咳嗽变异性哮喘
作者：孙大庆 虎顺琴
单位：孙大庆 虎顺琴(长庆石油勘探局马家滩职工医院 751408)
关键词：
宁夏医学杂志990248 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称咳型哮喘、隐匿型哮喘或过敏性咳嗽，是哮喘的一种潜在形式。随着认识的不断深入，发现本病是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病之一。CVA早在1972年由Glauser首次提出〔1〕，认为任何年龄均可患此病，报道最小年龄56天，最大年龄88岁。本病唯一症状就是慢性咳嗽，无明显肺部阳性体征，常被误诊为支气管炎、反复上呼吸道感染以致贻误病情。该病在临床上并不少见，只因儿科医生对CVA和对儿科CVA试行的诊断标准认识不足而未能早期诊断。
1 发病机理
, 百拇医药 CVA的发病机理目前尚不十分清楚，一般认为它与典型哮喘的发病机理相同，其病理生理改变都是以持续的气道炎症与气道高反应性为特点。气道高反应性与炎症反应并非同步产生，从而导致在某种触发因素的作用下，患儿气道仅表现有高度敏感，而不产生气道痉挛、狭窄，故临床只表现为持续或反复发作的咳嗽，而无典型哮喘的喘息症状。Corrao等〔2〕认为是支气管上皮因慢性炎症而受损，裸露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因此无喘息的症状与体征。Koh等〔3〕的研究表明，CVA患儿在进行支气管激发试验时吸入乙酰甲胆碱后，较典型哮喘患儿稍晚出现喘息，并非由于气道反应性的程度不同，而是由于产生喘息时气道狭窄的程度不同。CVA患者因气道狭窄阻塞的程度未达到引起喘息的水平，因而无喘息症状。哮喘患儿存在免疫功能紊乱，IgE增高引起的Ⅰ型变态反应在哮喘发病中的重要地位已得到公认。周明琪等〔4〕观察32例CVA患儿免疫功能提示，患儿存在着T淋巴细胞亚群平衡紊乱，T抑制细胞降低及CD4/CD8比值增加，从而导致IgE合成去抑制状态，使B淋巴细胞合成IgE增多。
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2 临床表现
CVA与典型哮喘的咳嗽形式相同，由运动、冷空气、气候变化或上呼吸道感染诱发或加重，有些患儿也可能继发于病毒或支原体感染以后。咳嗽可一年四季反复发作，也可能有季节性，如春季及夏季咳嗽较重。咳嗽多以清晨及晚间为著，干咳为主，持续时间较长，从几周到数年。有些严重咳嗽的患者，可因咳嗽而影响睡眠、工作及学习，可有呕吐、声嘶、尿便失禁、眩晕及头痛等。约有40%的人有家族史或个人过敏史，既往无哮喘史，皮肤过敏原试验可能阳性，肺部听诊、胸部X线及肺功能通常是正常的。董宗祈等〔5〕报道有16.9%的患儿于呼气时可听到不典型的哮鸣音，而Niimi等则认为CVA患者应该没有喘息或呼吸困难的症状，肺内没有喘鸣音。Niimi报道的14例患者中，仅有2例有第一秒用力呼气容积(FEV1)的下降，且下降不到30%，但所测的12例患者中有11例的25%肺活量用力呼气流量(FEF25)下降20%以上，FEVI和峰流速值(PEFR)在吸入支气管扩张剂前后，可能无明显变化，也可能有改善。黄祖辉等〔6〕测定认为，CVA与哮喘患者的肺功能变化明显低于正常儿童的肺功能，尽管CVA临床无明显喘息症状，但确实存在肺功能障碍。慢性咳嗽患者组胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性是气道高反应性的主要标志，但是激发试验不是特异性的，不能仅以此试验作为CVA的诊断方法。
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3 诊断
目前国际上尚无一致公认的、明确的诊断标准，普遍认为完整的既往史、仔细的肺功能检查、基础的实验室及肺X线检查对于诊断是必要的，还须除外其它引起慢性咳嗽的疾病，如慢性咽炎、扁桃体炎、腺样体肥大、鼻炎、鼻窦炎、鼻后溢液、气道异物、结核感染、声门狭窄、神经性咳嗽、胃食道返流及异常无名动脉压迫支气管等。鉴别非哮喘引起的咳嗽，有人认为需要测定肺功能，作支气管舒张试验及运动、组胺或乙酰甲胆碱激发试验。Doan〔7〕认为，短期使用激素对快速明确诊断及治疗是很有帮助的。我国目前儿科试行的诊断标准〔8〕：①咳嗽持续或反复发作大于1个月，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重，临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；②支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；③有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原试验阳性等可作辅助诊断。胡国华等〔9〕分析认为造成对CVA误诊的原因有：①对该病认识不足，常当做支气管炎或反复呼吸道感染处理，使用多种抗生素治疗无效；②凭经验诊治，仅满足于常见病的诊断；③病史不详，忽视整个病程的发展情况；④滥用激素，一旦临床症状好状，即认为治疗有效，但停药后咳嗽又复发。
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4 治疗
采用治疗哮喘的方法治疗CVA是有效的，一般认为用茶碱类药物或β2受体兴奋剂治疗即能取得较好疗效。对于一些难以控制的CVA也有主张用较大剂量激素吸入治疗，然后逐渐减量，直到维持在能控制咳嗽的最低剂量。而大部分儿科患者用β2受体兴奋剂或茶碱治疗均有效。顾岑等〔10〕报道52例患儿确诊后应用舒喘灵和酮替芬，按常规剂量给药，服药后2～5天，有14例患者咳嗽消失，半个月到一个月所有患者咳嗽消失，主张酮替芬疗程为半年，舒喘灵在咳嗽消失后继服半个月，并同时加用中草药缩短病程。张冀凯等〔11〕〕认为如果早期应用抗过敏药物控制上感后的持续性单纯咳嗽，就有可能关系到防止哮喘的最后产生，如果全社会医务人员都来重视，就能最大限度地降低哮喘的发病率。
5 预后
CVA患者大部分经支气管扩张剂或类固醇治疗后可以痊愈，部分患者最终发展为哮喘。Corrao等报道6例患者中，有2例在以后的18个月内出现了喘息。儿童可能比成人更容易转为哮喘，国内曾报道了52例CVA有24例(46.2%)在咳嗽发作后的2个月到3年8个月间出现了哮喘症状。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Glauser FL.Variant asthma.Ann Allergy，1972，30：457
2 Corrao WM，Braman SS，Ivwin RS.Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma.N Engl J Med，1979，300：633
3 Koh YY.chas SA，Min Ku.Cough variant asthma is as sociated with a higher，wheezing threshold than classic asthma.Clin Exp Allergy，1993，23：696
4 周明琪，陈彤，等.32例小儿咳嗽变异性哮喘免疫功能观察.临床儿科杂志，1997，15(6)：391
, http://www.100md.com
5 董宗祈，陈孝萍，袁雄伟.咳嗽变异性哮喘71例临床分析.中国实用儿科杂志，1996，11(6)：368
6 黄祖辉，朱胜美，黄群群.儿童咳嗽变异性哮喘15例肺功能测定.临床儿科杂志，1998，16(1)；14
7 Doan T，Patterson R，Green berger PA.Cough variant asthma，usefulness of a diagnostic-therapeutic trial with prednison，Ann Allergy，1992，69：505
8 全国儿童哮喘防治协作组.儿童哮喘诊断、治疗常规(试行方案).中华结核和呼吸杂志，1993，16(哮喘增刊)：10
9 胡国华，姚静婵.小儿咳嗽变异性哮喘误诊原因分析.中国实用儿科杂志，1998，13(1)：60
10 顾岑，李跃进.小儿过敏性咳嗽52例临床分析.中华儿科杂志，1993，31：81
11 张冀凯，胡仪吉.早期未用抗过敏药物导致慢性咳嗽50例.实用儿科临床杂志，1997，12(6)：387
(收稿：1998—06—05) 责编：杨自革, 百拇医药
单位：孙大庆 虎顺琴(长庆石油勘探局马家滩职工医院 751408)
关键词：
宁夏医学杂志990248 咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)又称咳型哮喘、隐匿型哮喘或过敏性咳嗽，是哮喘的一种潜在形式。随着认识的不断深入，发现本病是最常见的引起儿童慢性咳嗽的疾病之一。CVA早在1972年由Glauser首次提出〔1〕，认为任何年龄均可患此病，报道最小年龄56天，最大年龄88岁。本病唯一症状就是慢性咳嗽，无明显肺部阳性体征，常被误诊为支气管炎、反复上呼吸道感染以致贻误病情。该病在临床上并不少见，只因儿科医生对CVA和对儿科CVA试行的诊断标准认识不足而未能早期诊断。
1 发病机理
, 百拇医药 CVA的发病机理目前尚不十分清楚，一般认为它与典型哮喘的发病机理相同，其病理生理改变都是以持续的气道炎症与气道高反应性为特点。气道高反应性与炎症反应并非同步产生，从而导致在某种触发因素的作用下，患儿气道仅表现有高度敏感，而不产生气道痉挛、狭窄，故临床只表现为持续或反复发作的咳嗽，而无典型哮喘的喘息症状。Corrao等〔2〕认为是支气管上皮因慢性炎症而受损，裸露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，直接引起咳嗽反射，因此无喘息的症状与体征。Koh等〔3〕的研究表明，CVA患儿在进行支气管激发试验时吸入乙酰甲胆碱后，较典型哮喘患儿稍晚出现喘息，并非由于气道反应性的程度不同，而是由于产生喘息时气道狭窄的程度不同。CVA患者因气道狭窄阻塞的程度未达到引起喘息的水平，因而无喘息症状。哮喘患儿存在免疫功能紊乱，IgE增高引起的Ⅰ型变态反应在哮喘发病中的重要地位已得到公认。周明琪等〔4〕观察32例CVA患儿免疫功能提示，患儿存在着T淋巴细胞亚群平衡紊乱，T抑制细胞降低及CD4/CD8比值增加，从而导致IgE合成去抑制状态，使B淋巴细胞合成IgE增多。
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2 临床表现
CVA与典型哮喘的咳嗽形式相同，由运动、冷空气、气候变化或上呼吸道感染诱发或加重，有些患儿也可能继发于病毒或支原体感染以后。咳嗽可一年四季反复发作，也可能有季节性，如春季及夏季咳嗽较重。咳嗽多以清晨及晚间为著，干咳为主，持续时间较长，从几周到数年。有些严重咳嗽的患者，可因咳嗽而影响睡眠、工作及学习，可有呕吐、声嘶、尿便失禁、眩晕及头痛等。约有40%的人有家族史或个人过敏史，既往无哮喘史，皮肤过敏原试验可能阳性，肺部听诊、胸部X线及肺功能通常是正常的。董宗祈等〔5〕报道有16.9%的患儿于呼气时可听到不典型的哮鸣音，而Niimi等则认为CVA患者应该没有喘息或呼吸困难的症状，肺内没有喘鸣音。Niimi报道的14例患者中，仅有2例有第一秒用力呼气容积(FEV1)的下降，且下降不到30%，但所测的12例患者中有11例的25%肺活量用力呼气流量(FEF25)下降20%以上，FEVI和峰流速值(PEFR)在吸入支气管扩张剂前后，可能无明显变化，也可能有改善。黄祖辉等〔6〕测定认为，CVA与哮喘患者的肺功能变化明显低于正常儿童的肺功能，尽管CVA临床无明显喘息症状，但确实存在肺功能障碍。慢性咳嗽患者组胺或乙酰甲胆碱激发试验阳性是气道高反应性的主要标志，但是激发试验不是特异性的，不能仅以此试验作为CVA的诊断方法。
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3 诊断
目前国际上尚无一致公认的、明确的诊断标准，普遍认为完整的既往史、仔细的肺功能检查、基础的实验室及肺X线检查对于诊断是必要的，还须除外其它引起慢性咳嗽的疾病，如慢性咽炎、扁桃体炎、腺样体肥大、鼻炎、鼻窦炎、鼻后溢液、气道异物、结核感染、声门狭窄、神经性咳嗽、胃食道返流及异常无名动脉压迫支气管等。鉴别非哮喘引起的咳嗽，有人认为需要测定肺功能，作支气管舒张试验及运动、组胺或乙酰甲胆碱激发试验。Doan〔7〕认为，短期使用激素对快速明确诊断及治疗是很有帮助的。我国目前儿科试行的诊断标准〔8〕：①咳嗽持续或反复发作大于1个月，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重，临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效；②支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；③有个人过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性，变应原试验阳性等可作辅助诊断。胡国华等〔9〕分析认为造成对CVA误诊的原因有：①对该病认识不足，常当做支气管炎或反复呼吸道感染处理，使用多种抗生素治疗无效；②凭经验诊治，仅满足于常见病的诊断；③病史不详，忽视整个病程的发展情况；④滥用激素，一旦临床症状好状，即认为治疗有效，但停药后咳嗽又复发。
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4 治疗
采用治疗哮喘的方法治疗CVA是有效的，一般认为用茶碱类药物或β2受体兴奋剂治疗即能取得较好疗效。对于一些难以控制的CVA也有主张用较大剂量激素吸入治疗，然后逐渐减量，直到维持在能控制咳嗽的最低剂量。而大部分儿科患者用β2受体兴奋剂或茶碱治疗均有效。顾岑等〔10〕报道52例患儿确诊后应用舒喘灵和酮替芬，按常规剂量给药，服药后2～5天，有14例患者咳嗽消失，半个月到一个月所有患者咳嗽消失，主张酮替芬疗程为半年，舒喘灵在咳嗽消失后继服半个月，并同时加用中草药缩短病程。张冀凯等〔11〕〕认为如果早期应用抗过敏药物控制上感后的持续性单纯咳嗽，就有可能关系到防止哮喘的最后产生，如果全社会医务人员都来重视，就能最大限度地降低哮喘的发病率。
5 预后
CVA患者大部分经支气管扩张剂或类固醇治疗后可以痊愈，部分患者最终发展为哮喘。Corrao等报道6例患者中，有2例在以后的18个月内出现了喘息。儿童可能比成人更容易转为哮喘，国内曾报道了52例CVA有24例(46.2%)在咳嗽发作后的2个月到3年8个月间出现了哮喘症状。
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参考文献
1 Glauser FL.Variant asthma.Ann Allergy，1972，30：457
2 Corrao WM，Braman SS，Ivwin RS.Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma.N Engl J Med，1979，300：633
3 Koh YY.chas SA，Min Ku.Cough variant asthma is as sociated with a higher，wheezing threshold than classic asthma.Clin Exp Allergy，1993，23：696
4 周明琪，陈彤，等.32例小儿咳嗽变异性哮喘免疫功能观察.临床儿科杂志，1997，15(6)：391
, http://www.100md.com
5 董宗祈，陈孝萍，袁雄伟.咳嗽变异性哮喘71例临床分析.中国实用儿科杂志，1996，11(6)：368
6 黄祖辉，朱胜美，黄群群.儿童咳嗽变异性哮喘15例肺功能测定.临床儿科杂志，1998，16(1)；14
7 Doan T，Patterson R，Green berger PA.Cough variant asthma，usefulness of a diagnostic-therapeutic trial with prednison，Ann Allergy，1992，69：505
8 全国儿童哮喘防治协作组.儿童哮喘诊断、治疗常规(试行方案).中华结核和呼吸杂志，1993，16(哮喘增刊)：10
9 胡国华，姚静婵.小儿咳嗽变异性哮喘误诊原因分析.中国实用儿科杂志，1998，13(1)：60
10 顾岑，李跃进.小儿过敏性咳嗽52例临床分析.中华儿科杂志，1993，31：81
11 张冀凯，胡仪吉.早期未用抗过敏药物导致慢性咳嗽50例.实用儿科临床杂志，1997，12(6)：387
(收稿：1998—06—05) 责编：杨自革, 百拇医药