开放式鼓室成形术疗效观察
作者：颜 伟
单位：广西省钦州市第一人民医院
关键词：鼓室成形术；中耳炎；化脓性；随访研究
山东医大基础医学院学报990214 内容提要 用开放式鼓室成形术治疗胆脂瘤型及非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎51例、56耳,术后经1～5年随访,语言频率平均气导听力提高15dB以上44耳,占78.7%,干耳、鼓膜愈合良好53耳,占94.5%。对病灶清除操作要点及注意事项进行了讨论。
提高鼓室成形术的疗效,特别是提高听力需要认真研究。我院从1993年4月至1997年12月,共进行开放式鼓室成形术51例、56耳,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 51例、56耳中,男29例,女22例,13～60岁,病程4～35年。胆脂瘤型中耳炎34耳,非胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎18耳,乳突根治术后4耳。鼓膜边缘穿孔21耳,中央性穿孔35耳,面神经裸露6耳,外半规管瘘4耳,镫骨底板以上结构缺失6耳,砧骨、槌骨缺失13耳,部分缺失32耳,听骨完好5耳。听力重建材料:自体听骨37耳,颞骨12耳,耳屏软骨7耳,颞肌筋膜56耳。
, 百拇医药
1.2 手术方法 取耳后切口,作肌骨膜瓣及外耳道皮瓣,用电钻磨开乳突皮质骨,使乳突天盖及乙状窦板“轮廓化”,磨除外耳道后壁骨质,让乳突腔与外耳道相通,以能看清全部病灶,小心清除乳突、鼓窦及咽鼓管的所有病变组织,病灶清除彻底后重建听力。
1.2.1 鼓膜成形 去除残余鼓膜内皮层,按鼓膜穿孔大小取相应面积的颞肌筋膜,鼓室内放入明胶海绵作支持,将筋膜植入鼓膜残边内侧,其余部分置在外耳道骨面,筋膜后上方延伸至面神经骨管上,形成以面神经骨管的鼓室段作为上壁,垂直段作为后壁的小鼓室。
1.2.2 听骨链重建 掀起筋膜的后上边缘,按不同的方式重建听骨,行镫骨加高术50耳,底板鼓膜连接术6耳。为了避免移植听骨与面神经水平段骨管接触或移位,周围置明胶海绵固定,然后回复筋膜及外耳道皮瓣,肌骨膜瓣填入乳突腔,填塞外耳道缝合耳后皮肤切口。
2 结 果
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术后所有术耳经1～3个月随访鼓膜全部愈合,经0.5～1年随访有3耳穿孔并间歇流脓。继续随访1～5年(其中1～2年21耳,3～4年25耳,5年10耳),鼓膜穿孔无增加或流脓,无胆脂瘤复发,鼓膜愈合良好53耳,占94.5%,鼓膜外移1耳,内陷4耳,但无粘连,活动度较差。术后次日出现耳鸣伴轻度面瘫1例,经治疗后1周耳鸣消失,10d面神经恢复正常。
听力检查:术后听力评定标准以语言频率500、1000、2000Hz的气导平均值计算,听力提高15dB以上44耳,占78.7%,其中提高15～20dB13耳,20～30dB26耳,30～40dB5耳。气骨导差≤20dB25耳,占44.6%,听力不提高或提高未达到15dB12耳。
3 讨 论
开放式鼓室成形术适用于病变较广泛的胆脂瘤型中耳炎和慢性化脓性中耳乳突炎,也用于原来行常规乳突根治者,不受干耳的限制。随访观察的结果表明,只要掌握手术时机和适应证外,手术前后应用足量敏感抗生素治疗,病灶清除彻底,包括炎性骨质完全磨除,除感染严重者(有颅内并发症)外,术后多数(94.5%)患者能干耳或有不同程度的听力提高。
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手术在显微镜下进行。以“轮廓化”标准清除气房[1],要抵达乙状窦板,骨迷路和面神经骨管等致密骨之前,并显露健康骨质,在接近重要结构前,用金刚石磨光钻头细磨,切忌使用切削钻头,防止损伤面神经及重要结构。清除卵圆窗及镫骨的肉芽时不能强行撕扯不易清除的病变组织。有学者主张保留这部分病灶,待二期手术处理[2]。鼓室内的病灶要清除彻底,并“抛光”裸露的骨面,放置大小适合鼓室的硅胶模。探查并清除咽鼓管鼓口的病变组织,保持咽鼓管通畅对手术成功至关重要。咽鼓管鼓口若被鳞状上皮封闭或骨质增生变窄,应将上皮剥除或用电钻磨除骨质,使之充分开放。咽鼓管功能良好是手术成功的根本保证,但术前检查咽鼓管不通或欠通畅,不是手术绝对的禁忌证。我们通过手术处理(肉芽5耳,鳞状上皮封闭4耳),术后均获得良好的效果。术后口服或静注激素2～3d,可减少粘膜水肿或瘢痕形成。建立充分血供植床,纤维鼓环缺失,植面应扩展到鼓室壁[2],以便筋膜内植的血床加宽,鼓室内用明胶海绵充填支持,使筋膜与骨壁紧贴。
, http://www.100md.com 术后听力不仅与听骨重建方式有关,而且与病变程度、咽鼓管功能及鼓膜位置等密切相关。开放式鼓室成形术暴露术野清楚,清除病灶彻底,适应性广。但术后失去了外耳道后壁,使乳突腔、鼓窦及上鼓室与外耳道相通,鼓膜无法在正常位置,失去正常的解剖结构,术腔面积增大,听力提高不如闭合式显著。如病灶清除不干净,慢性化脓性感染不易控制,会增加术后再感染的机会。本组3耳穿孔,其中2耳因鼓室炎性病变清除不彻底,另1耳系硅胶反应所致,因此,术中应高度重视。本组1耳因术后移植筋膜外移,2耳因咽鼓管功能不良影响了治疗效果。所以,术中要稳妥地将筋膜的前下边缘植入鼓膜残边的内侧,皮瓣盖在外耳道的骨创面和筋膜上,以缩小瘢痕的面积,减少外移力量[3]。术后需积极治疗和预防上呼吸道感染,以保持咽鼓管通畅。本组病例经1～5年随访临床效果满意,少数病例失败的主要原因是病变较重,听骨严重破坏或缺失,术中清除病灶不够彻底。因此,对病变范围广,确实难以彻底清除者,应分期进行。
参考文献
1 王正敏,沈雁.胆脂瘤性中耳炎鼓室成形术.中华耳鼻咽喉科杂志,1989;24:5
2 严信华,沈平江,葛贤锡.耳后进路鼓膜成形术.临床耳鼻咽喉科杂志,1989;3:69
(收稿日期 1998-12-28), http://www.100md.com
单位：广西省钦州市第一人民医院
关键词：鼓室成形术；中耳炎；化脓性；随访研究
山东医大基础医学院学报990214 内容提要 用开放式鼓室成形术治疗胆脂瘤型及非胆脂瘤型慢性化脓性中耳乳突炎51例、56耳,术后经1～5年随访,语言频率平均气导听力提高15dB以上44耳,占78.7%,干耳、鼓膜愈合良好53耳,占94.5%。对病灶清除操作要点及注意事项进行了讨论。
提高鼓室成形术的疗效,特别是提高听力需要认真研究。我院从1993年4月至1997年12月,共进行开放式鼓室成形术51例、56耳,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 51例、56耳中,男29例,女22例,13～60岁,病程4～35年。胆脂瘤型中耳炎34耳,非胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎18耳,乳突根治术后4耳。鼓膜边缘穿孔21耳,中央性穿孔35耳,面神经裸露6耳,外半规管瘘4耳,镫骨底板以上结构缺失6耳,砧骨、槌骨缺失13耳,部分缺失32耳,听骨完好5耳。听力重建材料:自体听骨37耳,颞骨12耳,耳屏软骨7耳,颞肌筋膜56耳。
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1.2 手术方法 取耳后切口,作肌骨膜瓣及外耳道皮瓣,用电钻磨开乳突皮质骨,使乳突天盖及乙状窦板“轮廓化”,磨除外耳道后壁骨质,让乳突腔与外耳道相通,以能看清全部病灶,小心清除乳突、鼓窦及咽鼓管的所有病变组织,病灶清除彻底后重建听力。
1.2.1 鼓膜成形 去除残余鼓膜内皮层,按鼓膜穿孔大小取相应面积的颞肌筋膜,鼓室内放入明胶海绵作支持,将筋膜植入鼓膜残边内侧,其余部分置在外耳道骨面,筋膜后上方延伸至面神经骨管上,形成以面神经骨管的鼓室段作为上壁,垂直段作为后壁的小鼓室。
1.2.2 听骨链重建 掀起筋膜的后上边缘,按不同的方式重建听骨,行镫骨加高术50耳,底板鼓膜连接术6耳。为了避免移植听骨与面神经水平段骨管接触或移位,周围置明胶海绵固定,然后回复筋膜及外耳道皮瓣,肌骨膜瓣填入乳突腔,填塞外耳道缝合耳后皮肤切口。
2 结 果
, 百拇医药
术后所有术耳经1～3个月随访鼓膜全部愈合,经0.5～1年随访有3耳穿孔并间歇流脓。继续随访1～5年(其中1～2年21耳,3～4年25耳,5年10耳),鼓膜穿孔无增加或流脓,无胆脂瘤复发,鼓膜愈合良好53耳,占94.5%,鼓膜外移1耳,内陷4耳,但无粘连,活动度较差。术后次日出现耳鸣伴轻度面瘫1例,经治疗后1周耳鸣消失,10d面神经恢复正常。
听力检查:术后听力评定标准以语言频率500、1000、2000Hz的气导平均值计算,听力提高15dB以上44耳,占78.7%,其中提高15～20dB13耳,20～30dB26耳,30～40dB5耳。气骨导差≤20dB25耳,占44.6%,听力不提高或提高未达到15dB12耳。
3 讨 论
开放式鼓室成形术适用于病变较广泛的胆脂瘤型中耳炎和慢性化脓性中耳乳突炎,也用于原来行常规乳突根治者,不受干耳的限制。随访观察的结果表明,只要掌握手术时机和适应证外,手术前后应用足量敏感抗生素治疗,病灶清除彻底,包括炎性骨质完全磨除,除感染严重者(有颅内并发症)外,术后多数(94.5%)患者能干耳或有不同程度的听力提高。
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手术在显微镜下进行。以“轮廓化”标准清除气房[1],要抵达乙状窦板,骨迷路和面神经骨管等致密骨之前,并显露健康骨质,在接近重要结构前,用金刚石磨光钻头细磨,切忌使用切削钻头,防止损伤面神经及重要结构。清除卵圆窗及镫骨的肉芽时不能强行撕扯不易清除的病变组织。有学者主张保留这部分病灶,待二期手术处理[2]。鼓室内的病灶要清除彻底,并“抛光”裸露的骨面,放置大小适合鼓室的硅胶模。探查并清除咽鼓管鼓口的病变组织,保持咽鼓管通畅对手术成功至关重要。咽鼓管鼓口若被鳞状上皮封闭或骨质增生变窄,应将上皮剥除或用电钻磨除骨质,使之充分开放。咽鼓管功能良好是手术成功的根本保证,但术前检查咽鼓管不通或欠通畅,不是手术绝对的禁忌证。我们通过手术处理(肉芽5耳,鳞状上皮封闭4耳),术后均获得良好的效果。术后口服或静注激素2～3d,可减少粘膜水肿或瘢痕形成。建立充分血供植床,纤维鼓环缺失,植面应扩展到鼓室壁[2],以便筋膜内植的血床加宽,鼓室内用明胶海绵充填支持,使筋膜与骨壁紧贴。
, http://www.100md.com 术后听力不仅与听骨重建方式有关,而且与病变程度、咽鼓管功能及鼓膜位置等密切相关。开放式鼓室成形术暴露术野清楚,清除病灶彻底,适应性广。但术后失去了外耳道后壁,使乳突腔、鼓窦及上鼓室与外耳道相通,鼓膜无法在正常位置,失去正常的解剖结构,术腔面积增大,听力提高不如闭合式显著。如病灶清除不干净,慢性化脓性感染不易控制,会增加术后再感染的机会。本组3耳穿孔,其中2耳因鼓室炎性病变清除不彻底,另1耳系硅胶反应所致,因此,术中应高度重视。本组1耳因术后移植筋膜外移,2耳因咽鼓管功能不良影响了治疗效果。所以,术中要稳妥地将筋膜的前下边缘植入鼓膜残边的内侧,皮瓣盖在外耳道的骨创面和筋膜上,以缩小瘢痕的面积,减少外移力量[3]。术后需积极治疗和预防上呼吸道感染,以保持咽鼓管通畅。本组病例经1～5年随访临床效果满意,少数病例失败的主要原因是病变较重,听骨严重破坏或缺失,术中清除病灶不够彻底。因此,对病变范围广,确实难以彻底清除者,应分期进行。
参考文献
1 王正敏,沈雁.胆脂瘤性中耳炎鼓室成形术.中华耳鼻咽喉科杂志,1989;24:5
2 严信华,沈平江,葛贤锡.耳后进路鼓膜成形术.临床耳鼻咽喉科杂志,1989;3:69
(收稿日期 1998-12-28), http://www.100md.com