FASCIOCUTANEOUS FLAP
TAN Hong, CHEN Fang-hai, HUANG Dao-hai, et al. Department of Orthopedic Surgery, People's Hospital of Deyang. Sichuan, P.R.China 618000
【Abstract】 Objective In order to increase the survival area of pedicled fasciocutaneous flap, a multiple pedicled blocking randomized fasciocutaneous flap was designed. Methods From January 1991 to September 1998, this technique was used to repair 33 cases, including 27 males and 6 females and the ages ranged from 6 to 58 years . All of the patients were suffered from traffic accidents. In these cases, 22 cases had skin defects of legs and feet with bone、 nerve and tendon exposed, 5 cases had osteomyelitis as well as internal fixaters exposed and the other 6 had deformity from scar. The size of the flap was 25.0 cm×13.0 cm×2.4 cm at its maximum and 6.0 cm×3.5 cm×1.5 cm at its minimum. Based on the traditional blocking flap, according to the severity of the wound and conditions of the neighboring tissues, a flap having 2 to 4 orthogonal pedicles with a width of 1.5 to 3.0 cm was designed. The medical-graded stainless steel sheet was implanted below the deep fascia, and after blocking for 3 to 6 days, the side pedicles were divided. 6 to 14 days later, one of the two remaining pedicles was divided and was transferred to repair the defect. Results 31 cases were followed up for 6 months to 5 years without any trouble of the joints. The flap had a good external appearance and was high pressure-resistant. Conclusion The multiple pedicled blocking randomized fasciocutaneous flap increased the size of the flap and the length to width ratio. It had the following advantages: manage at will, high resistance to infection and a large survival area of flap.
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【Key words】Multiple pedicled fasciocutaneous flap Blocking flap Leg Foot Skin defect
小腿、足大面积软组织缺损，伴有重要组织外露，以及严重感染创面的治疗原则是尽早修复，最大限度地保留肢体功能。近年来，各种皮瓣的广泛应用[1，2]，特别是采用阻隔式皮瓣获得良好的修复效果。由于筋膜皮瓣血运丰富，具有长、宽比例大，可切取面积大，手术操作安全，简便等优点[3]，已为临床广泛应用。为了增大皮瓣面积及移位的随意性，降低皮瓣的坏死率，赵书强等[4]设计了阻隔式皮瓣迟延法。我们于1991年1月～1998年9月，应用多蒂阻隔随意筋膜皮瓣修复小腿及足的大面积皮肤缺损33例。皮瓣长与蒂宽最大比例为11∶1，术后皮瓣全部成活，且修复后效果满意，报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料
本组33例，男27例，女6例。年龄6～58岁，平均38岁。皮肤缺损位于小腿22例，踝关节8例，足背3例。其中皮肤缺损伴骨、神经及肌腱外露22例，内固定物外露伴骨髓炎5例，伤后贴骨瘢痕畸形6例。创面最大为25 cm×13 cm，最小6 cm×3 cm。受伤初期治疗均行清创，内固定术，但术后一天皮肤开始坏死。伤后至皮瓣移位修复术时间最短10天，最长10个月。33例中双蒂筋膜皮瓣6例，三蒂瓣16例，四蒂瓣11例。其中同侧肢体筋膜皮瓣31例，交腿筋膜皮瓣2例。二种以上皮瓣联合移位4例；顺行移位10例，逆行移位23例。本组切取筋膜皮瓣最小6.0 cm×3.5 cm×1.5 cm，最大25.0 cm×13.0 cm×2.4 cm。
1.2 手术方法
在小腿创面附近或易于移位处设计略大于创面的皮瓣，如长轴在15 cm以下采用两端平行的双蒂；如长轴在15 cm以上可根据创面邻近组织损伤程度，在双蒂中间两侧再加1～2个侧蒂。切开皮肤至深筋膜下，游离深筋膜，皮蒂处潜行游离2 cm，放置一块厚10 μm宽于皮瓣5 mm的医用多孔不锈钢薄片，其下置橡皮引流条，间断全层缝合切口。
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术后3～6天断侧蒂，成为双蒂皮瓣，不需进行夹蒂训练。6～14天后切断近端或远端1个蒂，掀起皮瓣并楔形修薄皮瓣远端，旋转移位覆盖创面，供皮区游离植皮覆盖。
2 结果
本组术后皮瓣全部成活。31例获得随访，随访时间6个月～5年。术后2例皮瓣远端皮缘少量浅层坏死，均系皮瓣长轴超过15 cm的双蒂皮瓣，以后对长轴超过15 cm的皮瓣均设计有侧蒂后，未再发生坏死。皮瓣外形好，不臃肿，能耐受压力，不影响关节功能。供区早期植皮区凹陷，半年后皮片下脂肪再生与周围皮肤色泽、厚薄一致。
3 典型病例
患者 男，20岁。6个月前因右小腿车祸伤，右侧胫腓骨开放性粉碎性骨折，小腿软组织广泛挫裂伤，经急诊清创，钢板内固定术。术后右小腿中下段皮肤20 cm×9 cm完全坏死缺损，钢板外露并发慢性骨髓炎，大量脓性分泌物，周围组织贴骨瘢痕(图1)。因在左小腿内侧置皮肤扩张器致皮肤坏死， 故在左小腿外后侧设计21 cm ×10 cm，蒂宽3 cm的三蒂阻隔随意筋膜皮瓣，1周后断侧蒂，3周后形成单蒂旋转皮瓣修复右侧小腿创面，术后皮瓣完全成活(图2、3)。
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图1 右小腿皮肤缺损，钢板外露伴慢性骨髓炎术前
Fig 1 Skin defect of right leg, metallic plate exposed with osteomyelitis before operation
图2 左小腿外后侧设计三蒂阻隔随意筋膜皮瓣 图3 术后3周，皮瓣成活
Fig 2 Three pedicled blocking randomized fasciocutaneous flap was designed on the posterolateral side of left leg Fig 3 Three weeks after operation, the flap survived
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4 讨论
近年来，阻隔式皮瓣应用较多，但小腿及足部皮肤缺损，周围组织广泛挫裂伤，感染及大量瘢痕使其所供皮瓣面积、抗感染能力都受到较大的限制。由于随意单蒂筋膜皮瓣血流最大灌注距离大于随意单蒂皮瓣26%[5]，长宽比例可达到5∶1，并具有耐受外部压力的解剖结构，修复效果优于肌皮瓣。对于大面积皮肤缺损的修复，既是超比例皮瓣也存在皮瓣远端不同程度的坏死，临床应用中受到限制。我们在传统阻隔皮瓣的基础上，设计2～4个多蒂的小腿阻隔随意筋膜皮瓣修复大面积小腿及足皮肤缺损，皮瓣长与蒂宽比例达11∶1，皮瓣旋转角度大，皮瓣远端无坏死，局部抗感染力明显增强，色泽一致，对下肢功能无影响，降低了致残率。
在皮瓣生化代谢方面，由于皮肤内葡萄糖主要代谢为乳酸，糖酵解则在皮肤的能量产生方面发挥着重要作用。延迟后的皮瓣内己糖激酶活性明显增加，可促进葡萄糖进入细胞加以利用，弥补葡萄糖的供应不足，从而帮助皮瓣渡过缺血阶段。Hoopes等[6]观察延迟7～12天的皮瓣掀起后，增加的糖酵解酶活性保持不变或进一步增加。所以延迟后的筋膜皮瓣受缺血的刺激，血管新生及氧张力明显增加，提高了抗感染能力，减少代谢刺激和皮瓣内ATP的丧失，提高了成活率。
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根据皮瓣血液动力学分析，双蒂皮瓣的贫血区位于皮瓣中份，由于血液灌注长度有限，对于长度超过15 cm的筋膜皮瓣，皮瓣中份坏死机率较大。我们在其中份两侧再增加1～2个1.5 ～3.0 cm宽的侧蒂，有效增加了皮瓣贫血区的血供。1周后断去侧蒂，使皮瓣对缺血的耐受性逐渐增强。随意皮瓣的血管再生，血运重建速度快于轴型皮瓣[7]，我们在6～14天断去其中一蒂即可形成单蒂筋膜皮瓣。再将筋膜皮瓣远端楔形修薄，可减少组织的耗氧量，加快血管化时间。修薄后的组织可出现低氧、低血流期，进一步刺激细胞产生生长因子，提高皮瓣耐受缺氧的能力。
我们在临床中观察到，逆行多蒂阻隔筋膜皮瓣与顺行多蒂阻隔筋膜皮瓣的成活率无明显差异。因其随意筋膜皮瓣不含知名血管，深筋膜丰富的血供与皮瓣的方向无关，从而打破了顺行皮瓣比逆行皮瓣绝对可靠的观念。该筋膜皮瓣随意性好，可灵活选择小腿的多种组织瓣组合修复缺损，重建肢体功能。
本手术的缺点是需进行两次断蒂，增加了手术次数及住院时间。
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5 参考文献
[1] 杨志明.带血管蒂组织瓣移位术.重庆：重庆出版社，1988：175～186
[2] 谭 鸿.皮瓣肌皮瓣移位修复软组织缺损.中国修复重建外科杂志，1993；7(1)：58
[3] 万伟东，冷永成.筋膜皮瓣的临床应用进展综述.中国修复重建外科杂志，1997；11(2)：97
[4] 赵书强，曹大鑫，尹大庆，等.阻隔式皮瓣迟延法的实验研究与临床应用.中华外科杂志，1990；28(8)：453
[5] 颜 玲，罗力生.筋膜皮瓣最大长宽比例循环观察实验研究.中华显微外科杂志，1993；16(3)：156
[6] Hoopes JE, Su CT, Im MJ. Enzymatic responses to skin flap elevation following a delayed procedure. Plast Reconstr Surg, 1980;66(4):369
[7] 裴福兴，杨志明，沈怀信，等.兔带蒂皮瓣血供对血运重建的影响.中国修复重建外科杂志，1991；5(3)：151, 百拇医药