机械通气并发吸入性肺炎
作者：王立万 张进川 解郑良
单位：解放军总医院南楼一科，北京 100853
关键词：吸入性肺炎；机械通气；并发症；预防
机械通气并发吸入性肺炎 摘要 目的：提高对机械通气时吸入性肺炎的认识。方法：分析 31 例机械通气患者并发吸入性肺炎的临床特征。结果：31 例患者共发生59 例次吸入性肺炎，其发生率与人工气道的时间呈正相关，大多数发生于气管插管患者(43 例次， 72.9%)。常见诱因包括鼻饲方式及吸痰方法不当，人工气道时间长及留置胃管等。临床表现为发热、咯痰、呼吸困难、肺内湿音、外周血白细胞升高以及胸片发现新的浸润性阴影等。病原微生物以革兰阴性菌为主，绿脓杆菌和克雷白杆菌位居前二位。 17 例患者拔管脱机， 14 例死亡。结论：吸入性肺炎是机械通气的常见并发症之一，积极预防和治疗能改善其预后。
中国图书资料分类法分类号 R 563.1
, 百拇医药
Aspiration pneumonia in mechanical ventilation: analysis of 31 patients
Wang Liwan,Zhang Jinchuan,Xie Zhengliang (Department of Respiration General Hospital of PLA,Beijing,100853)
Abstract Objective:To enhance our awareness of aspiration pneumonia following mechanical ventilation.Methods: 31 cases of mechanically ventilated patients with aspiration pneumonia were reviewed.Results: There were 59 case-times of aspiration pneumoniadiagnosed in these patients.The incidence wasdirectly proportional to theduration of artificial airway.Most of aspiration pneumonia appeared in endotracheal intubation patients (43 cases,72.9%).The high risk factor included wrong manner of feeding through nasogastric tube and aspiration of sputum,long lasting time of artificial airway and feeding tube placing.The clinical manifestations were fever,productive cough,dyspnea,pulmonary moist rales,peripheral neutrophilia and new infiltration patches on chest radiograph.Gram negative bacteria (especially Pseudomonas aeruginosa and klebsiella pneumonia) were thedominant aerobic pathogens.17 cases had successful extubation but the other 14 patientsdied.Conclusion: Aspiration pneumonia is the common complication of mechanical ventilation.The prognosis may be improved by aggressive treatment and reasonable prophylaxis.
, 百拇医药
Key words aspiration pneumonia; mechanical ventilation; complication; prophylaxis
机械通气时吸入性肺炎的防治是临床上较常见的难题之一，一些学者已对此作了些研究，并获得了一些成果。本文统计 31 例机械通气患者共发生 59 例次吸入性肺炎，分析其发病特点、病原学特征和影响预后的因素，旨在寻求控制各种不利因素及治疗的方法，从而改善预后。
1 临床资料
1.1 一般资料 31 例均为男性，年龄 68～86 岁，平均 76.8 岁。因呼吸衰竭而行气管插管者 27 例，因急性左心功不全而插管者 4 例。 7 例因病情恶化而行气管切开。气管插管时间为 8～123d，平均 43d，气管切开为 90～927d，平均 473d。所有病例在机械通气前均应用过抗菌素。建立人工气道行机械通气后即留置鼻胃管。
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1.2 基础疾病 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 25 例，肺癌 11 例，脑血管疾病 17 例，冠心病、心功能不全 8 例，胃大部切除 3 例，胃肠功能障碍 5 例。 9 次因上消化道出血而予制酸剂(雷尼替丁或洛赛克)治疗。
1.3 诊断标准 ①病前有明确误吸史(人工气道内吸出胃内容物或呛咳)；②胸片示出现新的肺浸润性阴影，其部位与吸入时体位相关；③伴下列表现之二者：a.发热(体温在 38.3 ℃ 以上，或较前升高 1 ℃ 以上)；b.咯脓痰或痰量明显增多；c.肺部出现新的湿音；d.白细胞总数或中性粒细胞升高。符合上述条件者可确诊，共 42 例次。对隐匿性吸入，则可根据条件②和③，结合临床上加用抗厌氧菌药物有效及痰细菌培养来判断，共 17 例次。
2 结果
2.1 发病时间 于机械通气 1 周内发病者 6 例次， 2 周以上共发生 47 例次 (79.7%)。气管插管持续 3 周以上者绝大部分发病 2 次以上。
, 百拇医药
2.2 诱发因素 人工气道特别是气管插管， 43 例次肺炎发生于后者。鼻饲方式不当(如一次鼻饲量过多或过快，未采取半卧位)， 23 例次以此为诱因。吸痰不当(如鼻饲时吸痰，气囊放气前后吸引不充分)， 9 例次以此为诱因。胃肠功能失调(如胃食道反流、腹胀、便秘)， 7 例次以此为诱因。鼻胃管留置，咽喉反射减退亦是引起误吸的诱因。
2.3 临床表现 37 例次病前有明确误吸史，胸片发现新的肺浸润性阴影 59 例次 (100%)。发热 56 例次 (94.9%)，咯脓痰或痰量增多 48 例次 (81.4%)，呼吸困难 46 例次 (78.0%)，肺内湿音 51 例次 (86.4%)，外周血中性粒细胞伴或不伴白细胞升高 50 例次 (84.7%)。 42 例次查痰细菌培养有 38 例次 (90.5%) 发现新的病原菌。
2.4 病原菌及耐药性 38 例次痰培养阳性结果中，有 35例次为混合菌，以绿脓杆菌及克雷伯杆菌检出率为最高。机械通气 1 周前后均以革兰阴性杆菌为主(表 1)。未做厌氧菌培养。药敏试验发现绿脓杆菌对第三代头孢菌素耐药增加，耐药率远超过氨基糖甙类药物，对其敏感抗菌素依次为丁胺卡那霉素、泰能、环丙沙星和头孢他定。克雷伯杆菌也对部分常用抗生素耐药(表 2)。
, 百拇医药
表1 38例吸入性肺炎1周前后病原菌分布(%)
1周内
1周后
n=8
n=30
绿脓杆菌
6
75.0
30
100.0
克雷伯杆菌
5
62.5
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14
46.7
大肠杆菌
2
25.0
9
30.0
阴沟肠杆菌
1
12.5
5
16.7
沙雷菌属
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1
12.5
2
6.7
莫根菌属
1
12.5
4
13.3
不动杆菌
2
25.0
7
, http://www.100md.com 23.3
洋葱假单胞菌
1
3.3
金葡菌
2
6.7
真菌
1
12.5
9
30.0
表2 病原菌耐药分布(%)
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绿脓杆菌
克雷伯杆菌
n=24
n=8
氧哌嗪青霉素
8
75.0
2
25.0
氨苄青霉素
24
100.0
7
, 百拇医药
87.5
头孢他啶
9
37.5
1
12.5
头孢哌酮
12
54.2
头孢三嗪
15
62.5
1
, 百拇医药
12.5
环丙沙星
7
29.2
亚胺培能
3
12.5
丁胺卡那霉素
1
4.2
头孢唑啉
24
100.0
, 百拇医药
4
50.0
2.5 预后及其影响因素 59 例次吸入性肺炎中有 45 例次治愈，但疗程较长，多为 2～4 周， 17 例患者成功拔管脱机。 14 例因肺炎迁延不愈或并发ARDS (2 例)，休克 (7 例)，多脏器功能衰竭 (5 例)而死亡，死亡率为 45.2%。机体原发病重、反复吸入或一次吸入量过多、病变广泛、营养不良、机体抵抗力低下、反复应用抗生素及细菌耐药等因素是病程延长和导致死亡的相关因素。
3 讨论
吸入性肺炎最早由Mendeison于 1946 年报道。此后许多研究表明肺吸入是呼吸功能不全的重要原因。机械通气时肺吸入发生率较高，约为 17%～27%〔1，2〕。对有明确吸入史的病例不难诊断。但隐匿性吸入的诊断则较困难，往往是咽部或声门下套囊上分泌物、以及通气机管道回路中污染的冷凝液的微量吸入所致。机械通气时，对不易解释或反复加重的肺炎，如存在误吸的诱因则应考虑隐匿性吸入的可能。
, 百拇医药
肺吸入胃酸性内容物后，肺组织产生许多细胞因子，如TNF-α、IL-1、L-Selectin、β2-Integrins 和 ICAM-1 等，引起中性粒细胞在肺内皮细胞内聚集及激活，进而导致肺损伤。机械通气时，吸入物中含有大量的病原微生物而引起肺感染，因而加重了肺损伤。一些实验研究证实用上述的细胞因子的抗体治疗可抑制中性粒细胞在肺内聚集和激活，减轻肺损伤〔3〕。但此种治疗是否同时削弱机体防御功能而致感染扩散则有待进一步研究。
本组吸入性肺炎绝大部分为混合感染，未作厌氧菌培养，但治疗时需加用抗厌氧菌药物方能有效，表明存在厌氧菌感染。因反复应用抗生素及住院时间长等因素影响，咽部寄殖的需氧菌以革兰阴性菌为主，故病原菌主要为革兰阴性菌。但有学者报告在 1 周内金葡菌和肺炎球菌亦占重要地位〔4〕。绿脓杆菌、克雷伯杆菌等革兰阴性杆菌检出率高，尤其是前者在机械通气 1 周后检出率达100%，且耐药菌株增多，特别是对第三代头孢菌素耐药增多，值得重视。在选用抗生素时，可先联合用药以克服耐药性，并加用抗厌氧菌药物，最好根据药敏试验来选择抗生素。值得注意的是，本组报告在 36 例次以绿脓杆菌占优势的病例中，有 17 例次选用对绿脓杆菌不敏感的抗生素而获得治愈，说明绿脓杆菌的检出率与致病率并非一致。
, 百拇医药
各种预防措施的综合应用是减少肺吸入及缩短机械通气时间的有效手段。Jordi Vallés等报告用持续吸引声门下分泌物的方法可减少吸入，并发现吸入性肺炎的病原菌有 85% 与声门下分泌物的病原菌一致〔4〕。我们曾对 1 例气管切开患者置一小管于气囊上并定时吸引，每天可吸出分泌物 80 ml左右，其肺炎发生的频率较置管前确有减少。合理应用硫糖铝或制酸剂使胃液pH值为 3.5～4.0，既可预防应激性溃疡又可减少胃内细菌寄殖及迁移，从而减少肺炎的发生。将胃管置入幽门下至十二指肠或空肠能减少食道反流所致的误吸。采取半卧位，尽可能缓慢或少量多次鼻饲，以免胃急剧扩张或胃内压突然升高而增加食道反流和误吸的可能，有条件时可采用滴注法鼻饲营养。机械通气时多存在胃肠动力学紊乱，可应用胃肠动力药以促进胃排空。选择性消化道抗菌治疗因有潜在的致耐药性作用，故在老年机械通气患者中不常规应用。及时清除通气机环路中的冷凝液，一周一次更换通气机管道也可减少肺吸入和减轻肺损伤。本文气管插管患者的吸入性肺炎发生率远高于气管切开的发生率，是因为插管时声门失去生理性关闭功能而易反复吸入，故插管时间过长或存在反复误吸入者宜行气管切开，尽管此法并不能完全避免吸入，但可防止声门失能所致的异物大量和反复吸入。
, http://www.100md.com
参考文献
[1]Depason WJ.Aspiration pneumonia.Clin Chest Med,1995,12(2):269
[2]Shifrin RY,Choplin RH.Aspiration in patients in critical care units.Radiol Clin North Am,1996,34:83
[3]Matthay MA,Rosen GD.Acid aspiration induced lung injury: new insights and therapeutic options.Am J Respir Crit Care Med,1996,154:177
[4]Valés J,Artigas,Rello J et al.Continous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia.Ann Intern Med,1995,122:179
(1998—10—13收稿，1998—12—07修回), 百拇医药
单位：解放军总医院南楼一科，北京 100853
关键词：吸入性肺炎；机械通气；并发症；预防
机械通气并发吸入性肺炎 摘要 目的：提高对机械通气时吸入性肺炎的认识。方法：分析 31 例机械通气患者并发吸入性肺炎的临床特征。结果：31 例患者共发生59 例次吸入性肺炎，其发生率与人工气道的时间呈正相关，大多数发生于气管插管患者(43 例次， 72.9%)。常见诱因包括鼻饲方式及吸痰方法不当，人工气道时间长及留置胃管等。临床表现为发热、咯痰、呼吸困难、肺内湿音、外周血白细胞升高以及胸片发现新的浸润性阴影等。病原微生物以革兰阴性菌为主，绿脓杆菌和克雷白杆菌位居前二位。 17 例患者拔管脱机， 14 例死亡。结论：吸入性肺炎是机械通气的常见并发症之一，积极预防和治疗能改善其预后。
中国图书资料分类法分类号 R 563.1
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Aspiration pneumonia in mechanical ventilation: analysis of 31 patients
Wang Liwan,Zhang Jinchuan,Xie Zhengliang (Department of Respiration General Hospital of PLA,Beijing,100853)
Abstract Objective:To enhance our awareness of aspiration pneumonia following mechanical ventilation.Methods: 31 cases of mechanically ventilated patients with aspiration pneumonia were reviewed.Results: There were 59 case-times of aspiration pneumoniadiagnosed in these patients.The incidence wasdirectly proportional to theduration of artificial airway.Most of aspiration pneumonia appeared in endotracheal intubation patients (43 cases,72.9%).The high risk factor included wrong manner of feeding through nasogastric tube and aspiration of sputum,long lasting time of artificial airway and feeding tube placing.The clinical manifestations were fever,productive cough,dyspnea,pulmonary moist rales,peripheral neutrophilia and new infiltration patches on chest radiograph.Gram negative bacteria (especially Pseudomonas aeruginosa and klebsiella pneumonia) were thedominant aerobic pathogens.17 cases had successful extubation but the other 14 patientsdied.Conclusion: Aspiration pneumonia is the common complication of mechanical ventilation.The prognosis may be improved by aggressive treatment and reasonable prophylaxis.
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Key words aspiration pneumonia; mechanical ventilation; complication; prophylaxis
机械通气时吸入性肺炎的防治是临床上较常见的难题之一，一些学者已对此作了些研究，并获得了一些成果。本文统计 31 例机械通气患者共发生 59 例次吸入性肺炎，分析其发病特点、病原学特征和影响预后的因素，旨在寻求控制各种不利因素及治疗的方法，从而改善预后。
1 临床资料
1.1 一般资料 31 例均为男性，年龄 68～86 岁，平均 76.8 岁。因呼吸衰竭而行气管插管者 27 例，因急性左心功不全而插管者 4 例。 7 例因病情恶化而行气管切开。气管插管时间为 8～123d，平均 43d，气管切开为 90～927d，平均 473d。所有病例在机械通气前均应用过抗菌素。建立人工气道行机械通气后即留置鼻胃管。
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1.2 基础疾病 慢性阻塞性肺疾病(COPD) 25 例，肺癌 11 例，脑血管疾病 17 例，冠心病、心功能不全 8 例，胃大部切除 3 例，胃肠功能障碍 5 例。 9 次因上消化道出血而予制酸剂(雷尼替丁或洛赛克)治疗。
1.3 诊断标准 ①病前有明确误吸史(人工气道内吸出胃内容物或呛咳)；②胸片示出现新的肺浸润性阴影，其部位与吸入时体位相关；③伴下列表现之二者：a.发热(体温在 38.3 ℃ 以上，或较前升高 1 ℃ 以上)；b.咯脓痰或痰量明显增多；c.肺部出现新的湿音；d.白细胞总数或中性粒细胞升高。符合上述条件者可确诊，共 42 例次。对隐匿性吸入，则可根据条件②和③，结合临床上加用抗厌氧菌药物有效及痰细菌培养来判断，共 17 例次。
2 结果
2.1 发病时间 于机械通气 1 周内发病者 6 例次， 2 周以上共发生 47 例次 (79.7%)。气管插管持续 3 周以上者绝大部分发病 2 次以上。
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2.2 诱发因素 人工气道特别是气管插管， 43 例次肺炎发生于后者。鼻饲方式不当(如一次鼻饲量过多或过快，未采取半卧位)， 23 例次以此为诱因。吸痰不当(如鼻饲时吸痰，气囊放气前后吸引不充分)， 9 例次以此为诱因。胃肠功能失调(如胃食道反流、腹胀、便秘)， 7 例次以此为诱因。鼻胃管留置，咽喉反射减退亦是引起误吸的诱因。
2.3 临床表现 37 例次病前有明确误吸史，胸片发现新的肺浸润性阴影 59 例次 (100%)。发热 56 例次 (94.9%)，咯脓痰或痰量增多 48 例次 (81.4%)，呼吸困难 46 例次 (78.0%)，肺内湿音 51 例次 (86.4%)，外周血中性粒细胞伴或不伴白细胞升高 50 例次 (84.7%)。 42 例次查痰细菌培养有 38 例次 (90.5%) 发现新的病原菌。
2.4 病原菌及耐药性 38 例次痰培养阳性结果中，有 35例次为混合菌，以绿脓杆菌及克雷伯杆菌检出率为最高。机械通气 1 周前后均以革兰阴性杆菌为主(表 1)。未做厌氧菌培养。药敏试验发现绿脓杆菌对第三代头孢菌素耐药增加，耐药率远超过氨基糖甙类药物，对其敏感抗菌素依次为丁胺卡那霉素、泰能、环丙沙星和头孢他定。克雷伯杆菌也对部分常用抗生素耐药(表 2)。
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表1 38例吸入性肺炎1周前后病原菌分布(%)
1周内
1周后
n=8
n=30
绿脓杆菌
6
75.0
30
100.0
克雷伯杆菌
5
62.5
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14
46.7
大肠杆菌
2
25.0
9
30.0
阴沟肠杆菌
1
12.5
5
16.7
沙雷菌属
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1
12.5
2
6.7
莫根菌属
1
12.5
4
13.3
不动杆菌
2
25.0
7
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洋葱假单胞菌
1
3.3
金葡菌
2
6.7
真菌
1
12.5
9
30.0
表2 病原菌耐药分布(%)
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绿脓杆菌
克雷伯杆菌
n=24
n=8
氧哌嗪青霉素
8
75.0
2
25.0
氨苄青霉素
24
100.0
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87.5
头孢他啶
9
37.5
1
12.5
头孢哌酮
12
54.2
头孢三嗪
15
62.5
1
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12.5
环丙沙星
7
29.2
亚胺培能
3
12.5
丁胺卡那霉素
1
4.2
头孢唑啉
24
100.0
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4
50.0
2.5 预后及其影响因素 59 例次吸入性肺炎中有 45 例次治愈，但疗程较长，多为 2～4 周， 17 例患者成功拔管脱机。 14 例因肺炎迁延不愈或并发ARDS (2 例)，休克 (7 例)，多脏器功能衰竭 (5 例)而死亡，死亡率为 45.2%。机体原发病重、反复吸入或一次吸入量过多、病变广泛、营养不良、机体抵抗力低下、反复应用抗生素及细菌耐药等因素是病程延长和导致死亡的相关因素。
3 讨论
吸入性肺炎最早由Mendeison于 1946 年报道。此后许多研究表明肺吸入是呼吸功能不全的重要原因。机械通气时肺吸入发生率较高，约为 17%～27%〔1，2〕。对有明确吸入史的病例不难诊断。但隐匿性吸入的诊断则较困难，往往是咽部或声门下套囊上分泌物、以及通气机管道回路中污染的冷凝液的微量吸入所致。机械通气时，对不易解释或反复加重的肺炎，如存在误吸的诱因则应考虑隐匿性吸入的可能。
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肺吸入胃酸性内容物后，肺组织产生许多细胞因子，如TNF-α、IL-1、L-Selectin、β2-Integrins 和 ICAM-1 等，引起中性粒细胞在肺内皮细胞内聚集及激活，进而导致肺损伤。机械通气时，吸入物中含有大量的病原微生物而引起肺感染，因而加重了肺损伤。一些实验研究证实用上述的细胞因子的抗体治疗可抑制中性粒细胞在肺内聚集和激活，减轻肺损伤〔3〕。但此种治疗是否同时削弱机体防御功能而致感染扩散则有待进一步研究。
本组吸入性肺炎绝大部分为混合感染，未作厌氧菌培养，但治疗时需加用抗厌氧菌药物方能有效，表明存在厌氧菌感染。因反复应用抗生素及住院时间长等因素影响，咽部寄殖的需氧菌以革兰阴性菌为主，故病原菌主要为革兰阴性菌。但有学者报告在 1 周内金葡菌和肺炎球菌亦占重要地位〔4〕。绿脓杆菌、克雷伯杆菌等革兰阴性杆菌检出率高，尤其是前者在机械通气 1 周后检出率达100%，且耐药菌株增多，特别是对第三代头孢菌素耐药增多，值得重视。在选用抗生素时，可先联合用药以克服耐药性，并加用抗厌氧菌药物，最好根据药敏试验来选择抗生素。值得注意的是，本组报告在 36 例次以绿脓杆菌占优势的病例中，有 17 例次选用对绿脓杆菌不敏感的抗生素而获得治愈，说明绿脓杆菌的检出率与致病率并非一致。
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各种预防措施的综合应用是减少肺吸入及缩短机械通气时间的有效手段。Jordi Vallés等报告用持续吸引声门下分泌物的方法可减少吸入，并发现吸入性肺炎的病原菌有 85% 与声门下分泌物的病原菌一致〔4〕。我们曾对 1 例气管切开患者置一小管于气囊上并定时吸引，每天可吸出分泌物 80 ml左右，其肺炎发生的频率较置管前确有减少。合理应用硫糖铝或制酸剂使胃液pH值为 3.5～4.0，既可预防应激性溃疡又可减少胃内细菌寄殖及迁移，从而减少肺炎的发生。将胃管置入幽门下至十二指肠或空肠能减少食道反流所致的误吸。采取半卧位，尽可能缓慢或少量多次鼻饲，以免胃急剧扩张或胃内压突然升高而增加食道反流和误吸的可能，有条件时可采用滴注法鼻饲营养。机械通气时多存在胃肠动力学紊乱，可应用胃肠动力药以促进胃排空。选择性消化道抗菌治疗因有潜在的致耐药性作用，故在老年机械通气患者中不常规应用。及时清除通气机环路中的冷凝液，一周一次更换通气机管道也可减少肺吸入和减轻肺损伤。本文气管插管患者的吸入性肺炎发生率远高于气管切开的发生率，是因为插管时声门失去生理性关闭功能而易反复吸入，故插管时间过长或存在反复误吸入者宜行气管切开，尽管此法并不能完全避免吸入，但可防止声门失能所致的异物大量和反复吸入。
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参考文献
[1]Depason WJ.Aspiration pneumonia.Clin Chest Med,1995,12(2):269
[2]Shifrin RY,Choplin RH.Aspiration in patients in critical care units.Radiol Clin North Am,1996,34:83
[3]Matthay MA,Rosen GD.Acid aspiration induced lung injury: new insights and therapeutic options.Am J Respir Crit Care Med,1996,154:177
[4]Valés J,Artigas,Rello J et al.Continous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator-associated pneumonia.Ann Intern Med,1995,122:179
(1998—10—13收稿，1998—12—07修回), 百拇医药