腰椎穿刺脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血60例疗效观察
作者：殷汉贤 王 健 王志艺 饶 磊
单位：525100 广东省化州市人民医院
关键词：置换疗法，脑脊液；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛
中西医结合实用临床急救990213 摘要 目的：探讨腰椎穿刺脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的临床疗效。方法：采用腰椎穿刺脑脊液置换疗法治疗继发性SAH 31例(治疗组)和原发性SAH 29例(对照组)，间隔2～3日置换1次，可置换2～5次。结果：治疗组总有效率(90.3%)与对照组总有效率(93.1%)比较无显著性差异(χ2=0.15，P>0.05)。结论：腰椎穿刺脑脊液置换疗法能降低原发性SAH和继发性SAH的颅内压，改善脑脊液循环，清除脑血管内活性物质，防止脑血管痉挛，减少蛛网膜粘连，降低病死率，且未见脑疝及其他不良反应。
The observations of curative efficacy on treatment for 60 cases with subarachnoid hemorrhage with the exchange of cerebrospinal fluid via lumbar puncture
, 百拇医药
Yin Hanxian,Wang Jian,Wang Zhiyi,et al.
Huazhou People′s Hospital in Guangdong Province,Huazhou 525100
Abstract Objective:To investigate the clinically curative efficacy on treatment for subarachnoid hemorrhage (SAH) with the method of exchange of cerebrospinal fluid (CSF) via lumbar puncture.Methods:The 31 cases with secondary SAH (treatment group) and 29 cases with primary SAH (control group) were treated with the method of exchange of CSF via lumbar puncture once at intervals of 23 days,25 time exchanges could be done.Results:The total effective rate (90.3%) in treatment group was not significantly different from that (93.1%) in control group (χ2=0.15,P>0.05).Conclusions:The therapeutic method of exchange of CSF via lumbar puncture is able to depress the intracranial pressure(ICP) of patients with both primary and se-condary SAH,improve the circulation of CSF,eliminate the intracerebrovascular active substances,prevent the cerebrovascular spasms,reduce the adhesion of arachnoid membrane,and decrease the mortality.Nevertheless no hernia of brain and other harmful effects are found.
, 百拇医药
Key words cerebral spinal fluid therapeutic method of exchange subarachnoid hemorrhage cerebrovascular spasm
我院1990年1月～1997年10月采用腰椎穿刺脑脊液(CSF)置换疗法治疗蛛网膜下腔出血(SAH)60例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：60例SAH患者诊断依据文献〔1〕标准，将其分为治疗组与对照组。治疗组为继发性SAH 31例，其中男22例，女9例；年龄39～83岁，平均60.5岁。原发病：丘脑出血19例，基底节出血10例，内囊出血2例。并发脑血管痉挛(CVS)〔2〕4例，在病程3～15日发生，平均7.9日；并发上消化道出血3例，高血压病17例，肺炎2例，心律失常1例。另选择同期收治的原发性SAH 29例为对照组，其中男21例，女8例；年龄28～71岁，平均47.3岁。并发CVS〔2〕3例，在病程4～16日发生，平均8.2日；并发上消化道出血3例，肺炎3例，再出血2例。以上2组患者均在发病后48小时入院；临床表现均为急性起病，伴剧烈头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征。 57例查颅脑CT，对照组中26例CT显示环池、前纵裂池、外侧裂池或大脑丛裂池高密度影。治疗组31例CT除可见以上高密度影外，还可见到脑实质内及脑室有高密度影，说明脑实质出血后穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔。60例患者腰椎穿刺均为血性CSF。
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1.2 治疗方法：
1.2.1 CSF置换方法：一经确诊为自发性SAH(包括原发性SAH和继发性SAH)，即给予常规内科治疗。治疗组与对照组均同样采用腰椎穿刺CSF置换疗法治疗。对剧烈头痛、呕吐者，术前半小时先给予20%甘露醇125～250 ml快速静滴，必要时可在甘露醇内加地塞米松5～10 mg以加强脱水降颅压效果；对烦躁不安者可适当使用小剂量镇静剂。在严格无菌操作下常规腰椎穿刺，穿刺见CSF后测CSF压力，缓慢放出血性CSF约10 ml，缓慢注入等量的生理盐水。重复上法2～5次，直至置换总量达30～50 ml为止，最后1次缓慢注入生理盐水2～5 ml加地塞米松2～5 mg。放脑脊液或注入生理盐水时均要缓慢进行，特别是颅压高的患者更要注意，防止发生脑疝。隔2～3日置换1次，一般置换2～5次。
1.2.2 并发CVS的治疗：在常规治疗基础上，用5%葡萄糖500 ml加异丙肾上腺素1～2 mg，以10滴/min的滴速静脉缓慢输入，每日1次。也可配合氨茶碱以缓解脑血管痉挛，改善脑组织缺血缺氧〔3〕。如出现室性早搏或心率超过140 次/min时，可调节药物滴速和浓度，同时可用10%葡萄糖500 ml加利多卡因1 200 mg于另一条静脉缓慢输入(10滴/min)，以控制心率，每日1次。一般24小时即见效。1～2周为1个疗程。
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1.3 临床疗效评定标准：①治愈：头痛完全缓解，脑膜刺激征转阴，CSF恢复正常，无CVS、脑积水及再出血等并发症；②好转：头痛明显减轻，颈项稍有强直，CSF接近正常；③无效：头痛、呕吐、颈强直无明显减轻；④死亡。
1.4 统计学处理：计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
治疗组31例中治愈19例，好转9例，无效1例(在行腰椎穿刺时出现心律失常而停止置换治疗)，死亡2例(死于上消化道出血)，总有效率90.3%；对照组29例中治愈17例，好转10例，死亡2例(死于再出血)，总有效率为93.1%。治疗组与对照组的总有效率比较(χ2=0.15，P>0.05)无显著性差异。
3 讨论
3.1 自发性SAH是一种常见严重疾病，临床又分为原发性SAH和继发性SAH。由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂而使血液直接流入或主要流入蛛网膜下腔时，称为原发性SAH；如系脑实质内出血后，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔者则称为继发性SAH〔1〕。自发性SAH可发生于任何年龄。一般原发性SAH多见于青壮年，继发性SAH多见于中老年，致死致残是由脑疝、脑动脉痉挛、血脑屏障损害、交通性脑积水等病变所致〔2〕。如何把其中的血液尽快清除，历来是临床神经科医师十分重视的棘手问题。目前外科开颅手术结扎出血血管，清除血块及积血是较理想的方法之一。但结合我国的具体情况，手术在基层医院较难普及，同时手术本身有一定的风险及存在术后并发症等问题。虽然CSF置换疗法治疗自发性SAH的疗效报道不一，但对自发性SAH头痛剧烈、颅内压很高的患者，放出适量CSF后确实使症状减轻。内科治疗SAH，除了应用常规治疗以外，CSF置换疗法也是内科常用疗法之一〔3〕。
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3.2 CSF置换疗法治疗继发性SAH的临床意义：
3.2.1 置换血性CSF能降低颅内压，减轻头痛、呕吐，缓解颈强直等症状。治疗组与对照组60例患者中有43例CSF置换1～3次，头痛缓解、脑膜刺激征转阴；12例在置换1～5次后头痛、颈强直才逐渐减轻好转。
3.2.2 CSF置换疗法能改善CSF循环，有利于CSF吸收，防止CSF循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及正常颅压性积水〔4〕。治疗组与对照组患者均未发现脑积水。
3.2.3 防治CVS：原发性SAH或继发性SAH时大量血液迅速进入蛛网膜下腔与脑脊液混合，因红细胞裂解及血小板均可释放出很多化学物质，包括蛋白质类、胺类、前列腺素类、无机盐类等数十种物质。其中某些物质可诱发一系列病理改变，如自由基释放、炎性反应、血管内皮损害、钙内流以及血管壁各层的器质改变等，最后这些物质使血管强烈收缩，导致管腔狭窄，自动调节功能丧失，脑血流量减少，引起严重CVS，加剧脑水肿，颅内压增高，出现脑缺血和脑梗死〔3〕。CSF置换可使含有这些化学物质的血性CSF排出，从而减轻和防止CVS的发生。
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3.2.4 防止脑疝形成：对照组原发性SAH的颅内压增高，属广泛性、等张力性压力增高，对这种颅内压增高进行腰椎穿刺的危险性虽较小，但仍应慎重。而治疗组继发性SAH的颅内压增高，不呈广泛性和等张力性，而表现为颅内压增高，一侧重一侧轻，引起脑组织两边张力不相等，容易引起脑移位，这种颅内压增高的患者腰椎穿刺后引起脑疝的可能性比等张力性要大一些。腰椎穿刺时要注意患者体位，不要过于弯曲；操作时放CSF速度一定要缓慢，安放测压管，密切观察脑压变化。关键是注意操作技巧，一般情况下是安全的〔3〕。当然自发性SAH已形成脑疝时，CSF置换疗法应列为禁忌。本组患者均无脑疝形成。治疗组继发性SAH虽然危险性较大，但如能谨慎、少量、缓慢放CSF，进行置换治疗，一般仍然是安全的。本组患者无脑疝发生。
3.2.5 注药治疗：可经椎管内注入地塞米松等药物，起到抗炎、抗自由基、减少渗出、预防蛛网膜粘连、减轻脑水肿的作用。亦可注入人工CSF冲洗置换血性CSF，能避免红细胞分解产物长期在CSF中引起脑积水及CVS。另外，用等量生理盐水进行CSF置换法可保持颅内压相对稳定，既能排出红细胞及其分解产物，又能稀释含血的CSF，减轻有害物质的刺激，从而防止脑水肿及CVS的发生〔2〕。2组60例患者中除腰穿时1例发生心律失常外，均常规经椎管内注入地塞米松2～5 mg治疗。若药物浓度过高或注药速度过快，患者可能出现椎管内阵发性刺激性疼痛，但经过稀释的药物及缓慢注药则可避免疼痛的发生。此外，未见其他不良反应。
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总之，CSF置换疗法在缓解头痛等脑膜刺激征，缩短病程，改善CSF循环，清除血管活性物质，防止CVS，减少蛛网膜粘连，降低颅内压，防止脑疝，降低病死率等方面均有一定的临床意义。且方法简便可行，不需要特殊设备，故腰椎穿刺CSF置换疗法是治疗原发性SAH和继发性SAH的理想方法之一。
本文曾在1999年中华医学会全国神经科诊治技术新进展学术会议上交流
作者简介：殷汉贤，男，35岁，主治医师。主要从事神经内科和心血管疾病的临床和教学工作。共发表论文13篇，1994年“遥控心电监护指导心包穿刺”获化州市科技进步三等奖。
4 参考文献
1 史玉泉主编.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994：649653
2 朱保佳，张瑞林，周九三，等.腰穿脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血39例临床探讨.临床神经病学杂志，1997；10(5)：298
3 郭玉璞，王文志，李允德主编.中国脑血管治疗专家论文集.第1版.沈阳：沈阳出版社，1995：274-290
4 尉挺主编.现代内科治疗学.第1版.北京：人民军医出版社，1994：11411142
(收稿：19980413 修回：19981223), http://www.100md.com
单位：525100 广东省化州市人民医院
关键词：置换疗法，脑脊液；蛛网膜下腔出血；脑血管痉挛
中西医结合实用临床急救990213 摘要 目的：探讨腰椎穿刺脑脊液置换疗法治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的临床疗效。方法：采用腰椎穿刺脑脊液置换疗法治疗继发性SAH 31例(治疗组)和原发性SAH 29例(对照组)，间隔2～3日置换1次，可置换2～5次。结果：治疗组总有效率(90.3%)与对照组总有效率(93.1%)比较无显著性差异(χ2=0.15，P>0.05)。结论：腰椎穿刺脑脊液置换疗法能降低原发性SAH和继发性SAH的颅内压，改善脑脊液循环，清除脑血管内活性物质，防止脑血管痉挛，减少蛛网膜粘连，降低病死率，且未见脑疝及其他不良反应。
The observations of curative efficacy on treatment for 60 cases with subarachnoid hemorrhage with the exchange of cerebrospinal fluid via lumbar puncture
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Yin Hanxian,Wang Jian,Wang Zhiyi,et al.
Huazhou People′s Hospital in Guangdong Province,Huazhou 525100
Abstract Objective:To investigate the clinically curative efficacy on treatment for subarachnoid hemorrhage (SAH) with the method of exchange of cerebrospinal fluid (CSF) via lumbar puncture.Methods:The 31 cases with secondary SAH (treatment group) and 29 cases with primary SAH (control group) were treated with the method of exchange of CSF via lumbar puncture once at intervals of 23 days,25 time exchanges could be done.Results:The total effective rate (90.3%) in treatment group was not significantly different from that (93.1%) in control group (χ2=0.15,P>0.05).Conclusions:The therapeutic method of exchange of CSF via lumbar puncture is able to depress the intracranial pressure(ICP) of patients with both primary and se-condary SAH,improve the circulation of CSF,eliminate the intracerebrovascular active substances,prevent the cerebrovascular spasms,reduce the adhesion of arachnoid membrane,and decrease the mortality.Nevertheless no hernia of brain and other harmful effects are found.
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Key words cerebral spinal fluid therapeutic method of exchange subarachnoid hemorrhage cerebrovascular spasm
我院1990年1月～1997年10月采用腰椎穿刺脑脊液(CSF)置换疗法治疗蛛网膜下腔出血(SAH)60例，报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例：60例SAH患者诊断依据文献〔1〕标准，将其分为治疗组与对照组。治疗组为继发性SAH 31例，其中男22例，女9例；年龄39～83岁，平均60.5岁。原发病：丘脑出血19例，基底节出血10例，内囊出血2例。并发脑血管痉挛(CVS)〔2〕4例，在病程3～15日发生，平均7.9日；并发上消化道出血3例，高血压病17例，肺炎2例，心律失常1例。另选择同期收治的原发性SAH 29例为对照组，其中男21例，女8例；年龄28～71岁，平均47.3岁。并发CVS〔2〕3例，在病程4～16日发生，平均8.2日；并发上消化道出血3例，肺炎3例，再出血2例。以上2组患者均在发病后48小时入院；临床表现均为急性起病，伴剧烈头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征。 57例查颅脑CT，对照组中26例CT显示环池、前纵裂池、外侧裂池或大脑丛裂池高密度影。治疗组31例CT除可见以上高密度影外，还可见到脑实质内及脑室有高密度影，说明脑实质出血后穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔。60例患者腰椎穿刺均为血性CSF。
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1.2 治疗方法：
1.2.1 CSF置换方法：一经确诊为自发性SAH(包括原发性SAH和继发性SAH)，即给予常规内科治疗。治疗组与对照组均同样采用腰椎穿刺CSF置换疗法治疗。对剧烈头痛、呕吐者，术前半小时先给予20%甘露醇125～250 ml快速静滴，必要时可在甘露醇内加地塞米松5～10 mg以加强脱水降颅压效果；对烦躁不安者可适当使用小剂量镇静剂。在严格无菌操作下常规腰椎穿刺，穿刺见CSF后测CSF压力，缓慢放出血性CSF约10 ml，缓慢注入等量的生理盐水。重复上法2～5次，直至置换总量达30～50 ml为止，最后1次缓慢注入生理盐水2～5 ml加地塞米松2～5 mg。放脑脊液或注入生理盐水时均要缓慢进行，特别是颅压高的患者更要注意，防止发生脑疝。隔2～3日置换1次，一般置换2～5次。
1.2.2 并发CVS的治疗：在常规治疗基础上，用5%葡萄糖500 ml加异丙肾上腺素1～2 mg，以10滴/min的滴速静脉缓慢输入，每日1次。也可配合氨茶碱以缓解脑血管痉挛，改善脑组织缺血缺氧〔3〕。如出现室性早搏或心率超过140 次/min时，可调节药物滴速和浓度，同时可用10%葡萄糖500 ml加利多卡因1 200 mg于另一条静脉缓慢输入(10滴/min)，以控制心率，每日1次。一般24小时即见效。1～2周为1个疗程。
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1.3 临床疗效评定标准：①治愈：头痛完全缓解，脑膜刺激征转阴，CSF恢复正常，无CVS、脑积水及再出血等并发症；②好转：头痛明显减轻，颈项稍有强直，CSF接近正常；③无效：头痛、呕吐、颈强直无明显减轻；④死亡。
1.4 统计学处理：计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
治疗组31例中治愈19例，好转9例，无效1例(在行腰椎穿刺时出现心律失常而停止置换治疗)，死亡2例(死于上消化道出血)，总有效率90.3%；对照组29例中治愈17例，好转10例，死亡2例(死于再出血)，总有效率为93.1%。治疗组与对照组的总有效率比较(χ2=0.15，P>0.05)无显著性差异。
3 讨论
3.1 自发性SAH是一种常见严重疾病，临床又分为原发性SAH和继发性SAH。由于脑底部或表面的血管发生病变、破裂而使血液直接流入或主要流入蛛网膜下腔时，称为原发性SAH；如系脑实质内出血后，血液穿破脑组织而进入脑室和蛛网膜下腔者则称为继发性SAH〔1〕。自发性SAH可发生于任何年龄。一般原发性SAH多见于青壮年，继发性SAH多见于中老年，致死致残是由脑疝、脑动脉痉挛、血脑屏障损害、交通性脑积水等病变所致〔2〕。如何把其中的血液尽快清除，历来是临床神经科医师十分重视的棘手问题。目前外科开颅手术结扎出血血管，清除血块及积血是较理想的方法之一。但结合我国的具体情况，手术在基层医院较难普及，同时手术本身有一定的风险及存在术后并发症等问题。虽然CSF置换疗法治疗自发性SAH的疗效报道不一，但对自发性SAH头痛剧烈、颅内压很高的患者，放出适量CSF后确实使症状减轻。内科治疗SAH，除了应用常规治疗以外，CSF置换疗法也是内科常用疗法之一〔3〕。
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3.2 CSF置换疗法治疗继发性SAH的临床意义：
3.2.1 置换血性CSF能降低颅内压，减轻头痛、呕吐，缓解颈强直等症状。治疗组与对照组60例患者中有43例CSF置换1～3次，头痛缓解、脑膜刺激征转阴；12例在置换1～5次后头痛、颈强直才逐渐减轻好转。
3.2.2 CSF置换疗法能改善CSF循环，有利于CSF吸收，防止CSF循环发生障碍，防止蛛网膜粘连及正常颅压性积水〔4〕。治疗组与对照组患者均未发现脑积水。
3.2.3 防治CVS：原发性SAH或继发性SAH时大量血液迅速进入蛛网膜下腔与脑脊液混合，因红细胞裂解及血小板均可释放出很多化学物质，包括蛋白质类、胺类、前列腺素类、无机盐类等数十种物质。其中某些物质可诱发一系列病理改变，如自由基释放、炎性反应、血管内皮损害、钙内流以及血管壁各层的器质改变等，最后这些物质使血管强烈收缩，导致管腔狭窄，自动调节功能丧失，脑血流量减少，引起严重CVS，加剧脑水肿，颅内压增高，出现脑缺血和脑梗死〔3〕。CSF置换可使含有这些化学物质的血性CSF排出，从而减轻和防止CVS的发生。
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3.2.4 防止脑疝形成：对照组原发性SAH的颅内压增高，属广泛性、等张力性压力增高，对这种颅内压增高进行腰椎穿刺的危险性虽较小，但仍应慎重。而治疗组继发性SAH的颅内压增高，不呈广泛性和等张力性，而表现为颅内压增高，一侧重一侧轻，引起脑组织两边张力不相等，容易引起脑移位，这种颅内压增高的患者腰椎穿刺后引起脑疝的可能性比等张力性要大一些。腰椎穿刺时要注意患者体位，不要过于弯曲；操作时放CSF速度一定要缓慢，安放测压管，密切观察脑压变化。关键是注意操作技巧，一般情况下是安全的〔3〕。当然自发性SAH已形成脑疝时，CSF置换疗法应列为禁忌。本组患者均无脑疝形成。治疗组继发性SAH虽然危险性较大，但如能谨慎、少量、缓慢放CSF，进行置换治疗，一般仍然是安全的。本组患者无脑疝发生。
3.2.5 注药治疗：可经椎管内注入地塞米松等药物，起到抗炎、抗自由基、减少渗出、预防蛛网膜粘连、减轻脑水肿的作用。亦可注入人工CSF冲洗置换血性CSF，能避免红细胞分解产物长期在CSF中引起脑积水及CVS。另外，用等量生理盐水进行CSF置换法可保持颅内压相对稳定，既能排出红细胞及其分解产物，又能稀释含血的CSF，减轻有害物质的刺激，从而防止脑水肿及CVS的发生〔2〕。2组60例患者中除腰穿时1例发生心律失常外，均常规经椎管内注入地塞米松2～5 mg治疗。若药物浓度过高或注药速度过快，患者可能出现椎管内阵发性刺激性疼痛，但经过稀释的药物及缓慢注药则可避免疼痛的发生。此外，未见其他不良反应。
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总之，CSF置换疗法在缓解头痛等脑膜刺激征，缩短病程，改善CSF循环，清除血管活性物质，防止CVS，减少蛛网膜粘连，降低颅内压，防止脑疝，降低病死率等方面均有一定的临床意义。且方法简便可行，不需要特殊设备，故腰椎穿刺CSF置换疗法是治疗原发性SAH和继发性SAH的理想方法之一。
本文曾在1999年中华医学会全国神经科诊治技术新进展学术会议上交流
作者简介：殷汉贤，男，35岁，主治医师。主要从事神经内科和心血管疾病的临床和教学工作。共发表论文13篇，1994年“遥控心电监护指导心包穿刺”获化州市科技进步三等奖。
4 参考文献
1 史玉泉主编.实用神经病学.第2版.上海：上海科学技术出版社，1994：649653
2 朱保佳，张瑞林，周九三，等.腰穿脑脊液置换法治疗蛛网膜下腔出血39例临床探讨.临床神经病学杂志，1997；10(5)：298
3 郭玉璞，王文志，李允德主编.中国脑血管治疗专家论文集.第1版.沈阳：沈阳出版社，1995：274-290
4 尉挺主编.现代内科治疗学.第1版.北京：人民军医出版社，1994：11411142
(收稿：19980413 修回：19981223), http://www.100md.com