多巴酚丁胺和潘生丁负荷试验对冠心病诊断价值的比较
作者：陈还珍 李思进 郭文玲 胡光 关雁 张水旺 张承刚
单位：陈还珍 郭文玲 关雁 张水旺 (山西医科大学第一医院心内科 太原 030001)；李思进 胡光 张承刚 (山西医科大学第一医院核医学科)
关键词：多巴酚丁胺；双嘧达莫；体层摄影术；心肌再灌注；冠状动脉疾病
山西医科大学学报990212 摘要 目的 比较多巴酚丁胺和潘生丁负荷心肌显像对冠心病的诊断价值及对心肌梗塞后残余心肌缺血的检出率。方法与结果 对110例冠心病患者进行药物介入99mTc-MIBI心肌显像，其中多巴酚丁胺心肌显像52例，潘生丁心肌显像58例，诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值和诊断准确率分别为92.3%对87.9%、94.15%对89.5%、96.05%对92.7%和93.0%对88.5%，差异无显著性。对心肌梗塞后残余心肌缺血的检出率(7/9对9/12)，亦无明显差异。研究过程中未发现严重副作用。结论 多巴酚丁胺和潘生丁负荷心肌显像对冠心病诊断均具有较高的敏感性和特异性，二者对于心肌梗塞后残余心肌缺血检出率也相似，同时也是安全的，可以代替运动试验。
, http://www.100md.com
中图号 R541.4
Comparison of dobutamine and dipyridamole stressing test
in the diagnosis of coronary artery disease
Chen Huanzhen, Li Sijin, Guo Wenling,et al
(Dept.of Cardiology,First Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001)
Abstract Objective To detect the value of dobutamine and dipyridamole stressing test in the diagnosis of coronary artery disease (CAD) and residual ischemia after myocardial infarction.Methods One hundred and ten patients with CAD underwent pharmcologic stress99m Tc-MIBI myocardial imaging,including 52 with dobutamine (Dobu-ECT) and dipyridamole (Dipy-ECT) tests.The sensitivity specificity,positive predictivity and accuracy for detecting CAD of be Dobu-ECT and Dipy-ECT was 92.3% vs 87.9%,94.1% vs 89.5%,96.0% vs 92.7%,and 93.0% vs 88.5% respectively,and there was no difference between them.It identify the residual ischemia after myocardial infarction was also similar (7/9 vs 9/12).No serious side effects were found in the two studies.Conclusion Both Dobu-ECT and Dipy-ECT are safe methods with high sensitivity and specificity for detecting CAD and identifying the residual ischemia after myocardial infarction.They can instead of exercise test.
, 百拇医药
Key words dobutamine； dipyridamole； tomography; myocardial reperfusion； coronary disease
近年来，心肌灌注断层显像在冠心病的诊断中应用日趋广泛，然而，静息显像诊断冠心病的敏感性低，一般均主张加用运动试验，据Varani[1]报道约有1/3的患者因肺部疾患、血管病变、严重心肌缺血、缺少运动锻炼及全身状况差等种种原因不能完成预期的运动量，因此，需采用药物负荷，目前临床上常用潘生丁及多巴酚丁胺，两者对冠心病的诊断价值都有文献报道，但对二者的比较则文献报道较少。本文旨在评价潘生丁及多巴酚丁胺99mTc-MIBI对冠心病的诊断价值以及比较它们对心肌梗塞后残余心肌缺血的检出率。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选自1993年11月～1994年11月的冠心病患者110例。其中多巴酚丁胺组52例，男40例，女12例，年龄56.7岁(40～69岁)，心肌梗塞9例。正常对照34例，男28例，女6例，年龄55.4岁(39～67岁)。潘生丁组58例，男42例，女16例，年龄55.3岁(38～68岁)，心肌梗塞12例。正常对照38例，男30例，女8例，年龄54.9(39～66岁)。各组间年龄均无显著差异。
, 百拇医药
1.2 试验方法
1.2.1 多巴酚5丁胺试验 在心电血压监护下，多巴酚丁胺剂量从5 μg/(kg*min)开始，每隔 3 min 增加5 μg/(kg*min)，直至最大剂量40 μg/(kg*min)或出现下列情况时静注显像剂99mTc-MIBI 20～25 mCi，1 h后进行心肌显像。终止给药包括：①心绞痛；②心电图呈ST段水平型或下斜型下移>2 mm；③收缩压>220 mmHg(29.3 kPa)和(或)舒张压>120 mmHg(16 kPa)；④收缩压<80 mmHg(10.7 kPa)；⑤明显心律失常。
1.2.2 潘生丁试验 在心电血压监护下静脉注射潘生丁0.56 mg/kg，4 min内注射完毕。
1.2.3 心肌显像方法 仪器采用Elscint SP-4HR SPECT仪，低能通用型高分辨准直器，放大1.2倍，矩阵64×64，180°旋转采集，每6° 1帧，每帧采集25 s。图像处理采用Metz滤液，重建后获得水平长轴、垂直长轴和短轴3个断面的图像。分析采用定性及Bulls eye半定量法两种。将左心室分为心尖部、前壁、前侧壁、后侧壁、前间壁、后间壁、下壁及后壁8个节段。
, 百拇医药
1.2.4 诊断标准 所有图像均经2位以上医师阅片，断层图像2个不同方位连续2层在同一部位呈现稀疏或缺损即视为心肌灌注异常。
1.2.5 统计学处理 各指标均数间用t检验，心肌灌注异常率用χ2检验。
2 结果
2.1 多巴酚丁胺和潘生丁对血流动力学的影响，见表1。
表1 多巴酚丁胺和潘生丁对血流动力学的影响 组别
n
心率
(/min)
收缩压
, http://www.100md.com (kPa)
舒张压
(kPa)
心率×收缩压
(kPa/min)
多巴酚丁胺 用药前
52
70±10
17.4±2.6
11.2±1.8
1 300±311
用药后
52
, http://www.100md.com
116±16*
22.7±3.0*
10.8±1.6
2 445±441*
潘生丁 用药前
58
71±11
17.3±2.5
11.3±1.7
1 310±314
用药后
, 百拇医药
58
86±11**
16.7±2.4**
10.6±1.6**
1 478±368**
*P<0.01 **P<0.05
2.2 多巴酚丁胺和潘生丁试验时的副作用 52例患者做多巴酚丁胺试验时有23例出现副作用，占45.3%，有16例心绞痛发作，其中5例明显，但含服硝酸甘油后迅速缓解，此外尚有心悸(18/52)、头麻、头胀(11/52)、恶心(6/52)、偶发室早(20/52)、偶发房早(22/52)、频发室早(9/52)等症状，无需特殊处理，很快自行缓解。潘生丁试验时则为头痛(15/58)、胸闷(12/58)、面部潮红(12/58)、恶心(10/58)、早搏(6/58)、房颤(1/58)。
, http://www.100md.com
2.3 心肌灌注断层显像结果 见表2。多巴酚丁胺心肌灌注断层显像和潘生丁介入心肌显像诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值和诊断准确率，二者之间差异无显著性。
表2 多巴酚丁胺和潘生丁试验诊断冠心病比较(%) 组别
敏感性
特异性
阳性预测值
诊断准确率
多巴酚丁胺
92.3
94.1
96.0
93.0
, http://www.100md.com
潘生丁组
87.9
89.5
92.7
88.5
有8例冠心病患者分别进行了多巴酚丁胺及潘生丁介入心肌显像，结果发现二者具有较好的一致性，但前者的心肌灌注异常较后者更明显。
2.4 多巴酚丁胺组及潘生丁组对心肌梗塞后残余心肌缺血检出率分别为(7/9)和(9/12)，二者之间差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
3.1 多巴酚丁胺和潘生丁诱发心肌缺血机制比较 多巴酚丁胺是一种人工合成的儿茶酚胺类药物，主要兴奋β1，受体，而对β2和α1受体的作用较弱，通过明显地增强心肌收缩力、增快心率、升高血压诱发心肌缺血，从而达到与运动相类似的效果，另外，1976年Mayer等[2]发现多巴酚丁胺对正常和病变冠脉供血区的血流灌注有不同效应，能显著增加正常冠脉供血区心肌血流量，而病变冠脉供血区心肌血流量不变，结果导致整个心脏的心肌灌注量分布不均，在达到一定负荷剂量时，冠脉有病变心肌的氧供需失衡，造成相应心肌缺血。
, 百拇医药
潘生丁主要通过阻断细胞摄取内源性腺苷致心肌及动脉壁中腺苷含量增高，并抑制磷酸二酯酶，使cAMP增高，从而达到扩张冠状动脉的作用，但其主要是选择性的扩张冠状动脉的阻力血管，当冠状动脉阻力血管有明显病变时，血管已代偿处于扩张状态，此时潘生丁只能扩张非病变的阻力血管，当其阻力低于缺血区时，血流将从缺血区分流至非缺血区，形成“窃血现象”，诱发心肌缺血。
3.2 多巴酚丁胺和潘生丁所引起的血流动力学变化的比较 多巴酚丁胺明显加快心率，提高收缩压及心率与收缩压乘积，降低舒张压。潘生丁增加心率和心率与收缩压乘积的作用明显小于多巴酚丁胺，而使收缩压、舒张压降低。这是因为潘生丁为血管扩张药，加快心率是间接作用，而多巴酚丁胺属正性肌力药，直接提高心率，与运动试验相类似，更符合生理，也即从替代运动试验的角度，多巴酚丁胺比潘生丁更好。
3.3 多巴酚丁胺和潘生丁所引起的副作用比较 两者所引起的副作用均较轻，无因副作用而使检查中断。但常见副作用两者有差异，多巴酚丁胺组心悸最多，其次为胸痛；而潘生丁组则以头痛为主，其次为胸闷、面部潮红。这种差异是由二者的作用机制不同所引起。Pennel等[3]报道了在哮喘病人中进行多巴酚丁胺负荷201 铊心肌断层显像，有较好的安全性。另外也发现由于多巴酚丁胺的半衰期短，只有2 min，故副作用消失快，这也是多巴酚丁胺优于潘生丁之处。
, 百拇医药
3.4 多巴酚丁胺和潘生丁心肌显像对冠心病的诊断价值比较 本研究发现多巴酚丁胺心肌显像用于诊断冠心病和潘生丁心肌显像一样具有较高的敏感性和特异性，与Harys等[4]、Pennel等[5]、Gunolp等[6]的文献报道相似，但也发现在同一患者多巴酚丁胺引起的心肌灌注异常较潘生丁更明显，分析其原因可能与它们各自的作用机理有关。
本研究表明，多巴酚丁胺和潘生丁心肌显像诊断冠心病均具有较高的临床价值，适合因各种原因不能完成运动的可疑冠心病患者，但多巴酚丁胺心肌显像更接近运动试验，且半衰期短，对哮喘、慢性肺部疾病患者较安全，比潘生丁心肌显像更具有优越性。
参考文献
1 Verani MS.Thallium-201 single-photom emission computed tomography (SPECT) in the assessment of coronary artery disease.Am J Cardiol， 1992， 70 (14): 3E～9E.
, 百拇医药
2 Meyer SL,Curry GC,Donsky MS,et al.Influence of dobutamine on hemodynamics and coronary blood flow in patients with and without coronary disease.Am J Cardiol, 1976, 38: 103
3 Pennel DJ,Richard Underwood S,Eii PJ,et al.Safety of dobutamine stress for thallium myocardial perfusion tomography in patients with asthma.Am J Cardiol, 1993, 71: 1346
4 Harys JT,Mahmarian JJ,Verani MS.Dobutamine thallium-201 tomography for evaluating patients with suspected coronary artery disease unable to undergo exercise or vasodilator phamacologic stress testing.JACC, 1993, 21: 1583
, http://www.100md.com
5 Pennel DJ,Underwood SK,Swanton RH,et al.Dobutamine thallium myocardial perfusion tomography. JACC, 1991, 18: 1471
6 Gunolp B,Dokumaci B,Uyan C,et al.Value of dobutamine technetium-99m-setamibi SPECT and echocardiography in the detection of coronary artery disease compared with coronary angiography.J Nucl Med, 1993, 34: 889
[1998-10-26 收稿], 百拇医药
单位：陈还珍 郭文玲 关雁 张水旺 (山西医科大学第一医院心内科 太原 030001)；李思进 胡光 张承刚 (山西医科大学第一医院核医学科)
关键词：多巴酚丁胺；双嘧达莫；体层摄影术；心肌再灌注；冠状动脉疾病
山西医科大学学报990212 摘要 目的 比较多巴酚丁胺和潘生丁负荷心肌显像对冠心病的诊断价值及对心肌梗塞后残余心肌缺血的检出率。方法与结果 对110例冠心病患者进行药物介入99mTc-MIBI心肌显像，其中多巴酚丁胺心肌显像52例，潘生丁心肌显像58例，诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值和诊断准确率分别为92.3%对87.9%、94.15%对89.5%、96.05%对92.7%和93.0%对88.5%，差异无显著性。对心肌梗塞后残余心肌缺血的检出率(7/9对9/12)，亦无明显差异。研究过程中未发现严重副作用。结论 多巴酚丁胺和潘生丁负荷心肌显像对冠心病诊断均具有较高的敏感性和特异性，二者对于心肌梗塞后残余心肌缺血检出率也相似，同时也是安全的，可以代替运动试验。
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中图号 R541.4
Comparison of dobutamine and dipyridamole stressing test
in the diagnosis of coronary artery disease
Chen Huanzhen, Li Sijin, Guo Wenling,et al
(Dept.of Cardiology,First Clinical Medical College,Shanxi Medical University,Taiyuan 030001)
Abstract Objective To detect the value of dobutamine and dipyridamole stressing test in the diagnosis of coronary artery disease (CAD) and residual ischemia after myocardial infarction.Methods One hundred and ten patients with CAD underwent pharmcologic stress99m Tc-MIBI myocardial imaging,including 52 with dobutamine (Dobu-ECT) and dipyridamole (Dipy-ECT) tests.The sensitivity specificity,positive predictivity and accuracy for detecting CAD of be Dobu-ECT and Dipy-ECT was 92.3% vs 87.9%,94.1% vs 89.5%,96.0% vs 92.7%,and 93.0% vs 88.5% respectively,and there was no difference between them.It identify the residual ischemia after myocardial infarction was also similar (7/9 vs 9/12).No serious side effects were found in the two studies.Conclusion Both Dobu-ECT and Dipy-ECT are safe methods with high sensitivity and specificity for detecting CAD and identifying the residual ischemia after myocardial infarction.They can instead of exercise test.
, 百拇医药
Key words dobutamine； dipyridamole； tomography; myocardial reperfusion； coronary disease
近年来，心肌灌注断层显像在冠心病的诊断中应用日趋广泛，然而，静息显像诊断冠心病的敏感性低，一般均主张加用运动试验，据Varani[1]报道约有1/3的患者因肺部疾患、血管病变、严重心肌缺血、缺少运动锻炼及全身状况差等种种原因不能完成预期的运动量，因此，需采用药物负荷，目前临床上常用潘生丁及多巴酚丁胺，两者对冠心病的诊断价值都有文献报道，但对二者的比较则文献报道较少。本文旨在评价潘生丁及多巴酚丁胺99mTc-MIBI对冠心病的诊断价值以及比较它们对心肌梗塞后残余心肌缺血的检出率。
1 资料与方法
1.1 病例选择 选自1993年11月～1994年11月的冠心病患者110例。其中多巴酚丁胺组52例，男40例，女12例，年龄56.7岁(40～69岁)，心肌梗塞9例。正常对照34例，男28例，女6例，年龄55.4岁(39～67岁)。潘生丁组58例，男42例，女16例，年龄55.3岁(38～68岁)，心肌梗塞12例。正常对照38例，男30例，女8例，年龄54.9(39～66岁)。各组间年龄均无显著差异。
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1.2 试验方法
1.2.1 多巴酚5丁胺试验 在心电血压监护下，多巴酚丁胺剂量从5 μg/(kg*min)开始，每隔 3 min 增加5 μg/(kg*min)，直至最大剂量40 μg/(kg*min)或出现下列情况时静注显像剂99mTc-MIBI 20～25 mCi，1 h后进行心肌显像。终止给药包括：①心绞痛；②心电图呈ST段水平型或下斜型下移>2 mm；③收缩压>220 mmHg(29.3 kPa)和(或)舒张压>120 mmHg(16 kPa)；④收缩压<80 mmHg(10.7 kPa)；⑤明显心律失常。
1.2.2 潘生丁试验 在心电血压监护下静脉注射潘生丁0.56 mg/kg，4 min内注射完毕。
1.2.3 心肌显像方法 仪器采用Elscint SP-4HR SPECT仪，低能通用型高分辨准直器，放大1.2倍，矩阵64×64，180°旋转采集，每6° 1帧，每帧采集25 s。图像处理采用Metz滤液，重建后获得水平长轴、垂直长轴和短轴3个断面的图像。分析采用定性及Bulls eye半定量法两种。将左心室分为心尖部、前壁、前侧壁、后侧壁、前间壁、后间壁、下壁及后壁8个节段。
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1.2.4 诊断标准 所有图像均经2位以上医师阅片，断层图像2个不同方位连续2层在同一部位呈现稀疏或缺损即视为心肌灌注异常。
1.2.5 统计学处理 各指标均数间用t检验，心肌灌注异常率用χ2检验。
2 结果
2.1 多巴酚丁胺和潘生丁对血流动力学的影响，见表1。
表1 多巴酚丁胺和潘生丁对血流动力学的影响 组别
n
心率
(/min)
收缩压
, http://www.100md.com (kPa)
舒张压
(kPa)
心率×收缩压
(kPa/min)
多巴酚丁胺 用药前
52
70±10
17.4±2.6
11.2±1.8
1 300±311
用药后
52
, http://www.100md.com
116±16*
22.7±3.0*
10.8±1.6
2 445±441*
潘生丁 用药前
58
71±11
17.3±2.5
11.3±1.7
1 310±314
用药后
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58
86±11**
16.7±2.4**
10.6±1.6**
1 478±368**
*P<0.01 **P<0.05
2.2 多巴酚丁胺和潘生丁试验时的副作用 52例患者做多巴酚丁胺试验时有23例出现副作用，占45.3%，有16例心绞痛发作，其中5例明显，但含服硝酸甘油后迅速缓解，此外尚有心悸(18/52)、头麻、头胀(11/52)、恶心(6/52)、偶发室早(20/52)、偶发房早(22/52)、频发室早(9/52)等症状，无需特殊处理，很快自行缓解。潘生丁试验时则为头痛(15/58)、胸闷(12/58)、面部潮红(12/58)、恶心(10/58)、早搏(6/58)、房颤(1/58)。
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2.3 心肌灌注断层显像结果 见表2。多巴酚丁胺心肌灌注断层显像和潘生丁介入心肌显像诊断冠心病的敏感性、特异性、阳性预测值和诊断准确率，二者之间差异无显著性。
表2 多巴酚丁胺和潘生丁试验诊断冠心病比较(%) 组别
敏感性
特异性
阳性预测值
诊断准确率
多巴酚丁胺
92.3
94.1
96.0
93.0
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潘生丁组
87.9
89.5
92.7
88.5
有8例冠心病患者分别进行了多巴酚丁胺及潘生丁介入心肌显像，结果发现二者具有较好的一致性，但前者的心肌灌注异常较后者更明显。
2.4 多巴酚丁胺组及潘生丁组对心肌梗塞后残余心肌缺血检出率分别为(7/9)和(9/12)，二者之间差异无显著性(P>0.05)。
3 讨论
3.1 多巴酚丁胺和潘生丁诱发心肌缺血机制比较 多巴酚丁胺是一种人工合成的儿茶酚胺类药物，主要兴奋β1，受体，而对β2和α1受体的作用较弱，通过明显地增强心肌收缩力、增快心率、升高血压诱发心肌缺血，从而达到与运动相类似的效果，另外，1976年Mayer等[2]发现多巴酚丁胺对正常和病变冠脉供血区的血流灌注有不同效应，能显著增加正常冠脉供血区心肌血流量，而病变冠脉供血区心肌血流量不变，结果导致整个心脏的心肌灌注量分布不均，在达到一定负荷剂量时，冠脉有病变心肌的氧供需失衡，造成相应心肌缺血。
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潘生丁主要通过阻断细胞摄取内源性腺苷致心肌及动脉壁中腺苷含量增高，并抑制磷酸二酯酶，使cAMP增高，从而达到扩张冠状动脉的作用，但其主要是选择性的扩张冠状动脉的阻力血管，当冠状动脉阻力血管有明显病变时，血管已代偿处于扩张状态，此时潘生丁只能扩张非病变的阻力血管，当其阻力低于缺血区时，血流将从缺血区分流至非缺血区，形成“窃血现象”，诱发心肌缺血。
3.2 多巴酚丁胺和潘生丁所引起的血流动力学变化的比较 多巴酚丁胺明显加快心率，提高收缩压及心率与收缩压乘积，降低舒张压。潘生丁增加心率和心率与收缩压乘积的作用明显小于多巴酚丁胺，而使收缩压、舒张压降低。这是因为潘生丁为血管扩张药，加快心率是间接作用，而多巴酚丁胺属正性肌力药，直接提高心率，与运动试验相类似，更符合生理，也即从替代运动试验的角度，多巴酚丁胺比潘生丁更好。
3.3 多巴酚丁胺和潘生丁所引起的副作用比较 两者所引起的副作用均较轻，无因副作用而使检查中断。但常见副作用两者有差异，多巴酚丁胺组心悸最多，其次为胸痛；而潘生丁组则以头痛为主，其次为胸闷、面部潮红。这种差异是由二者的作用机制不同所引起。Pennel等[3]报道了在哮喘病人中进行多巴酚丁胺负荷201 铊心肌断层显像，有较好的安全性。另外也发现由于多巴酚丁胺的半衰期短，只有2 min，故副作用消失快，这也是多巴酚丁胺优于潘生丁之处。
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3.4 多巴酚丁胺和潘生丁心肌显像对冠心病的诊断价值比较 本研究发现多巴酚丁胺心肌显像用于诊断冠心病和潘生丁心肌显像一样具有较高的敏感性和特异性，与Harys等[4]、Pennel等[5]、Gunolp等[6]的文献报道相似，但也发现在同一患者多巴酚丁胺引起的心肌灌注异常较潘生丁更明显，分析其原因可能与它们各自的作用机理有关。
本研究表明，多巴酚丁胺和潘生丁心肌显像诊断冠心病均具有较高的临床价值，适合因各种原因不能完成运动的可疑冠心病患者，但多巴酚丁胺心肌显像更接近运动试验，且半衰期短，对哮喘、慢性肺部疾病患者较安全，比潘生丁心肌显像更具有优越性。
参考文献
1 Verani MS.Thallium-201 single-photom emission computed tomography (SPECT) in the assessment of coronary artery disease.Am J Cardiol， 1992， 70 (14): 3E～9E.
, 百拇医药
2 Meyer SL,Curry GC,Donsky MS,et al.Influence of dobutamine on hemodynamics and coronary blood flow in patients with and without coronary disease.Am J Cardiol, 1976, 38: 103
3 Pennel DJ,Richard Underwood S,Eii PJ,et al.Safety of dobutamine stress for thallium myocardial perfusion tomography in patients with asthma.Am J Cardiol, 1993, 71: 1346
4 Harys JT,Mahmarian JJ,Verani MS.Dobutamine thallium-201 tomography for evaluating patients with suspected coronary artery disease unable to undergo exercise or vasodilator phamacologic stress testing.JACC, 1993, 21: 1583
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5 Pennel DJ,Underwood SK,Swanton RH,et al.Dobutamine thallium myocardial perfusion tomography. JACC, 1991, 18: 1471
6 Gunolp B,Dokumaci B,Uyan C,et al.Value of dobutamine technetium-99m-setamibi SPECT and echocardiography in the detection of coronary artery disease compared with coronary angiography.J Nucl Med, 1993, 34: 889
[1998-10-26 收稿], 百拇医药