61例原发性蛛网膜下腔出血首诊误诊分析
作者：张标 王淳
单位：四川省德阳市人民医院神经内科(德阳 618000)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R743.35 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0233-01
原发性蛛网膜下腔出血(SAH)由于早期症状、体征不典型，常易误诊。我院1988～1997年收治的142例SAH中，门诊首诊误诊61例，误诊率达42.96%，现将61例误诊病例讨论如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 61例男性26例，女性35例，年龄13～88岁，平均50.85岁，全部病例无神经系统定位体征，并均经腰穿证实为SAH。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现及CT 本组病例以头痛呕吐(70.49%，43/61)为主要症状，另外意识障碍(13.11%，8/61)，头晕(6.52%，4/61)，动眼神经麻痹(4.9%，3/61)，下肢疼痛无力(3.28%，2/61)，失语(1.64%，1/61)少见。早期体征中脑膜刺激征(22.95%，14/61)较少见，而脉搏缓慢(68.85%，42/61)和血压升高(75.41%，46/61)最多见。
1.3 误诊情况 本组误诊为头痛待诊23例(37.70%)，高血压或高血压脑病9例(14.7%)，上呼吸道感染7例(11.48%)，各型脑炎6例(9.84%)，脑出血5例(8.20%)，动眼神经麻痹3例(4.92%)，低颅压综合征2例(3.28%)，脑梗塞2例(3.28%)，误诊为颅内动脉炎、天燃气中毒、晕厥待诊、眩晕综合征各1例(1.64%)。
2 讨 论
SAH病死率高，早期诊断特别重要。分析本组病例，误诊原因主要表现在：
, 百拇医药
2.1 对SAH警惕性不够，忽略了临床症状不典型的SAH的诊断。本组除8例有严重意识障碍外，其余53例头痛程度均不严重，其中5例伴血压升高，7例伴低至中度发热，2例伴短暂意识障碍，2例为体位性头痛，1例伴眩晕，被误诊为头痛待诊、高血压病、上呼吸道感染、天燃气中毒、晕厥待诊，低颅压综合征和眩晕综合征。10例出现精神症状伴意识障碍，1例失语和3例伴动眼神经麻痹者被分别误诊为脑炎、高血压脑病、脑出血和炎性动眼神经麻痹。其实，以上症状均可为SAH的早期表现〔1〕。
2.2 门诊接触病人时间短，病史采集不全，临床资料分析不全面。本组61例中大多未注意到为活动中突然发病，均在住院后追问出，有37例门诊未测血压者入院后发现血压升高，42例未注意到脉搏缓慢。血压升高和脉搏减慢虽非SAH特征性表现，但发生率高，诊断时有重要参考价值。有作者认为〔2，3〕这种生命体征的变化是血液刺激了第三脑室底部下丘脑区的植物神经中枢或因颅内高压引想Cushing反射所致。
, 百拇医药
2.3 临床经验不足，过分注重脑膜刺激征。本组中脑膜刺激征阳性者仅有14例，占22.95%。有资料显示〔4〕SAH脑膜刺激征出现率并不高，且程度轻、出现时间晚，尤其在老年人更是如此。
2.4 过分依赖CT，不注重临床分析。本组中CT阳性率仅60.87%，且多数为住院后所查，门诊所查CT中有3例发现出血部位小血肿形成，2例发现陈旧性脑梗塞灶，被误诊为脑出血和脑梗塞。
通过复习文献并结合临床实践笔者体会到：对活动中突然起病的头痛患者，伴或不伴有意识障碍、动眼神经麻痹、眩晕、头昏、双下肢疼痛无力、偏瘫、偏身感觉障碍、精神症状和失语等表现，特别是伴有血压升高和/或脉搏减慢时，不论其头痛程度如何，有无脑膜刺激征，用其它疾病不好解释者，均应高度怀疑SAH，并及时做腰穿明确诊断。
3 参考文献
1 高立达，主编：神经疾病临床剖析。成都：四川科学技术出版社 1993；350～416.
2 隋邦森，主编：脑血管疾病—MRI、CT、DSA与临床(第一版)。北京：人民卫生出版社 1991；233。
3 史玉泉，主编：实用神经病学(第二版)。上海：上海科学技术出版社 1994；1100。
4 成满堂：老年人蛛网膜下腔出血的临床特点。实用内科杂志 1985；(5)∶250。
(收稿日期：1999-03-09), 百拇医药
单位：四川省德阳市人民医院神经内科(德阳 618000)
关键词：
华西医学WEST CHINA MEDICAL JOURNAL1999年 第14卷 第2期 Vol [中图分类号]R743.35 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(1999)02-0233-01
原发性蛛网膜下腔出血(SAH)由于早期症状、体征不典型，常易误诊。我院1988～1997年收治的142例SAH中，门诊首诊误诊61例，误诊率达42.96%，现将61例误诊病例讨论如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 61例男性26例，女性35例，年龄13～88岁，平均50.85岁，全部病例无神经系统定位体征，并均经腰穿证实为SAH。
, http://www.100md.com
1.2 临床表现及CT 本组病例以头痛呕吐(70.49%，43/61)为主要症状，另外意识障碍(13.11%，8/61)，头晕(6.52%，4/61)，动眼神经麻痹(4.9%，3/61)，下肢疼痛无力(3.28%，2/61)，失语(1.64%，1/61)少见。早期体征中脑膜刺激征(22.95%，14/61)较少见，而脉搏缓慢(68.85%，42/61)和血压升高(75.41%，46/61)最多见。
1.3 误诊情况 本组误诊为头痛待诊23例(37.70%)，高血压或高血压脑病9例(14.7%)，上呼吸道感染7例(11.48%)，各型脑炎6例(9.84%)，脑出血5例(8.20%)，动眼神经麻痹3例(4.92%)，低颅压综合征2例(3.28%)，脑梗塞2例(3.28%)，误诊为颅内动脉炎、天燃气中毒、晕厥待诊、眩晕综合征各1例(1.64%)。
2 讨 论
SAH病死率高，早期诊断特别重要。分析本组病例，误诊原因主要表现在：
, 百拇医药
2.1 对SAH警惕性不够，忽略了临床症状不典型的SAH的诊断。本组除8例有严重意识障碍外，其余53例头痛程度均不严重，其中5例伴血压升高，7例伴低至中度发热，2例伴短暂意识障碍，2例为体位性头痛，1例伴眩晕，被误诊为头痛待诊、高血压病、上呼吸道感染、天燃气中毒、晕厥待诊，低颅压综合征和眩晕综合征。10例出现精神症状伴意识障碍，1例失语和3例伴动眼神经麻痹者被分别误诊为脑炎、高血压脑病、脑出血和炎性动眼神经麻痹。其实，以上症状均可为SAH的早期表现〔1〕。
2.2 门诊接触病人时间短，病史采集不全，临床资料分析不全面。本组61例中大多未注意到为活动中突然发病，均在住院后追问出，有37例门诊未测血压者入院后发现血压升高，42例未注意到脉搏缓慢。血压升高和脉搏减慢虽非SAH特征性表现，但发生率高，诊断时有重要参考价值。有作者认为〔2，3〕这种生命体征的变化是血液刺激了第三脑室底部下丘脑区的植物神经中枢或因颅内高压引想Cushing反射所致。
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2.3 临床经验不足，过分注重脑膜刺激征。本组中脑膜刺激征阳性者仅有14例，占22.95%。有资料显示〔4〕SAH脑膜刺激征出现率并不高，且程度轻、出现时间晚，尤其在老年人更是如此。
2.4 过分依赖CT，不注重临床分析。本组中CT阳性率仅60.87%，且多数为住院后所查，门诊所查CT中有3例发现出血部位小血肿形成，2例发现陈旧性脑梗塞灶，被误诊为脑出血和脑梗塞。
通过复习文献并结合临床实践笔者体会到：对活动中突然起病的头痛患者，伴或不伴有意识障碍、动眼神经麻痹、眩晕、头昏、双下肢疼痛无力、偏瘫、偏身感觉障碍、精神症状和失语等表现，特别是伴有血压升高和/或脉搏减慢时，不论其头痛程度如何，有无脑膜刺激征，用其它疾病不好解释者，均应高度怀疑SAH，并及时做腰穿明确诊断。
3 参考文献
1 高立达，主编：神经疾病临床剖析。成都：四川科学技术出版社 1993；350～416.
2 隋邦森，主编：脑血管疾病—MRI、CT、DSA与临床(第一版)。北京：人民卫生出版社 1991；233。
3 史玉泉，主编：实用神经病学(第二版)。上海：上海科学技术出版社 1994；1100。
4 成满堂：老年人蛛网膜下腔出血的临床特点。实用内科杂志 1985；(5)∶250。
(收稿日期：1999-03-09), 百拇医药