吸入性损伤与预防性气管切开术
作者：王洁荣
单位：安徽省马钢总公司医院
关键词：烧伤；吸入性；气管切开术；呼吸困难
山东医大基础医学院学报990217 内容提要 大面积烧伤合并面颈部烧伤的病例90%在伤后6～16h内发生严重呼吸困难,73%为中重度粘膜损伤,均于气管切开后呼吸困难解除。热力引起的吸入性损伤,上呼吸道的粘膜伤重于下呼吸道,且以喉部受损伤最重。因此,在评估吸入性损伤程度时,应结合粘膜伤全面考虑,因患者早期易发生上呼吸道梗阻,故应采取预防性气管切开术。
INHALATION INJURY AND PROPHYLACTICAL TRACHEOTOMY
Wang Jierong
(Ma′anshan Iron & Steel Company Hospital)
, 百拇医药
Abstract The patients of burn complicated faciocervical injury were treated.90 percent of cases occurred severe respiration dyspneic in 6～16 hours after burning,73 percent of cases appeared medium and heavy respiratory tract mucosa lesion,and respiration dyspneic was relieved after treating tracheotomy.Concerning the inhalation injury caused by heating,the degree of mucosa injury on upper respiratory tract was more serious than that on lower respiratory tract,the lesion of laryngeal mucosa was the most serious.The results suggested that the mucosal burn should be concerned in signifying the degree of inhalation injury,and the patients should be operated tracheotomy in early stage.
, 百拇医药
Key words Burns,inhalation;Tracheotomy;Dyspnea
大面积烧伤合并面颈部烧伤多数伴有吸入性损伤,患者早期死亡往往与吸入伤有关,此类吸入伤常以上呼吸道为重,喉部损伤尤甚,重者数小时即可发生急性上呼吸道梗阻而窒息。通过上呼吸道内镜检查后我们认为评价吸入性损伤病情,仅凭受伤范围进行分类是不够的,还应结合受损粘膜的轻重综合考虑。这在临床上是必须的,如喉损伤、喉梗阻按受伤范围分类可属于轻度,按粘膜损伤的程度则属重度,临床意义更大。此外,这类患者多数因早期呼吸困难而窒息,行紧急气管切开术有风险,我们认为应早期施行预防性气管切开术。本组病例均在早期施行紧急气管切开术后解除了呼吸困难,也无不良后果,存活率达88%。从1991至1998年我们又对类似病例采取预防性气管切开术,无1例发生并发症。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1980至1990年收治大面积烧伤合并面颈部烧伤的患者系中青年男性,烧伤面积在70%以上,Ⅲ度面积为40%～80%。
, 百拇医药
1.2 吸入伤的分类
1.2.1 吸入伤范围分类[1] 喉以上为轻度,气管及主支气管以上为中度,伤及小支气管或(和)肺泡为重度。
1.2.2 吸入伤粘膜伤分类 轻度:鼻腔、咽部粘膜明显充血,轻度水肿,喉部粘膜充血水肿,有较多的粘稠分泌物,声带轻度充血,运动良好,轻度声嘶,无呼吸困难,气管、支气管粘膜略充血。中度:鼻粘膜出血,部分糜烂,咽粘膜红肿部分粘膜剥脱,喉粘膜充血明显,轻度水肿,声带轻度水肿,声门轻度狭窄,声带运动差,喉前庭较肿,有声嘶,呼吸不畅,有哮鸣音,气管、支气管粘膜中度充血,有出血点、浅糜烂斑点。重度:鼻粘膜部分坏死有痂皮,咽粘膜部分剥脱,下咽部与喉粘膜呈浅粉白色水肿,喉前庭部高度水肿,声门裂小,声带运动差,声嘶严重,明显呼吸困难,气管、支气管有血性分泌物、泡沫样痰、脱落坏死粘膜。
1.3 方法 入院后观察患者的呼吸情况,用Olympus鼻咽纤维镜检查鼻腔、咽、下咽与喉。在切开气管后观察气管粘膜,用内镜从切口处观察主支气管粘膜。因鼻咽镜细而且是快速检查,所以不用局麻。
, 百拇医药
2 结 果
本组病例均在伤后6～16h发生呼吸困难,按吸入伤范围分类,轻度占55%,中度占18%,重度占27%。按粘膜伤分类,轻度占27%,中度占23%,重度占50%。患者均于气管切开后呼吸困难解除,存活率为77.28%。
3 讨 论
3.1 上呼吸道吸入伤的程度比下呼吸道重 本组资料表明,上呼吸道73%为中、重度损伤,喉内镜检查对吸入伤病变程度的估计和准确性很有意义。国外学者认为可提高确诊率1～2倍,并可诊断严重喉外伤即行气管切开术[2]。目前尚无将粘膜损伤的深度一并考虑在内的统一评估吸入伤的方法。我们复习文献并结合病例提出粘膜伤的分类方法,可作为评估粘膜伤程度的临床参考。因本组病例多在受伤早期发生喉梗阻,所以应该重视粘膜伤,以使患者早期渡过休克期。
本组病例因吸入高热空气,所以吸入伤多限于上呼吸道,特别是在喉部。文献报告,吸入干热空气在喉部为260～2800C时,至气管内可降到500C以下。清醒患者在吸入热空气时,还本能地产生反射性喉痉挛,阻挡或减少了高热气体的吸入,故热空气大都只损伤喉和(或)气管上部粘膜。本组病例因喉起到了阻挡热空气作用,使热空气停留时间较长,故以喉部病损最为严重。本组病例均在伤后6～16h发生呼吸困难,均于气管切开后解除,证实喉梗阻为主要原因。
, http://www.100md.com
3.2 早期气管切开术的依据与必要性 本组病例均于伤后早期发生上呼吸道梗阻,其原因有:(1)由于吸入伤粘膜损伤较重,且以喉部为主,呼吸道充血、水肿、分泌物堵塞、支气管痉挛等因素使通气受阻,导致机体缺氧,大都早期发生急性呼吸道梗阻,甚至窒息。有学者指出,烧伤早期死亡与吸入伤的窒息有关。最近研究表明,烟雾吸入组织氧化性损伤可持续数小时至数天,肺烟雾吸入后可导致低氧血症,吸入伤后5min肺循环阻力就显著增加,伤后早期耗氧量均明显大于单纯体表烧伤者[3];(2)本组病例呼吸困难出现多在6～16h,符合伤后水肿高峰期,加上颈部烧伤在休克期组织渗出较其他部位多,故水肿特别严重,在气管切开的伤口处明显地看到了这点。颈部Ⅲ度环形烧伤焦痂的形成,使局部水肿向内扩展,加上咽、喉粘膜松弛,易产生水肿,均可在短时间发生喉梗阻。此外,我们在气管切开时,观察到颈部组织变性可深达气管前筋膜,此与外界高热产生红外线幅射有关,喉位于颈部浅表处,更易受到幅射伤,加重了吸入伤损害;(3)烧伤后非弹性阻力影响。本组病例均有颈部环形烧伤,胸部盔甲样焦痂等病损,增加了非弹性阻力,严重影响了患者的呼吸运动,加上患者均有鼻孔烧伤缩小,唇肿口裂变小等妨碍呼吸的因素;(4)本组病例多数在早期复苏抡救中发生呼吸困难,这与早期抡救大面积烧伤伴吸入伤时,患者体液损失较多有关,需要输入大量液体,这会引致组织水肿,所以应在水潴留高峰期前,切开气管保证呼吸通畅;(5)我们认为待出现明显呼吸困难时再作紧急气管切开难度较大,对医患双方都有风险。扈作良[4]观察28例吸入伤,均作了气管切开,并认为早切开(12h内)的并发症比晚切开(24～72h)的少,正规气管切开的并发症比紧急气管切开者少。张明良[5]报告18例重度吸入伤,10例及早建立了人工通气,6例存活,未采用人工通气的8例均死亡。本组病例均在早期施行紧急气管切开术,存活率达77.28%,患者未因气管切开带来并发症。1991～1998年我们对类似患者施行预防性气管切开术,均无伤口感染及增加肺部并发症,所以应对此类患者早期预防性气管切开术持积极态度;(6)缺氧是早期吸入伤的要害,治疗中氧疗与机械通气是主要措施之一,正压通气可扩张气道与肺泡,逆转损伤后期因呼吸功能增加所致的氧耗量升高,所以吸入伤的呼吸支持治疗十分重要[3]。国外吸入伤死亡率由41.4%下降到29.4%,主要是因为采用高频通气治疗防止了肺部感染。气管切开术能保证此类治疗的实施。
, 百拇医药
总之,热力所致吸入伤早期可造成喉部严重损害,加上诸多不利呼吸的因素,可导致上呼吸道梗阻,很快发展成窒息危象。因此建议早期施行预防性气管切开术,既能使患者安全渡过休克期,又有助于后期的呼吸支持疗法及下呼吸道管理,提高患者的成活率。
参考文献
1 黎鳌,杨宗城.吸入性损伤.北京:人民军医版社,1993:276-305
2 陈延生,于文兰.纤维喉镜检查在上呼吸道烧伤治疗中的应用.中华整形烧伤外科杂志,1998;11:155
3 谢尔凡,杨宗城.吸入性损伤国外研究进展.中华整形烧伤外科杂志,1997;13:297
4 扈作良.气管切开术在呼吸道烧伤的应用(附28例临床资料分析).临床耳鼻咽喉科杂志,1991;5:97
5 张明良.吸入性损伤几个诊断问题.中华整形烧伤外科杂志,1991;7:84
(收稿日期 1999-04-15), http://www.100md.com
单位：安徽省马钢总公司医院
关键词：烧伤；吸入性；气管切开术；呼吸困难
山东医大基础医学院学报990217 内容提要 大面积烧伤合并面颈部烧伤的病例90%在伤后6～16h内发生严重呼吸困难,73%为中重度粘膜损伤,均于气管切开后呼吸困难解除。热力引起的吸入性损伤,上呼吸道的粘膜伤重于下呼吸道,且以喉部受损伤最重。因此,在评估吸入性损伤程度时,应结合粘膜伤全面考虑,因患者早期易发生上呼吸道梗阻,故应采取预防性气管切开术。
INHALATION INJURY AND PROPHYLACTICAL TRACHEOTOMY
Wang Jierong
(Ma′anshan Iron & Steel Company Hospital)
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Abstract The patients of burn complicated faciocervical injury were treated.90 percent of cases occurred severe respiration dyspneic in 6～16 hours after burning,73 percent of cases appeared medium and heavy respiratory tract mucosa lesion,and respiration dyspneic was relieved after treating tracheotomy.Concerning the inhalation injury caused by heating,the degree of mucosa injury on upper respiratory tract was more serious than that on lower respiratory tract,the lesion of laryngeal mucosa was the most serious.The results suggested that the mucosal burn should be concerned in signifying the degree of inhalation injury,and the patients should be operated tracheotomy in early stage.
, 百拇医药
Key words Burns,inhalation;Tracheotomy;Dyspnea
大面积烧伤合并面颈部烧伤多数伴有吸入性损伤,患者早期死亡往往与吸入伤有关,此类吸入伤常以上呼吸道为重,喉部损伤尤甚,重者数小时即可发生急性上呼吸道梗阻而窒息。通过上呼吸道内镜检查后我们认为评价吸入性损伤病情,仅凭受伤范围进行分类是不够的,还应结合受损粘膜的轻重综合考虑。这在临床上是必须的,如喉损伤、喉梗阻按受伤范围分类可属于轻度,按粘膜损伤的程度则属重度,临床意义更大。此外,这类患者多数因早期呼吸困难而窒息,行紧急气管切开术有风险,我们认为应早期施行预防性气管切开术。本组病例均在早期施行紧急气管切开术后解除了呼吸困难,也无不良后果,存活率达88%。从1991至1998年我们又对类似病例采取预防性气管切开术,无1例发生并发症。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1980至1990年收治大面积烧伤合并面颈部烧伤的患者系中青年男性,烧伤面积在70%以上,Ⅲ度面积为40%～80%。
, 百拇医药
1.2 吸入伤的分类
1.2.1 吸入伤范围分类[1] 喉以上为轻度,气管及主支气管以上为中度,伤及小支气管或(和)肺泡为重度。
1.2.2 吸入伤粘膜伤分类 轻度:鼻腔、咽部粘膜明显充血,轻度水肿,喉部粘膜充血水肿,有较多的粘稠分泌物,声带轻度充血,运动良好,轻度声嘶,无呼吸困难,气管、支气管粘膜略充血。中度:鼻粘膜出血,部分糜烂,咽粘膜红肿部分粘膜剥脱,喉粘膜充血明显,轻度水肿,声带轻度水肿,声门轻度狭窄,声带运动差,喉前庭较肿,有声嘶,呼吸不畅,有哮鸣音,气管、支气管粘膜中度充血,有出血点、浅糜烂斑点。重度:鼻粘膜部分坏死有痂皮,咽粘膜部分剥脱,下咽部与喉粘膜呈浅粉白色水肿,喉前庭部高度水肿,声门裂小,声带运动差,声嘶严重,明显呼吸困难,气管、支气管有血性分泌物、泡沫样痰、脱落坏死粘膜。
1.3 方法 入院后观察患者的呼吸情况,用Olympus鼻咽纤维镜检查鼻腔、咽、下咽与喉。在切开气管后观察气管粘膜,用内镜从切口处观察主支气管粘膜。因鼻咽镜细而且是快速检查,所以不用局麻。
, 百拇医药
2 结 果
本组病例均在伤后6～16h发生呼吸困难,按吸入伤范围分类,轻度占55%,中度占18%,重度占27%。按粘膜伤分类,轻度占27%,中度占23%,重度占50%。患者均于气管切开后呼吸困难解除,存活率为77.28%。
3 讨 论
3.1 上呼吸道吸入伤的程度比下呼吸道重 本组资料表明,上呼吸道73%为中、重度损伤,喉内镜检查对吸入伤病变程度的估计和准确性很有意义。国外学者认为可提高确诊率1～2倍,并可诊断严重喉外伤即行气管切开术[2]。目前尚无将粘膜损伤的深度一并考虑在内的统一评估吸入伤的方法。我们复习文献并结合病例提出粘膜伤的分类方法,可作为评估粘膜伤程度的临床参考。因本组病例多在受伤早期发生喉梗阻,所以应该重视粘膜伤,以使患者早期渡过休克期。
本组病例因吸入高热空气,所以吸入伤多限于上呼吸道,特别是在喉部。文献报告,吸入干热空气在喉部为260～2800C时,至气管内可降到500C以下。清醒患者在吸入热空气时,还本能地产生反射性喉痉挛,阻挡或减少了高热气体的吸入,故热空气大都只损伤喉和(或)气管上部粘膜。本组病例因喉起到了阻挡热空气作用,使热空气停留时间较长,故以喉部病损最为严重。本组病例均在伤后6～16h发生呼吸困难,均于气管切开后解除,证实喉梗阻为主要原因。
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3.2 早期气管切开术的依据与必要性 本组病例均于伤后早期发生上呼吸道梗阻,其原因有:(1)由于吸入伤粘膜损伤较重,且以喉部为主,呼吸道充血、水肿、分泌物堵塞、支气管痉挛等因素使通气受阻,导致机体缺氧,大都早期发生急性呼吸道梗阻,甚至窒息。有学者指出,烧伤早期死亡与吸入伤的窒息有关。最近研究表明,烟雾吸入组织氧化性损伤可持续数小时至数天,肺烟雾吸入后可导致低氧血症,吸入伤后5min肺循环阻力就显著增加,伤后早期耗氧量均明显大于单纯体表烧伤者[3];(2)本组病例呼吸困难出现多在6～16h,符合伤后水肿高峰期,加上颈部烧伤在休克期组织渗出较其他部位多,故水肿特别严重,在气管切开的伤口处明显地看到了这点。颈部Ⅲ度环形烧伤焦痂的形成,使局部水肿向内扩展,加上咽、喉粘膜松弛,易产生水肿,均可在短时间发生喉梗阻。此外,我们在气管切开时,观察到颈部组织变性可深达气管前筋膜,此与外界高热产生红外线幅射有关,喉位于颈部浅表处,更易受到幅射伤,加重了吸入伤损害;(3)烧伤后非弹性阻力影响。本组病例均有颈部环形烧伤,胸部盔甲样焦痂等病损,增加了非弹性阻力,严重影响了患者的呼吸运动,加上患者均有鼻孔烧伤缩小,唇肿口裂变小等妨碍呼吸的因素;(4)本组病例多数在早期复苏抡救中发生呼吸困难,这与早期抡救大面积烧伤伴吸入伤时,患者体液损失较多有关,需要输入大量液体,这会引致组织水肿,所以应在水潴留高峰期前,切开气管保证呼吸通畅;(5)我们认为待出现明显呼吸困难时再作紧急气管切开难度较大,对医患双方都有风险。扈作良[4]观察28例吸入伤,均作了气管切开,并认为早切开(12h内)的并发症比晚切开(24～72h)的少,正规气管切开的并发症比紧急气管切开者少。张明良[5]报告18例重度吸入伤,10例及早建立了人工通气,6例存活,未采用人工通气的8例均死亡。本组病例均在早期施行紧急气管切开术,存活率达77.28%,患者未因气管切开带来并发症。1991～1998年我们对类似患者施行预防性气管切开术,均无伤口感染及增加肺部并发症,所以应对此类患者早期预防性气管切开术持积极态度;(6)缺氧是早期吸入伤的要害,治疗中氧疗与机械通气是主要措施之一,正压通气可扩张气道与肺泡,逆转损伤后期因呼吸功能增加所致的氧耗量升高,所以吸入伤的呼吸支持治疗十分重要[3]。国外吸入伤死亡率由41.4%下降到29.4%,主要是因为采用高频通气治疗防止了肺部感染。气管切开术能保证此类治疗的实施。
, 百拇医药
总之,热力所致吸入伤早期可造成喉部严重损害,加上诸多不利呼吸的因素,可导致上呼吸道梗阻,很快发展成窒息危象。因此建议早期施行预防性气管切开术,既能使患者安全渡过休克期,又有助于后期的呼吸支持疗法及下呼吸道管理,提高患者的成活率。
参考文献
1 黎鳌,杨宗城.吸入性损伤.北京:人民军医版社,1993:276-305
2 陈延生,于文兰.纤维喉镜检查在上呼吸道烧伤治疗中的应用.中华整形烧伤外科杂志,1998;11:155
3 谢尔凡,杨宗城.吸入性损伤国外研究进展.中华整形烧伤外科杂志,1997;13:297
4 扈作良.气管切开术在呼吸道烧伤的应用(附28例临床资料分析).临床耳鼻咽喉科杂志,1991;5:97
5 张明良.吸入性损伤几个诊断问题.中华整形烧伤外科杂志,1991;7:84
(收稿日期 1999-04-15), http://www.100md.com