青光眼减压性视网膜出血
作者：孔丽萍 方春庭
单位：温州医学院附属第一医院眼科(浙江325000)
关键词：
中国中医眼科杂志990212 在青光眼小梁切除术中，当切开前房时，可产生即刻的低眼压。由于眼内压的突然降低引起了一些血液动力学的改变，产生视网膜出血，称之为眼减压性视网膜出血。我们自1992～1997年在做青光眼小梁切除术的患者中，术后发生视网膜出血30例，对可能发生此并发症的危险因素及预防提出一些建议。
1 资料和方法
30例(35只眼)患者中男10例(12只眼)，女20例(23只眼)；年龄20～72岁，平均年龄53岁，60岁以上?例。其中急性闭角型青光眼18例(18只眼)，慢性闭角型青光眼9例(13只眼)，开角型青光眼3例(4只眼)。25例(25只眼)仅行单眼小梁切除术，5例(10只眼)行双眼小梁切除术。
, 百拇医药
30例患者中有高血压病病史21例，占7%，但术前血压均控制在140/90mmHg以下。9例(9只眼)术前眼压不能控制，在30～40mmHg之间占27%左右。其余26只眼眼压均在21mmHg以下。术前常规检查眼底，对因眼压不能控制而角膜水肿的病例，用甘油滴眼后检查眼底，35只眼均未发现眼底出血情况。术前血常规检查、血小板计数均正常，均无皮下易出血病史。均无服用阿斯匹林或其他促使出血药物的服药史。
手术方法：手术均在显微镜下进行，平卧位，常规消毒铺巾，1%地卡因液滴眼3次，球后注射2%利多卡因加0.75%布比卡因2ml，做以穹窿部为基底的结膜瓣，然后以角巩缘为基底做3mm×4mm、1/2～1/3层厚的巩膜瓣，切除小梁组织1mm×2mm，虹膜周切，用10-0无损伤缝线间断缝合巩膜瓣，球结膜对合缝合，球结膜下注射庆大霉素2万u加地塞米松2.5mg。1%阿托品眼膏散瞳。术后第1天开始检查眼底，如因角膜水肿，前房混浊而不能看清眼底，经对症处理后一般1周内均能看清眼底并完成眼底检查。
, 百拇医药
2 结果
35只眼视网膜均有不同程度出血，大部分出血位于眼底后极部，呈斑块状。在周边部有时可看到融合的深层视网膜出血。其中5只眼观察到视盘周围出血，视盘如充血和肿胀，2只眼发现黄斑出血。特别发现的是，5例双眼分期行小梁切除术的患者，当手术眼发生眼底出血时，对侧未手术眼无眼底出血，而当第2只眼行小梁切除术后也发生眼底出血时，原先已手术眼的眼底出血却无明显增多现象。
30例发生视网膜出血的患者，除2例黄斑出血外，其余患者经应用扩张血管药物及视网膜营养药物治疗，3个月后在检眼镜下已不能看出有视网膜出血的痕迹，视力恢复到术前。2例(2只眼)黄斑出血，3个月后检查发现1只眼黄斑水肿，1只眼黄斑区色素紊乱，反光消失，视力均不能恢复到术前水平。半年后行荧光素眼底血管造影，2只眼均发现黄斑区有新生血管长入及荧光素渗漏现象。
3 讨论
, 百拇医药 现在，我们可以确定35只眼的视网膜出血是小梁切除术后的并发症。在过去几年中，Fechtner〔1〕、Dudley〔2〕均有过有关小梁切除术后发生视网膜出血的报道。关于发生机制，Minckler〔3〕认为手术中出血可能与中心性视网膜静脉阻塞有关。他认为眼压的突然降低要引起筛板的前移和轴运输的急性阻滞。轴突内的物质突然挤塞至视盘组织内，可反转压挤中心视网膜静脉，促使呈现出血性视网膜病变，类似中央静脉阻塞。这种理论可以解释视盘周围出血及视盘充血和肿胀现象。但我们认为，它的发病机制是否为当手术突然降低眼压时，视网膜和脉络膜的血流量突然增加，这可能超过了毛细血管床和静脉系统的容量，造成多发性毛细血管内皮渗漏，而导致网膜深层的出血。Robert曾报道4例7只眼行小梁切除术后出现网膜深层出血的病例，认为出血的机制为眼压的急性降低可减少对血流的阻力，而增加的血流则可能超过毛细血管的机械稳定性，造成多发性内皮渗漏，他的观点与我们相同。但不能排除两种机制同时存在的可能。
在本组病例中高血压患者占70%，术前眼压未能控制者占30%，双眼手术者占17%。因此，我们认为：①高血压；②术前眼压未能控制；③一眼行小梁切除术，术后出现眼底出血病例的对侧眼。此三种因素为小梁切除术后视网膜出血的高危因素。
, http://www.100md.com
如何积极预防小梁切除术后视网膜出血，我们认为：①术前尽可能降低眼内压并控制高血压，②巩膜瓣的缝合呈水密状，以防止术后低眼压，应用可拆除缝线或激光溶解缝线术以更密切观察术后眼压并调节之。③术中预先作一角膜穿刺口，术毕注入生理盐水，尽早形成前房。④当一侧眼行小梁切除术后出现黄斑出血者，不要急于行对侧眼小梁切除术，应在术前荧光素眼底血管造影，以明确黄斑区是否有新生血管，如存在新生血管，可先行眼底激光治疗，再行小梁切除，以防第2只眼发生黄斑出血而影响视力。
本组35只眼除2只眼因黄斑出血视力恢复不良外，其余33只眼视力基本恢复到术前。因此，我们认为与眼减压相关的视网膜出血一般是良性的。但我们更应清楚地认识到，青光眼患者如术后发生黄斑出血的并发症，无疑是雪上加霜。因此我们认为对存有小梁切除术后视网膜出血的高危因素的患者应做到术前充分准备，术后及时检查眼度，及时发现、及时治疗。
参考文献
[1] Fechtner R D. Complications of glaucoma surgery ocular decompresson retinopathy. Arch Ophthalmol, 1992, 110(7): 965～968
[2] Dudley D F. Retial hemorrhages associated with ocular decompression after glaucoma surgery. Ophthalmic Surg Lasers, 1996, 27(2): 147～150
[3] Mincker Ds. Axoplasmic transport in ocular hypotomy and papilledema in the monkey. Arch Ophthalmol, 1977, 95: 1430～1435
收稿：1998-11-16, 百拇医药
单位：温州医学院附属第一医院眼科(浙江325000)
关键词：
中国中医眼科杂志990212 在青光眼小梁切除术中，当切开前房时，可产生即刻的低眼压。由于眼内压的突然降低引起了一些血液动力学的改变，产生视网膜出血，称之为眼减压性视网膜出血。我们自1992～1997年在做青光眼小梁切除术的患者中，术后发生视网膜出血30例，对可能发生此并发症的危险因素及预防提出一些建议。
1 资料和方法
30例(35只眼)患者中男10例(12只眼)，女20例(23只眼)；年龄20～72岁，平均年龄53岁，60岁以上?例。其中急性闭角型青光眼18例(18只眼)，慢性闭角型青光眼9例(13只眼)，开角型青光眼3例(4只眼)。25例(25只眼)仅行单眼小梁切除术，5例(10只眼)行双眼小梁切除术。
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30例患者中有高血压病病史21例，占7%，但术前血压均控制在140/90mmHg以下。9例(9只眼)术前眼压不能控制，在30～40mmHg之间占27%左右。其余26只眼眼压均在21mmHg以下。术前常规检查眼底，对因眼压不能控制而角膜水肿的病例，用甘油滴眼后检查眼底，35只眼均未发现眼底出血情况。术前血常规检查、血小板计数均正常，均无皮下易出血病史。均无服用阿斯匹林或其他促使出血药物的服药史。
手术方法：手术均在显微镜下进行，平卧位，常规消毒铺巾，1%地卡因液滴眼3次，球后注射2%利多卡因加0.75%布比卡因2ml，做以穹窿部为基底的结膜瓣，然后以角巩缘为基底做3mm×4mm、1/2～1/3层厚的巩膜瓣，切除小梁组织1mm×2mm，虹膜周切，用10-0无损伤缝线间断缝合巩膜瓣，球结膜对合缝合，球结膜下注射庆大霉素2万u加地塞米松2.5mg。1%阿托品眼膏散瞳。术后第1天开始检查眼底，如因角膜水肿，前房混浊而不能看清眼底，经对症处理后一般1周内均能看清眼底并完成眼底检查。
, 百拇医药
2 结果
35只眼视网膜均有不同程度出血，大部分出血位于眼底后极部，呈斑块状。在周边部有时可看到融合的深层视网膜出血。其中5只眼观察到视盘周围出血，视盘如充血和肿胀，2只眼发现黄斑出血。特别发现的是，5例双眼分期行小梁切除术的患者，当手术眼发生眼底出血时，对侧未手术眼无眼底出血，而当第2只眼行小梁切除术后也发生眼底出血时，原先已手术眼的眼底出血却无明显增多现象。
30例发生视网膜出血的患者，除2例黄斑出血外，其余患者经应用扩张血管药物及视网膜营养药物治疗，3个月后在检眼镜下已不能看出有视网膜出血的痕迹，视力恢复到术前。2例(2只眼)黄斑出血，3个月后检查发现1只眼黄斑水肿，1只眼黄斑区色素紊乱，反光消失，视力均不能恢复到术前水平。半年后行荧光素眼底血管造影，2只眼均发现黄斑区有新生血管长入及荧光素渗漏现象。
3 讨论
, 百拇医药 现在，我们可以确定35只眼的视网膜出血是小梁切除术后的并发症。在过去几年中，Fechtner〔1〕、Dudley〔2〕均有过有关小梁切除术后发生视网膜出血的报道。关于发生机制，Minckler〔3〕认为手术中出血可能与中心性视网膜静脉阻塞有关。他认为眼压的突然降低要引起筛板的前移和轴运输的急性阻滞。轴突内的物质突然挤塞至视盘组织内，可反转压挤中心视网膜静脉，促使呈现出血性视网膜病变，类似中央静脉阻塞。这种理论可以解释视盘周围出血及视盘充血和肿胀现象。但我们认为，它的发病机制是否为当手术突然降低眼压时，视网膜和脉络膜的血流量突然增加，这可能超过了毛细血管床和静脉系统的容量，造成多发性毛细血管内皮渗漏，而导致网膜深层的出血。Robert曾报道4例7只眼行小梁切除术后出现网膜深层出血的病例，认为出血的机制为眼压的急性降低可减少对血流的阻力，而增加的血流则可能超过毛细血管的机械稳定性，造成多发性内皮渗漏，他的观点与我们相同。但不能排除两种机制同时存在的可能。
在本组病例中高血压患者占70%，术前眼压未能控制者占30%，双眼手术者占17%。因此，我们认为：①高血压；②术前眼压未能控制；③一眼行小梁切除术，术后出现眼底出血病例的对侧眼。此三种因素为小梁切除术后视网膜出血的高危因素。
, http://www.100md.com
如何积极预防小梁切除术后视网膜出血，我们认为：①术前尽可能降低眼内压并控制高血压，②巩膜瓣的缝合呈水密状，以防止术后低眼压，应用可拆除缝线或激光溶解缝线术以更密切观察术后眼压并调节之。③术中预先作一角膜穿刺口，术毕注入生理盐水，尽早形成前房。④当一侧眼行小梁切除术后出现黄斑出血者，不要急于行对侧眼小梁切除术，应在术前荧光素眼底血管造影，以明确黄斑区是否有新生血管，如存在新生血管，可先行眼底激光治疗，再行小梁切除，以防第2只眼发生黄斑出血而影响视力。
本组35只眼除2只眼因黄斑出血视力恢复不良外，其余33只眼视力基本恢复到术前。因此，我们认为与眼减压相关的视网膜出血一般是良性的。但我们更应清楚地认识到，青光眼患者如术后发生黄斑出血的并发症，无疑是雪上加霜。因此我们认为对存有小梁切除术后视网膜出血的高危因素的患者应做到术前充分准备，术后及时检查眼度，及时发现、及时治疗。
参考文献
[1] Fechtner R D. Complications of glaucoma surgery ocular decompresson retinopathy. Arch Ophthalmol, 1992, 110(7): 965～968
[2] Dudley D F. Retial hemorrhages associated with ocular decompression after glaucoma surgery. Ophthalmic Surg Lasers, 1996, 27(2): 147～150
[3] Mincker Ds. Axoplasmic transport in ocular hypotomy and papilledema in the monkey. Arch Ophthalmol, 1977, 95: 1430～1435
收稿：1998-11-16, 百拇医药