眼科玄府学说的形成及其机理探讨
作者：李国新 卢奇志
单位：阿勒泰地区人民医院眼科(新疆836500)
关键词：
中国中医眼科杂志990221 玄府学说是中医眼科病因病机学的重要内容之一，具有重要的理论和实践意义。
1 玄府学说起源于《内经》
“玄府”一词最早见于《黄帝内经》，《素问，调经论》：“上焦不通利…玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”《素问，水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”《灵枢，小针解篇》：“玄府者，汗孔也。”可见当时“玄府”一词确实是指皮肤的汗孔而言的。
2 眼科玄府学说首创于金元时期
金元四大家学术争鸣标志着中国医学学术思想已发展到了一个新的阶段、新的水平，也给眼科的发展带来了深刻的影响。世称金元四大家之首的刘完素(公元1100～1200)著《素问玄机原病式》一书，书中专立“论目昏赤肿翳膜皆属于热”一节，用以解释目病之病机。“目昧不明热也，然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，识能为用者，皆升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻…悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液血脉，荣卫精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而为病之重轻，故知热郁于目，则无所见也。故目昏者，至近则转难辩物。由目之玄府闭小，如隔帘视物之象也，或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也，或目昏而见黑花者，由热气甚而发之于目，亢则害，承乃制，而反出其泪泣气液眯之，以其至近，故虽微而亦见如黑花也。”
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刘完素的这一论述，在当时的条件下可以说是相当精辟的，他不仅指出了目耳鼻舌身四肢百骸均有玄府，同时特别指出了由于“热气怫郁，玄府闭密”而致目眯不明的眼病病机，首创眼科玄府学说之先河。
3 玄府学说形成于明清时期
明初医家楼英(公元1332～1402)编著了《医学纲目》一书，所论涉及内外妇儿五官各科。他在论述目病时指出：“诚哉河间斯言也，目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利。故先贤治目昏花，如羊肝丸，用羊肝引黄连等药入肝，解肝中诸郁。盖肝主目，肝中郁解，使目之玄府通利而明矣。故黄连之类解郁热也；椒目之类解湿热也；茺蔚之类解气郁也；蔓菁下气通中，理亦同也，凡此诸剂，皆治气血郁结目昏之法，而河间之言，信不诬也。至于东垣，丹溪治目昏，用参芪补血气，亦能明者，又必有说通之。盖目主气，血盛能使玄府通利从而目明，血虚使玄府无以出入升降而昏，此则必用参芪四物等剂，助气血运行而明矣。”楼英不仅继承和赞同河间所提出的眼科玄府学说，而且进一步指出了血盛使玄府通利从而目明，血虚使玄府无以出入升降而致目昏的病因病机。
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晚明医家王肯堂(公元1552～1639)究心医术，广采博引，结合自己的临床经验历时10余年，编著了当时的医学全书《证治准绳》。他在眼科方面不仅全面继承了河间、楼英关于玄府学说的观点，而且在玄府学说与内眼病的关系方面有了明显的发展。《证治准绳》关于青盲症的论述：“目内外并无障翳气色等病。只自不见者是，乃玄府幽邃之源，郁遏不得发此灵明耳。”在目妄见一节中，将神光自见证，视正反邪正，视赤如白证的病机，分别解释为“阴精亏损，清气怫郁，玄府太伤，孤阳飞越，神气欲散，内障之重”，“玄府郁滞有偏”，“内络闭郁，玄府不和”，并分别指出了治疗的方法。
明末眼科医家傅仁宇(公元17世纪，生卒不祥)。根据倪仲贤《原机启微》，王肯堂《证治准绳》，结合自己丰富的眼科临床经验，编著了我国宋元以后具有总结性的眼科专著《审视瑶函》(又称眼科大全)。傅仁宇在该书中未能对玄府学说做出新的发展，但《证治准绳》中关于玄府学说的论述和内容几乎完全照搬，予以吸收和保留。
清末眼科名医刘耀先(生卒不祥)所编《眼科金镜》，约成书于1911年。他在该书中对小儿青盲症的症状，病因病机，预后转归描述得相当生动和准确。今天我们根据他的描述可以推知小儿青盲症相当于小儿视盘炎，视神经萎缩。刘耀先将小儿青盲症的病机归结为“热留经络，壅闭玄府。”
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4 现代医家对玄府学说的继承和发展
解放后是我国中医事业飞速发展的时代，中医眼科也随着时代的进步和中医事业的兴旺而得到较快的进步。一方面是中西医结合，用现代医学的方法来继承、整理、研究和发扬祖国医学，如使用眼底镜、裂隙灯显微镜、电眼压计、荧光素眼底血管造影、视野检查、眼电生理检查、眼部B超、CT及实验室生物化学等检查方法，使中医眼科诊疗方法更加扩大和精确。另一方面，全国眼科名老中医总结自己多年乃至毕生临床经验，各抒己见，著书立说，极大地丰富了中医眼科学的内容。至1980年，陈达夫《中医眼科六经法要》、庞赞襄《中医眼科临床实践》、姚和清《眼科证治经验》、陆南山《眼科临证录》、韦文贵《眼科临床经验选》等眼科名老中医专家的著述先后问世，这些著作均起到了承前启后，推陈出新的重要作用。中医眼科玄府学说在前述各著作中不仅得到全面的继承，而且有了极大的发展，并日趋完善、成熟和系统化。在此不一一列举。
1985年《中国医学百科全书.中医眼科学》出版。在《眼的结构及功能》一节中对眼科玄府学说的定义作了如下解释：“玄府，又称元府。眼中之玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，目无滋养而三光绝。”这是迄今为止关于眼科玄府学说最精确和最具权威的论述，玄府学说在中医眼科的理论价值和临床意义更加明确。
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5 对于眼科玄府学说机理的探讨与展望
玄府学说作为中医眼科理论的基本内容之一，在指导中医眼科临床诊疗活动中发挥着不可或缺，日益显著的作用，已经收到较好的治疗效果。但从实际意义上分析，我们认为玄府学说仍然处于理论假说阶段，它与人体组织解剖，生理学的内在联系，即其本质与机理尚未被实验研究证实。
如何运用中西医结合的观点，对中医眼科“玄府”的本质作出科学的解释，有待于进行大量艰苦细致的实验研究。正如中医基础理论中的肾-命门学说，经过中西医许多专家学者大量的实验研究，证实与下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统和下丘脑-垂体-性腺，以及甲状腺功能密切相关一样，中医眼科玄府最终也一定会被现代医学研究所证实，并且作出真正科学合理的解释。我们认为在中医眼科基本理论三大支柱中，与肝窍学说、五轮八廓学说等比较起来，玄府学说与人体组织解剖和生理学内容的关系可能更为接近一些。，中医眼科玄府学说可能与现代医学领域中下列几种学说关系更为密切。
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5.1 神经生理和微循环学说
眼部血管尤其是视网膜静脉属于终末血管，这里营养物质交换活跃；视网膜的主要成份是神经组织，缺血状态和循环障碍构成对视网膜的最大威胁，并引起重要的眼底病变。视网膜对于急性缺血的反应是水肿，慢性反应就是萎缩。由于急性缺氧影响和损害视神经节细胞，视网膜中央动脉阻塞可立即引起失明。这种情况和中医眼科理论关于“玄府郁滞，目失滋养而减明，玄府闭塞目无滋养而三光绝”，并由此导致在临床上常见的暴盲和青盲极其相似；在治疗上采取活血化瘀加风药开启玄府的治疗措施，常常能收到较其他治法更为显著的效果，并且已为临床所证实。
5.2 房水循环学说
房水是透明的液体，含有少量氯化物、蛋白质、维生素C、尿素及无机盐类等，具有营养角膜，晶状体及玻璃体和维持眼内压的功能。若房水出路受阻，会导致眼内压增高，称之为青光眼。若延误治疗或治疗不当会引起失明，属于“绿风内障”的范畴。陈达夫《中医眼科六经法要》指出：“热气怫郁，玄府闭塞，热郁于目，目无所见，五风实症，多属于热，闭塞玄府，不可不用清法。”庞赞襄《中医眼科临床实践》中指出治疗本病用泻肝解郁汤加泽泻、槟榔；并说：“青光眼急性发作，配合点眼药，降低眼压，应用中药可以起到清肝经郁热，启闭玄府，利水疏络，散结通利，防止视功能受损的作用尤其对术后眼压仍然较高者更为适宜”。泽泻有较强的利尿作用，槟榔碱有缩瞳作用，这和治疗青光眼时使用高渗剂和缩瞳剂的道理一致。
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5.3 眼科免疫学说
眼的正常免疫功能有赖于眼免疫结构的完整和神经、体液、细胞等机体免疫系统功能的正常发挥，除各种外界致病因素破坏机体的免疫屏障结构外，不良的情绪可导致神经内分泌系统功能紊乱，使机体免疫力下降，从而引起人体多种疾病。在眼科方面如引起结膜、角膜、葡萄膜、视网膜、视神经乃至全眼球的炎症以及视网膜，视神经的缺血性改变。这种情况和庞赞襄所提出的“目病多郁论”颇为一致。庞老认为“郁可致虚，虚可致郁，从眼科临床所见，玄府郁闭非单纯阳热怫郁，病变不只限于六气，河间所论阳热怫郁，只是玄府闭塞的一种原因。在临床上有不少患者如楼英所言，玄府以出入升降，这种病变主要是由于虚而使玄府郁而不利。…此时开玄府，散郁结是治疗眼病的一个重要法则”。这里所指的“虚”和各种原因引起的机体免疫力下降关系极为密切。庞老所论虚与郁引起玄府无以出入升降的原因，不只限于六气。关于这一点，《原机启微》在论述眼病病因病机时早已明确指出：“天有六邪，风寒暑湿燥火也。人有七情，喜怒忧思悲恐惊也，七情内召，六邪外从，从而不休，随召见病……，天之六邪未必能害人也，唯人以七情召而致之也。”古代先贤这种对眼病病因病机的认识，比现代眼科免疫学中关于社会心理精神情志因素可以引起眼的免疫力下降而致目病的观点要早五六个世纪。
以上是我在学习眼科玄府学说时的一些心得体会，提出来与各位同道共勉，欢迎批评指正。
收稿：1998-09-19, 百拇医药
单位：阿勒泰地区人民医院眼科(新疆836500)
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中国中医眼科杂志990221 玄府学说是中医眼科病因病机学的重要内容之一，具有重要的理论和实践意义。
1 玄府学说起源于《内经》
“玄府”一词最早见于《黄帝内经》，《素问，调经论》：“上焦不通利…玄府不通，卫气不得泄越，故外热。”《素问，水热穴论》：“所谓玄府者，汗空也。”《灵枢，小针解篇》：“玄府者，汗孔也。”可见当时“玄府”一词确实是指皮肤的汗孔而言的。
2 眼科玄府学说首创于金元时期
金元四大家学术争鸣标志着中国医学学术思想已发展到了一个新的阶段、新的水平，也给眼科的发展带来了深刻的影响。世称金元四大家之首的刘完素(公元1100～1200)著《素问玄机原病式》一书，书中专立“论目昏赤肿翳膜皆属于热”一节，用以解释目病之病机。“目昧不明热也，然玄府者，无物不有，人之脏腑皮毛，肌肉筋膜，骨髓爪牙，至于世间万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也，人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神，识能为用者，皆升降出入之通利也。有所闭塞者，不能为用也。若目无所见，耳无所闻…悉由热气怫郁，玄府闭密而致气液血脉，荣卫精神，不能升降出入故也，各随郁结微甚，而为病之重轻，故知热郁于目，则无所见也。故目昏者，至近则转难辩物。由目之玄府闭小，如隔帘视物之象也，或视如蝇翼者，玄府有所闭合者也，或目昏而见黑花者，由热气甚而发之于目，亢则害，承乃制，而反出其泪泣气液眯之，以其至近，故虽微而亦见如黑花也。”
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刘完素的这一论述，在当时的条件下可以说是相当精辟的，他不仅指出了目耳鼻舌身四肢百骸均有玄府，同时特别指出了由于“热气怫郁，玄府闭密”而致目眯不明的眼病病机，首创眼科玄府学说之先河。
3 玄府学说形成于明清时期
明初医家楼英(公元1332～1402)编著了《医学纲目》一书，所论涉及内外妇儿五官各科。他在论述目病时指出：“诚哉河间斯言也，目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由玄府闭塞，而神气出入升降之道路不通利。故先贤治目昏花，如羊肝丸，用羊肝引黄连等药入肝，解肝中诸郁。盖肝主目，肝中郁解，使目之玄府通利而明矣。故黄连之类解郁热也；椒目之类解湿热也；茺蔚之类解气郁也；蔓菁下气通中，理亦同也，凡此诸剂，皆治气血郁结目昏之法，而河间之言，信不诬也。至于东垣，丹溪治目昏，用参芪补血气，亦能明者，又必有说通之。盖目主气，血盛能使玄府通利从而目明，血虚使玄府无以出入升降而昏，此则必用参芪四物等剂，助气血运行而明矣。”楼英不仅继承和赞同河间所提出的眼科玄府学说，而且进一步指出了血盛使玄府通利从而目明，血虚使玄府无以出入升降而致目昏的病因病机。
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晚明医家王肯堂(公元1552～1639)究心医术，广采博引，结合自己的临床经验历时10余年，编著了当时的医学全书《证治准绳》。他在眼科方面不仅全面继承了河间、楼英关于玄府学说的观点，而且在玄府学说与内眼病的关系方面有了明显的发展。《证治准绳》关于青盲症的论述：“目内外并无障翳气色等病。只自不见者是，乃玄府幽邃之源，郁遏不得发此灵明耳。”在目妄见一节中，将神光自见证，视正反邪正，视赤如白证的病机，分别解释为“阴精亏损，清气怫郁，玄府太伤，孤阳飞越，神气欲散，内障之重”，“玄府郁滞有偏”，“内络闭郁，玄府不和”，并分别指出了治疗的方法。
明末眼科医家傅仁宇(公元17世纪，生卒不祥)。根据倪仲贤《原机启微》，王肯堂《证治准绳》，结合自己丰富的眼科临床经验，编著了我国宋元以后具有总结性的眼科专著《审视瑶函》(又称眼科大全)。傅仁宇在该书中未能对玄府学说做出新的发展，但《证治准绳》中关于玄府学说的论述和内容几乎完全照搬，予以吸收和保留。
清末眼科名医刘耀先(生卒不祥)所编《眼科金镜》，约成书于1911年。他在该书中对小儿青盲症的症状，病因病机，预后转归描述得相当生动和准确。今天我们根据他的描述可以推知小儿青盲症相当于小儿视盘炎，视神经萎缩。刘耀先将小儿青盲症的病机归结为“热留经络，壅闭玄府。”
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4 现代医家对玄府学说的继承和发展
解放后是我国中医事业飞速发展的时代，中医眼科也随着时代的进步和中医事业的兴旺而得到较快的进步。一方面是中西医结合，用现代医学的方法来继承、整理、研究和发扬祖国医学，如使用眼底镜、裂隙灯显微镜、电眼压计、荧光素眼底血管造影、视野检查、眼电生理检查、眼部B超、CT及实验室生物化学等检查方法，使中医眼科诊疗方法更加扩大和精确。另一方面，全国眼科名老中医总结自己多年乃至毕生临床经验，各抒己见，著书立说，极大地丰富了中医眼科学的内容。至1980年，陈达夫《中医眼科六经法要》、庞赞襄《中医眼科临床实践》、姚和清《眼科证治经验》、陆南山《眼科临证录》、韦文贵《眼科临床经验选》等眼科名老中医专家的著述先后问世，这些著作均起到了承前启后，推陈出新的重要作用。中医眼科玄府学说在前述各著作中不仅得到全面的继承，而且有了极大的发展，并日趋完善、成熟和系统化。在此不一一列举。
1985年《中国医学百科全书.中医眼科学》出版。在《眼的结构及功能》一节中对眼科玄府学说的定义作了如下解释：“玄府，又称元府。眼中之玄府为精、气、血等升运出入之通路门户，若玄府郁滞，则目失滋养而减明，若玄府闭塞，目无滋养而三光绝。”这是迄今为止关于眼科玄府学说最精确和最具权威的论述，玄府学说在中医眼科的理论价值和临床意义更加明确。
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5 对于眼科玄府学说机理的探讨与展望
玄府学说作为中医眼科理论的基本内容之一，在指导中医眼科临床诊疗活动中发挥着不可或缺，日益显著的作用，已经收到较好的治疗效果。但从实际意义上分析，我们认为玄府学说仍然处于理论假说阶段，它与人体组织解剖，生理学的内在联系，即其本质与机理尚未被实验研究证实。
如何运用中西医结合的观点，对中医眼科“玄府”的本质作出科学的解释，有待于进行大量艰苦细致的实验研究。正如中医基础理论中的肾-命门学说，经过中西医许多专家学者大量的实验研究，证实与下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统和下丘脑-垂体-性腺，以及甲状腺功能密切相关一样，中医眼科玄府最终也一定会被现代医学研究所证实，并且作出真正科学合理的解释。我们认为在中医眼科基本理论三大支柱中，与肝窍学说、五轮八廓学说等比较起来，玄府学说与人体组织解剖和生理学内容的关系可能更为接近一些。，中医眼科玄府学说可能与现代医学领域中下列几种学说关系更为密切。
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5.1 神经生理和微循环学说
眼部血管尤其是视网膜静脉属于终末血管，这里营养物质交换活跃；视网膜的主要成份是神经组织，缺血状态和循环障碍构成对视网膜的最大威胁，并引起重要的眼底病变。视网膜对于急性缺血的反应是水肿，慢性反应就是萎缩。由于急性缺氧影响和损害视神经节细胞，视网膜中央动脉阻塞可立即引起失明。这种情况和中医眼科理论关于“玄府郁滞，目失滋养而减明，玄府闭塞目无滋养而三光绝”，并由此导致在临床上常见的暴盲和青盲极其相似；在治疗上采取活血化瘀加风药开启玄府的治疗措施，常常能收到较其他治法更为显著的效果，并且已为临床所证实。
5.2 房水循环学说
房水是透明的液体，含有少量氯化物、蛋白质、维生素C、尿素及无机盐类等，具有营养角膜，晶状体及玻璃体和维持眼内压的功能。若房水出路受阻，会导致眼内压增高，称之为青光眼。若延误治疗或治疗不当会引起失明，属于“绿风内障”的范畴。陈达夫《中医眼科六经法要》指出：“热气怫郁，玄府闭塞，热郁于目，目无所见，五风实症，多属于热，闭塞玄府，不可不用清法。”庞赞襄《中医眼科临床实践》中指出治疗本病用泻肝解郁汤加泽泻、槟榔；并说：“青光眼急性发作，配合点眼药，降低眼压，应用中药可以起到清肝经郁热，启闭玄府，利水疏络，散结通利，防止视功能受损的作用尤其对术后眼压仍然较高者更为适宜”。泽泻有较强的利尿作用，槟榔碱有缩瞳作用，这和治疗青光眼时使用高渗剂和缩瞳剂的道理一致。
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5.3 眼科免疫学说
眼的正常免疫功能有赖于眼免疫结构的完整和神经、体液、细胞等机体免疫系统功能的正常发挥，除各种外界致病因素破坏机体的免疫屏障结构外，不良的情绪可导致神经内分泌系统功能紊乱，使机体免疫力下降，从而引起人体多种疾病。在眼科方面如引起结膜、角膜、葡萄膜、视网膜、视神经乃至全眼球的炎症以及视网膜，视神经的缺血性改变。这种情况和庞赞襄所提出的“目病多郁论”颇为一致。庞老认为“郁可致虚，虚可致郁，从眼科临床所见，玄府郁闭非单纯阳热怫郁，病变不只限于六气，河间所论阳热怫郁，只是玄府闭塞的一种原因。在临床上有不少患者如楼英所言，玄府以出入升降，这种病变主要是由于虚而使玄府郁而不利。…此时开玄府，散郁结是治疗眼病的一个重要法则”。这里所指的“虚”和各种原因引起的机体免疫力下降关系极为密切。庞老所论虚与郁引起玄府无以出入升降的原因，不只限于六气。关于这一点，《原机启微》在论述眼病病因病机时早已明确指出：“天有六邪，风寒暑湿燥火也。人有七情，喜怒忧思悲恐惊也，七情内召，六邪外从，从而不休，随召见病……，天之六邪未必能害人也，唯人以七情召而致之也。”古代先贤这种对眼病病因病机的认识，比现代眼科免疫学中关于社会心理精神情志因素可以引起眼的免疫力下降而致目病的观点要早五六个世纪。
以上是我在学习眼科玄府学说时的一些心得体会，提出来与各位同道共勉，欢迎批评指正。
收稿：1998-09-19, 百拇医药