倾斜试验诱发血管迷走性晕厥56例分析
作者：邹筱冬 梅克治
单位：510220 广州市 广州市红十字会医院心内科
关键词：倾斜台试验；晕厥；自主神经系统
岭南心血管病杂志990211 【摘要】 目的 探讨血管迷走性晕厥时血压，心率变化，从而了解自主神经系统所起的作用。方法 对90例不明原因晕厥患者进行倾斜试验，试验过程动态监测心电图、血压和心率。结果 56例发生晕厥，其中基础倾斜试验晕厥4例，阳性率4.4%，异丙肾上腺素倾 斜试验晕厥52例，阳性率57.8%，其中异丙肾上腺素浓度为2μg/min\,4μg/min各28.9%。晕厥时收缩压下降(45.66±22.46)mmHg，舒张压下降(29.11±11.14)mmHg，心率下降。结论 血管迷走性晕厥时血压显著下降，心率下降，提示交感神经活动减弱为主，可伴迷走神经活动增加。
Analysis on 56 cases of vasovagal syncope induced by tilt-table test
, http://www.100md.com
Zou Xiaodong, Mei Kezhi.
Deparment of Cardiology, Guangzhou Red-Cross Hospital, Guangzhou 510220
【Abstract】 Objective To study the changes of blood pressure and heart rate during vasovagal syncope and understand the effects fo auto nomic nerve system. Methods 90 patients with recurrent unexplained syncope underwent tilt-table test. The analysis of the holter-monitoring, blood pressure of the patients were performed during the test. Results 56 had syncope. 4 got syncope during baseline tilt-table test (BTTT), 52 got syncope during isoproterent-tilt table test. 26 in the isoproterent concentration of 2μg/min, and 26 in 4μg/min. During syncope, both systolic pressure and diastolic pressure were decreased significantly (45.66±22.46) mmHg, (29.11±11.14) mmHg,P<0.01，and the heart rate decreased. Conclusion It indicates that sympathetic nerve activities decrease dominantly and vagal nerve activities rise during the period of vasovagal syncope.
, 百拇医药
【Key words】 Tilt-table test Syncope Autonomic never system
晕厥是常见的临床症状，其中40%～70%的病人找不到器质性心脏病，而血管迷走性晕厥是常见的一种。它是由于自主神经功能不全的临床晕厥综合征。倾斜试验有助于其诊断。本试验目的是探讨倾斜试验诱发血管迷走性晕厥过程中血压、心率变化，从而间接了解自主神经系统所起的作用。
资料与方法
1.病例选择：观察90例晕厥患者，其中男38例，女52例，年龄11～71岁，平均(40±12)岁。患者有明确的晕厥病史，经询问病史，体格检查及常规心电图、X线胸片、超声心动图等检查，确信无器质性心脏病、无高血压及高血压病史，动态心电图检查无心律失常，并除外与神经科有关疾病引起的晕厥。
2.对照组：无晕厥病史，经相关检查未见异常的健康人20例：男8例，女12例。年龄为20～70岁，平均(36±14)岁。
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3.倾斜试验方法：倾斜试验前3d，停用一切可能影响自主神经功能的药物及血管扩张剂，禁食8h以上，试验均于9～12点进行。病人仰卧于带脚踏板的电动倾斜床上(DT-T型晕厥试验床)，先进行基础倾斜试验(BTTT)，平卧10min后，头高脚低位倾斜80度。持续45min或病人出现阳性反应及晕厥后把床放平。如果病人完成45min倾斜过程而无阳性反应，则把病人平卧，再进行异丙肾上腺素倾斜试验(ITTT)。异丙肾上腺素浓度为2μg/min静脉滴注，平卧10min，待心率增快平稳后，将病人倾斜至80度，持续45min或病人出现阳性反应及晕厥后把床放平；如阴性，则把病人平卧，把异丙肾上腺素浓度调至 4μg/min静脉滴注，重复以上步骤，如无阳性反应则倾斜试验结束。试验过程中，从开始每5min测量心率、血压、心电图，如病人不适则随时记录。
4.结果评定标准：
(1)阳性：在倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆(濒临丧失知觉的感觉，头晕、虚弱、视物模糊、听力下降、大汗、恶心)伴以下之一者：①舒张压≤50mmHg和/或收缩压≤80mmHg;②窦性心动过缓，心率<50次/min，或窦性停搏；③一过性Ⅱ度以上房室传导阻滞；④交界性心律；⑤心率突然下降20%以上。
, 百拇医药
(2)阴性：无晕厥症状，无明显的低血压及心动过缓。
5.统计学处理：计量资料以均值±标准差(
±s)表示，比较用t检验，P<0.05有统计学意义。
结 果
1.倾斜试验：阳性56例，其中BTTT 4例，阳性率4.4%；ITTT 52例，阳性率57.8%；而浓度为2μg/min和4μg/min时各占26例，阳性率均为28.9%。均为倾斜后立即或30 min内发生。
2.倾斜试验中血压变化：阳性组晕厥时收缩压和舒张压明显下降。对照组在倾斜后，收缩压和舒张压轻度下降，以后则变化不大。
3.倾斜试验中心率变化：各组于倾斜开始后，心率均逐渐升高；阳性组晕厥前5min为(113.71±50.44)次/min；晕厥时为(94.16±95.01)次/min。对照组倾斜后心率轻度升高，以后变化不大。
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附表 倾斜试验阳性者晕厥前后血压和心率的比较
晕厥前
晕厥后
晕厥前后差值
P
收缩压(mmHg)
132.48±17.25
86.82±23.06
45.66±22.46
<0.01
舒张压(mmHg)
68.64±9.13
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39.54±9.29
29.11±11.43
<0.01
心率(次/min)
113.71±50.44
94.16±95.01
>0.05
讨 论
血管迷走性晕厥是由于自主神经系统功能不良的临床晕厥综合征。表现为外周血管阻力和心率的调节异常，特点是晕厥发生时伴低血压和(或)心动过缓。晕厥前常见有如疼痛，情绪激动或其他原因引起的交感神经兴奋，其感受器可能在中枢神经系统，也可在周围，也有许多情况初始触发因素不明。晕厥时心动过缓是迷走神经兴奋的结果，而血压下降是交感张力下降的结果，体液因素也可能有一定作用。不同病人血压下降和心率减慢的程度有所不同。有学者认为，当倾斜时心脏前负荷减少，刺激了过强的儿茶酚胺反应，通过检测倾斜试验阳性病人尿中的儿茶酚胺代谢产物比对照组高31%而得到支持[1]。也有一些研究指出，晕厥前发生心率和血压增加[2]，行超声心动图检查发现左心室的高收缩状态。而左心室高收缩状态被认为是过度刺激了左室后下壁压力感受器-C纤维[3]，过强的刺激信号传至延髓的心血管调节中枢，引起反射性交感神经活动减弱，迷走神经活性增强，继而引起以低血压为主，可伴心动过缓的晕厥[4]。
, 百拇医药
本文结果，倾斜后各组心率逐渐升高，阳性组晕厥时下降，对照组则轻度升高，后变化不大；倾斜后阳性组血压显著下降，而对照组则轻度下降，后变化不大。提示血管迷走性晕厥时交感神经活动下降，迷走神经活动增强。这与上述观点是相符的。值得注意的是，本试验中发现部分阳性患者晕厥后心率轻度升高，但均为注射异丙肾上腺素后倾斜过程中发作，与直立性低血压及药物反应是有区别的。因本文例数有限，能否说明迷走神经张力下降有待扩大病例数再作分析。但最近有报道，在心率变异性频域分析中，晕厥时，代表交感神经活动张力的低频成分(LF)明显降低，代表迷走神经活动张力的高频成分(HF)亦下降，且LF下降的程度大于HF，推测血管迷走性晕厥时血压下降的主要原因是交感神经活动下降[5]。而迷走神经张力下降这一观点与以往有所不同。但均为自主神经功能调节不良。药物激发试验多选异丙肾上腺素多级递增法。异丙肾上腺素能增强交感作用，继而激发副交感传出增强，使试验的阳性率增高。本文中ITTT的阳性率比BTTT明显高，除了上述原因，可能与本文例数尚少有关。而2μg/min与4μg/min的浓度比较阳性率相同。有研究发现，倾斜试验阳性的病人不同阶段血浆内皮素水平均明显升高，血浆NO均显著降低。提示血管活性物质可能起一定作用。对试验阳性病人给予心得安或美托洛尔治疗，服药2周后复查均为阴性[6]。
, 百拇医药
因此，倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的有效手段，它可检测患者的自主神经系统调节功能，而异丙肾上腺素激发试验则可提高敏感性。
参考文献
1 Close JJ, Graham DT. Catecholamines in vasovagal fainting. J Psychosom Res, 1965, 9:189～194
2 Glick G, Yu PN. Hemodynamic Changes during spontaneous vasovagal reactions. Am J Med, 1963, 34:42～51
3 Thorem P. Role of cardiac vagal C-fibers in cardiovascular control. Rev Physiol Biochem Phamacol, 1979, 83:3～94
, 百拇医药
4 Grubb BP, Gerard G, Roush K, et al. cerebral vasoconstriction during head-up tilt-induced vasovagal syncope, a paradox and unexpected response. Ciculation, 1991, 84:1157～1164
5 罗维，任自文，丁燕生，等. 自主神经在血管迷走性晕厥发病中的作用. 中华心血管病杂志， 1998， 26(4)：260～262
6 孙跃民，万业达，万征，等. 直立倾斜试验对心脏神经反射性晕厥诊断和治疗价值的评价. 天津医药，1998， 26(5)：259～261, 百拇医药
单位：510220 广州市 广州市红十字会医院心内科
关键词：倾斜台试验；晕厥；自主神经系统
岭南心血管病杂志990211 【摘要】 目的 探讨血管迷走性晕厥时血压，心率变化，从而了解自主神经系统所起的作用。方法 对90例不明原因晕厥患者进行倾斜试验，试验过程动态监测心电图、血压和心率。结果 56例发生晕厥，其中基础倾斜试验晕厥4例，阳性率4.4%，异丙肾上腺素倾 斜试验晕厥52例，阳性率57.8%，其中异丙肾上腺素浓度为2μg/min\,4μg/min各28.9%。晕厥时收缩压下降(45.66±22.46)mmHg，舒张压下降(29.11±11.14)mmHg，心率下降。结论 血管迷走性晕厥时血压显著下降，心率下降，提示交感神经活动减弱为主，可伴迷走神经活动增加。
Analysis on 56 cases of vasovagal syncope induced by tilt-table test
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Zou Xiaodong, Mei Kezhi.
Deparment of Cardiology, Guangzhou Red-Cross Hospital, Guangzhou 510220
【Abstract】 Objective To study the changes of blood pressure and heart rate during vasovagal syncope and understand the effects fo auto nomic nerve system. Methods 90 patients with recurrent unexplained syncope underwent tilt-table test. The analysis of the holter-monitoring, blood pressure of the patients were performed during the test. Results 56 had syncope. 4 got syncope during baseline tilt-table test (BTTT), 52 got syncope during isoproterent-tilt table test. 26 in the isoproterent concentration of 2μg/min, and 26 in 4μg/min. During syncope, both systolic pressure and diastolic pressure were decreased significantly (45.66±22.46) mmHg, (29.11±11.14) mmHg,P<0.01，and the heart rate decreased. Conclusion It indicates that sympathetic nerve activities decrease dominantly and vagal nerve activities rise during the period of vasovagal syncope.
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【Key words】 Tilt-table test Syncope Autonomic never system
晕厥是常见的临床症状，其中40%～70%的病人找不到器质性心脏病，而血管迷走性晕厥是常见的一种。它是由于自主神经功能不全的临床晕厥综合征。倾斜试验有助于其诊断。本试验目的是探讨倾斜试验诱发血管迷走性晕厥过程中血压、心率变化，从而间接了解自主神经系统所起的作用。
资料与方法
1.病例选择：观察90例晕厥患者，其中男38例，女52例，年龄11～71岁，平均(40±12)岁。患者有明确的晕厥病史，经询问病史，体格检查及常规心电图、X线胸片、超声心动图等检查，确信无器质性心脏病、无高血压及高血压病史，动态心电图检查无心律失常，并除外与神经科有关疾病引起的晕厥。
2.对照组：无晕厥病史，经相关检查未见异常的健康人20例：男8例，女12例。年龄为20～70岁，平均(36±14)岁。
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3.倾斜试验方法：倾斜试验前3d，停用一切可能影响自主神经功能的药物及血管扩张剂，禁食8h以上，试验均于9～12点进行。病人仰卧于带脚踏板的电动倾斜床上(DT-T型晕厥试验床)，先进行基础倾斜试验(BTTT)，平卧10min后，头高脚低位倾斜80度。持续45min或病人出现阳性反应及晕厥后把床放平。如果病人完成45min倾斜过程而无阳性反应，则把病人平卧，再进行异丙肾上腺素倾斜试验(ITTT)。异丙肾上腺素浓度为2μg/min静脉滴注，平卧10min，待心率增快平稳后，将病人倾斜至80度，持续45min或病人出现阳性反应及晕厥后把床放平；如阴性，则把病人平卧，把异丙肾上腺素浓度调至 4μg/min静脉滴注，重复以上步骤，如无阳性反应则倾斜试验结束。试验过程中，从开始每5min测量心率、血压、心电图，如病人不适则随时记录。
4.结果评定标准：
(1)阳性：在倾斜试验中出现晕厥或晕厥先兆(濒临丧失知觉的感觉，头晕、虚弱、视物模糊、听力下降、大汗、恶心)伴以下之一者：①舒张压≤50mmHg和/或收缩压≤80mmHg;②窦性心动过缓，心率<50次/min，或窦性停搏；③一过性Ⅱ度以上房室传导阻滞；④交界性心律；⑤心率突然下降20%以上。
, 百拇医药
(2)阴性：无晕厥症状，无明显的低血压及心动过缓。
5.统计学处理：计量资料以均值±标准差(
±s)表示，比较用t检验，P<0.05有统计学意义。结 果
1.倾斜试验：阳性56例，其中BTTT 4例，阳性率4.4%；ITTT 52例，阳性率57.8%；而浓度为2μg/min和4μg/min时各占26例，阳性率均为28.9%。均为倾斜后立即或30 min内发生。
2.倾斜试验中血压变化：阳性组晕厥时收缩压和舒张压明显下降。对照组在倾斜后，收缩压和舒张压轻度下降，以后则变化不大。
3.倾斜试验中心率变化：各组于倾斜开始后，心率均逐渐升高；阳性组晕厥前5min为(113.71±50.44)次/min；晕厥时为(94.16±95.01)次/min。对照组倾斜后心率轻度升高，以后变化不大。
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附表 倾斜试验阳性者晕厥前后血压和心率的比较
晕厥前
晕厥后
晕厥前后差值
P
收缩压(mmHg)
132.48±17.25
86.82±23.06
45.66±22.46
<0.01
舒张压(mmHg)
68.64±9.13
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39.54±9.29
29.11±11.43
<0.01
心率(次/min)
113.71±50.44
94.16±95.01
>0.05
讨 论
血管迷走性晕厥是由于自主神经系统功能不良的临床晕厥综合征。表现为外周血管阻力和心率的调节异常，特点是晕厥发生时伴低血压和(或)心动过缓。晕厥前常见有如疼痛，情绪激动或其他原因引起的交感神经兴奋，其感受器可能在中枢神经系统，也可在周围，也有许多情况初始触发因素不明。晕厥时心动过缓是迷走神经兴奋的结果，而血压下降是交感张力下降的结果，体液因素也可能有一定作用。不同病人血压下降和心率减慢的程度有所不同。有学者认为，当倾斜时心脏前负荷减少，刺激了过强的儿茶酚胺反应，通过检测倾斜试验阳性病人尿中的儿茶酚胺代谢产物比对照组高31%而得到支持[1]。也有一些研究指出，晕厥前发生心率和血压增加[2]，行超声心动图检查发现左心室的高收缩状态。而左心室高收缩状态被认为是过度刺激了左室后下壁压力感受器-C纤维[3]，过强的刺激信号传至延髓的心血管调节中枢，引起反射性交感神经活动减弱，迷走神经活性增强，继而引起以低血压为主，可伴心动过缓的晕厥[4]。
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本文结果，倾斜后各组心率逐渐升高，阳性组晕厥时下降，对照组则轻度升高，后变化不大；倾斜后阳性组血压显著下降，而对照组则轻度下降，后变化不大。提示血管迷走性晕厥时交感神经活动下降，迷走神经活动增强。这与上述观点是相符的。值得注意的是，本试验中发现部分阳性患者晕厥后心率轻度升高，但均为注射异丙肾上腺素后倾斜过程中发作，与直立性低血压及药物反应是有区别的。因本文例数有限，能否说明迷走神经张力下降有待扩大病例数再作分析。但最近有报道，在心率变异性频域分析中，晕厥时，代表交感神经活动张力的低频成分(LF)明显降低，代表迷走神经活动张力的高频成分(HF)亦下降，且LF下降的程度大于HF，推测血管迷走性晕厥时血压下降的主要原因是交感神经活动下降[5]。而迷走神经张力下降这一观点与以往有所不同。但均为自主神经功能调节不良。药物激发试验多选异丙肾上腺素多级递增法。异丙肾上腺素能增强交感作用，继而激发副交感传出增强，使试验的阳性率增高。本文中ITTT的阳性率比BTTT明显高，除了上述原因，可能与本文例数尚少有关。而2μg/min与4μg/min的浓度比较阳性率相同。有研究发现，倾斜试验阳性的病人不同阶段血浆内皮素水平均明显升高，血浆NO均显著降低。提示血管活性物质可能起一定作用。对试验阳性病人给予心得安或美托洛尔治疗，服药2周后复查均为阴性[6]。
, 百拇医药
因此，倾斜试验是诊断血管迷走性晕厥的有效手段，它可检测患者的自主神经系统调节功能，而异丙肾上腺素激发试验则可提高敏感性。
参考文献
1 Close JJ, Graham DT. Catecholamines in vasovagal fainting. J Psychosom Res, 1965, 9:189～194
2 Glick G, Yu PN. Hemodynamic Changes during spontaneous vasovagal reactions. Am J Med, 1963, 34:42～51
3 Thorem P. Role of cardiac vagal C-fibers in cardiovascular control. Rev Physiol Biochem Phamacol, 1979, 83:3～94
, 百拇医药
4 Grubb BP, Gerard G, Roush K, et al. cerebral vasoconstriction during head-up tilt-induced vasovagal syncope, a paradox and unexpected response. Ciculation, 1991, 84:1157～1164
5 罗维，任自文，丁燕生，等. 自主神经在血管迷走性晕厥发病中的作用. 中华心血管病杂志， 1998， 26(4)：260～262
6 孙跃民，万业达，万征，等. 直立倾斜试验对心脏神经反射性晕厥诊断和治疗价值的评价. 天津医药，1998， 26(5)：259～261, 百拇医药