真皮下血管网皮瓣在软组织缺损修复中应用
作者：朱唯力 赵启明 李彤彤
单位：241001 皖南医学院附属弋矶山医院整形美容外科中心
关键词：
中华医学美容杂志990213 司徒朴等1984年首先进行了真皮下血管网皮瓣带蒂移植，这一突破使软组织缺损的修复增添了新的治疗手段。从1993年以来，我们应用真皮下血管网皮瓣移植修复了面颈、四肢、躯干等多处软组织缺损，取得满意的效果。
一、临床资料
本组11例，男性9例，女性2例，年龄12～50岁。其中面部2例，胸部1例，手部4例，小腿和足趾共4例。2例合并骨髓炎，1例伴有放射性骨皮质坏死。皮瓣面积：最小3cm×6cm，最大15cm×25cm。长宽比例：最小1.5∶1，最大6∶1。10例为任意型真皮下血管网皮瓣，1例为轴型血管真皮下血管网皮瓣。断蒂时间：最短术后7天，最长术后12天。除1例因局部真皮下血管网皮瓣修复放射性溃疡，皮瓣远端出现1/4坏死外，其余皮瓣全部成活。
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二、典型病例
某男，12岁，自幼被烧伤面部，遗有大片挛缩瘢痕，口角歪斜，瘢痕切除后创面约23cm×13cm。在同侧颈肩胸区设计25cm×15cm大小的皮瓣,蒂部在颈侧部约4cm×6cm，起于乳突下，整个皮瓣呈树叶型。切取时皮瓣修剪成真皮下血管网皮瓣，其远端可见点状渗血，蒂部不修剪并带有部分颈阔肌。按逆时针方向旋转150°将皮瓣覆盖面部创面，适当打包加压，供区由面部切除的瘢痕修剪后移植覆盖。术后7天面部打开包扎拆线，皮瓣红润全部I期成活。
三、手术方法
按受区创面形状选择合适的供区设计皮瓣。人体不同部位的真皮下血管网皮瓣成活面积和长宽比例并不相同。四肢为3∶1，颈肩前胸为(4～5)∶1，头面部可达(6～7)∶1[1]。按设计从浅筋层掀起皮瓣。用剪刀仔细锐性剪薄皮瓣，保留脂肪2～3mm，隐约可见真皮下血管网，在近蒂部皮瓣全长1/4处的皮下组织予以保留或剪成坡形。此时可见皮瓣远端有小点状出血，指压反应(+)。在以远位皮肤修复四肢时，为便于护理，减少感染，蒂部也可缝制成管状。皮瓣供区可直接拉拢缝合或皮片移植。如需断蒂，一般在术后5～6天时行蒂部阻断试验，如无肤色改变即可断蒂，反之延长断蒂时间。
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图1 用上臂内侧真皮下血管网皮瓣修复手指缺损
图2 手指缺损修复后
四、讨论
1.真皮下血管网皮瓣又称薄型皮瓣或超薄皮瓣等。“静脉回流障碍是影响随意皮瓣远端成活的关键因素，而皮瓣修薄后，减轻了皮瓣远端静脉回流的负担，增加了皮瓣小静脉断端与受床小静脉断端巧遇对接的机会，在一定程度上加强了静脉回流”[2]。真皮下血管网皮瓣是否修剪得越薄越好？我们认为，在剔除脂肪时往往容易损伤真皮下血管网，同时也没有必要剔净，以保留皮下脂肪2～3mm为宜。这可使手术后皮瓣柔软、自然。而在肩背部则应较其它部位稍厚。对于皮瓣的修剪，一般保留不少于皮瓣近蒂部的1/4不修剪，而在修薄与不修薄交界处采用坡形修剪过渡。
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2.真皮下血管网皮瓣的长宽比例突破了传统皮瓣的规定界限，我们在本组病例中曾用颈肩胸区真皮下血管网皮瓣修复面部瘢痕，长宽比例最大达到6∶1，这可能由于该皮瓣蒂部含有面动脉的分支有关。在轴型的真皮下血管网皮瓣，轴心血管与周围血管在筋膜层和真皮下血管网间有丰富的吻合，血供通过这些吻合支进入真皮下血管网到达皮瓣远端[2]。由于其蒂部血供更为可靠，故其成活范围较随意型真皮下血管网皮瓣更大。
3.在修复四肢软组织缺损时，往往采用交腿交臂和肢-体相连体位，传统皮瓣移植需3周后断蒂，使得高龄受术者难以承受这段时间的固定体位，而应用真皮下血管网皮瓣由于断蒂时间7天左右，而且术后皮瓣平整，外形、功能好，几乎适用于所有年龄的受术者，并且是面部和手部软组织缺损的首选皮瓣。我们掌握断蒂的时间主要根据受区创面血运情况和皮瓣实际与创面接触面积的大小等情况而定。同时断蒂前分2～3次延长蒂部阻断训练时间，以促进皮瓣与受区创面血管交通、开放。
4.对于真皮下血管网皮瓣移植后是否打包的问题，我们赞同真皮下血管网皮瓣存活从蒂部和创基、创缘两个渠道获取营养说。我们临床上一般不用加压打包，而仅在超长皮瓣(超过长宽5∶1)时打包加压，原因基于上述“两个渠道营养说”[3]，同时还可防止皮瓣肿胀，促进静脉回流，使皮瓣全部成活得到保证。尽管如此，成活的“超长皮瓣”远端质地仍较近端硬韧，颜色也稍暗。
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对于修复放射性溃疡，不宜采用局部真皮下血管网皮瓣，因溃疡邻接皮肤看似正常却多少受到射线影响而血供不良。临床中我们发现，邻接皮肤真皮下血管网明显稀疏，转位修复后加上创面血供贫乏，尽管打包加压皮瓣仍成活不佳。
参考文献
1 肖添有、司徒朴、赵克森.真皮下血管网皮瓣的基础研究进展.中华整形烧伤外科杂志，1997,13:292-294.
2 袁相斌、陈卫平、杨勇，等.岛状超薄皮瓣的实验研究.中华显微外科杂志，1993,16:188-189.
3 司徒朴、陈杰、陈金火，等.暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣.第一军医大学学报，1986,6：60-62.
收稿：1998-07-06, 百拇医药
单位：241001 皖南医学院附属弋矶山医院整形美容外科中心
关键词：
中华医学美容杂志990213 司徒朴等1984年首先进行了真皮下血管网皮瓣带蒂移植，这一突破使软组织缺损的修复增添了新的治疗手段。从1993年以来，我们应用真皮下血管网皮瓣移植修复了面颈、四肢、躯干等多处软组织缺损，取得满意的效果。
一、临床资料
本组11例，男性9例，女性2例，年龄12～50岁。其中面部2例，胸部1例，手部4例，小腿和足趾共4例。2例合并骨髓炎，1例伴有放射性骨皮质坏死。皮瓣面积：最小3cm×6cm，最大15cm×25cm。长宽比例：最小1.5∶1，最大6∶1。10例为任意型真皮下血管网皮瓣，1例为轴型血管真皮下血管网皮瓣。断蒂时间：最短术后7天，最长术后12天。除1例因局部真皮下血管网皮瓣修复放射性溃疡，皮瓣远端出现1/4坏死外，其余皮瓣全部成活。
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二、典型病例
某男，12岁，自幼被烧伤面部，遗有大片挛缩瘢痕，口角歪斜，瘢痕切除后创面约23cm×13cm。在同侧颈肩胸区设计25cm×15cm大小的皮瓣,蒂部在颈侧部约4cm×6cm，起于乳突下，整个皮瓣呈树叶型。切取时皮瓣修剪成真皮下血管网皮瓣，其远端可见点状渗血，蒂部不修剪并带有部分颈阔肌。按逆时针方向旋转150°将皮瓣覆盖面部创面，适当打包加压，供区由面部切除的瘢痕修剪后移植覆盖。术后7天面部打开包扎拆线，皮瓣红润全部I期成活。
三、手术方法
按受区创面形状选择合适的供区设计皮瓣。人体不同部位的真皮下血管网皮瓣成活面积和长宽比例并不相同。四肢为3∶1，颈肩前胸为(4～5)∶1，头面部可达(6～7)∶1[1]。按设计从浅筋层掀起皮瓣。用剪刀仔细锐性剪薄皮瓣，保留脂肪2～3mm，隐约可见真皮下血管网，在近蒂部皮瓣全长1/4处的皮下组织予以保留或剪成坡形。此时可见皮瓣远端有小点状出血，指压反应(+)。在以远位皮肤修复四肢时，为便于护理，减少感染，蒂部也可缝制成管状。皮瓣供区可直接拉拢缝合或皮片移植。如需断蒂，一般在术后5～6天时行蒂部阻断试验，如无肤色改变即可断蒂，反之延长断蒂时间。
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图1 用上臂内侧真皮下血管网皮瓣修复手指缺损
图2 手指缺损修复后
四、讨论
1.真皮下血管网皮瓣又称薄型皮瓣或超薄皮瓣等。“静脉回流障碍是影响随意皮瓣远端成活的关键因素，而皮瓣修薄后，减轻了皮瓣远端静脉回流的负担，增加了皮瓣小静脉断端与受床小静脉断端巧遇对接的机会，在一定程度上加强了静脉回流”[2]。真皮下血管网皮瓣是否修剪得越薄越好？我们认为，在剔除脂肪时往往容易损伤真皮下血管网，同时也没有必要剔净，以保留皮下脂肪2～3mm为宜。这可使手术后皮瓣柔软、自然。而在肩背部则应较其它部位稍厚。对于皮瓣的修剪，一般保留不少于皮瓣近蒂部的1/4不修剪，而在修薄与不修薄交界处采用坡形修剪过渡。
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2.真皮下血管网皮瓣的长宽比例突破了传统皮瓣的规定界限，我们在本组病例中曾用颈肩胸区真皮下血管网皮瓣修复面部瘢痕，长宽比例最大达到6∶1，这可能由于该皮瓣蒂部含有面动脉的分支有关。在轴型的真皮下血管网皮瓣，轴心血管与周围血管在筋膜层和真皮下血管网间有丰富的吻合，血供通过这些吻合支进入真皮下血管网到达皮瓣远端[2]。由于其蒂部血供更为可靠，故其成活范围较随意型真皮下血管网皮瓣更大。
3.在修复四肢软组织缺损时，往往采用交腿交臂和肢-体相连体位，传统皮瓣移植需3周后断蒂，使得高龄受术者难以承受这段时间的固定体位，而应用真皮下血管网皮瓣由于断蒂时间7天左右，而且术后皮瓣平整，外形、功能好，几乎适用于所有年龄的受术者，并且是面部和手部软组织缺损的首选皮瓣。我们掌握断蒂的时间主要根据受区创面血运情况和皮瓣实际与创面接触面积的大小等情况而定。同时断蒂前分2～3次延长蒂部阻断训练时间，以促进皮瓣与受区创面血管交通、开放。
4.对于真皮下血管网皮瓣移植后是否打包的问题，我们赞同真皮下血管网皮瓣存活从蒂部和创基、创缘两个渠道获取营养说。我们临床上一般不用加压打包，而仅在超长皮瓣(超过长宽5∶1)时打包加压，原因基于上述“两个渠道营养说”[3]，同时还可防止皮瓣肿胀，促进静脉回流，使皮瓣全部成活得到保证。尽管如此，成活的“超长皮瓣”远端质地仍较近端硬韧，颜色也稍暗。
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对于修复放射性溃疡，不宜采用局部真皮下血管网皮瓣，因溃疡邻接皮肤看似正常却多少受到射线影响而血供不良。临床中我们发现，邻接皮肤真皮下血管网明显稀疏，转位修复后加上创面血供贫乏，尽管打包加压皮瓣仍成活不佳。
参考文献
1 肖添有、司徒朴、赵克森.真皮下血管网皮瓣的基础研究进展.中华整形烧伤外科杂志，1997,13:292-294.
2 袁相斌、陈卫平、杨勇，等.岛状超薄皮瓣的实验研究.中华显微外科杂志，1993,16:188-189.
3 司徒朴、陈杰、陈金火，等.暴露真皮下血管网的带蒂皮瓣.第一军医大学学报，1986,6：60-62.
收稿：1998-07-06, 百拇医药