恶性高热的早期诊断及处理
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《急诊医学》
作者：徐培华 周斌 柳子明
单位：徐培华 周斌 柳子明，浙江医科大学附属二院 310009 杭州
关键词：
恶性高热 恶性高热(malignant hyperthermia，MH)是在有易感体质的病人中由麻醉药物或其他药物所激发的一种严重并发症[3]。在临床中较为罕见，文献报道其发病率成人约为1∶50 000[1，2]。但从国内报道的恶性高热的例数来看，其例数远远小于国外统计数值。本文通过对一例典型恶性高热病例的诊断治疗，并综合国内外文献资料进行比较分析，探讨MH的早期诊断及治疗。
1 临床资料
患者男性，35岁，先心，室缺。无恶性高热家族史，术前检查心功能Ⅰ级，实验室检查无明显异常。在低温体外循环下行室缺修补术。麻醉采用大剂量芬太尼复合少量安氟醚麻醉。麻醉机为德国Drager Cicero全能麻醉机(含有多功能监护仪)。手术进行顺利，在切皮、锯胸骨、缝合胸骨前分别给予少量安氟醚吸入。缝皮时二氧化碳监测仪报警，显示呼气末二氧化碳(ETCO2)为7.33kPa。即检查呼吸机和各项呼吸参数以及二氧化碳吸收装置，均未发现明显异常(呼吸频率：12次/min；潮气量：530ml；吸呼比：1∶1.7；吸气平台时间为20%；吸气峰压：1.96kPa；平台压：1.67kPa)；体温：36.9℃；血压：18/12kPa；HR：110次/min。在数分钟后ETCO2直线上升，很快达10.8kPa。随即改换手控呼吸并过度换气，更换钠石灰罐。但在过度通气下ETCO2仍达9.87kPa。改用间隙正压(IPPV)不到一分钟ETCO2上升至11.33kPa。重新改用手控过度通气。此时鼻咽温度已达39.5℃。怀疑为恶性高热，在过度排气的同时(目的是为了加快排掉遗留体内安氟醚)立即静注氯丙嗪25mg、地塞米松20mg，拿掉所有布类(皮肤已缝合完毕)并用75%酒精全身擦浴，同时在颈部、腹股沟及枕下放置冰袋。但体温仍缓慢上升，直至40.2℃后才停止，ETCO2也从11.33kPa逐步下降到7.34kPa，改用IPPV进行呼吸支持，同时静注5%碳酸氢钠100ml、氯丙嗪12.5mg、地塞米松10mg。半小时后体温开始下降，但很缓慢。此时血气及电解质报告为：K+5.45mmol/L，Na+141mmol/L，Cl-104mmol/L，pH7.39，PaCO2 6.80kPa，血压14.1/10.1kPa，心率130次/min。1h后体温降至38.5℃，停止酒精擦浴，病人送ICU。第二天上午病人开始清醒，实验室检查：乳酸脱氢酶(LDH)484U/L，谷草转氨酶(GOT)62U/L。术后两天体温仍保持在38.5～39℃之间，并一直用冰枕降温。术后循环功能基本稳定，12天后痊愈出院。
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2 讨论
恶性高热(MH)是一种发生在有易感体质的、常有家族史的病人，并常由麻醉药物或其他药物激发的，具有高代谢特征的骨骼肌疾病。其本质是Ca2+的再吸收障碍使肌肉处于持续收缩状态，ATP不断消耗，代谢亢进。许多麻醉药如琥珀胆碱、氟烷、安氟醚等均可诱发恶性高热[2]。
2.1 恶性高热的早期诊断
MH的诊断并不困难，关键在于早期诊断[1]。临床诊断MH的主要指标是：1)PaCO2升高(在通气和循环正常情况下可由ETCO2代表)：由于代谢亢进，机体，特别是肌肉产生二氧化碳增多而致；2)体温增高：肌肉的持续抽搐导致肌肉温度增高，最终导致体温升高；3)酸中毒：组织由于氧供需平衡失调而出现无氧酵解而致使乳酸增多；4)高血钾：由于细胞破坏而出现血钾增高；5)MH常合并心动过速、心律失常；皮肤发红及血压的波动；6)酶学的改变：肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(GOT)等均可上升。
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在所有上述指标中，最早出现异常即最敏感的指标是呼气末二氧化碳(ETCO2)的增高。ETCO2的升高往往先于体温升高。Baygendistel提出当病人通气正常，术中ETCO2不明原因升高，应怀疑恶性高热[4]。本例病人通气一直正常，在体温36.9℃时ETCO2已达到7.33kPa，随后在过度通气的情况下ETCO2仍继续升高达11.33kPa(85 mmHg)以上，此时的温度达39.5℃。在排除其他疾病引起的高热后，可早期诊断为恶性高热。
2.2 恶性高热的鉴别诊断
恶性高热的诊断并不困难，但需与下列疾病鉴别：1)甲亢危象：本患者无甲亢病史及症状体征，术前T3、T4正常，可排除甲亢危象；2)严重脑缺氧：患者术前、术中无明显的缺氧症状及引起缺氧的因素，术后次日意识完全恢复清醒，也可排除脑缺氧；3)嗜铬细胞瘤危象：手术前后血压无明显异常波动，在高热期间亦无明显升高，不考虑此危象；4)神经安定恶性综合症(NMS)：此综合症是由氟哌啶醇、吩噻嗪类等神经安定药激发的类似MH的综合症[1]。患者未用以上诸类药物，因此排除此综合症。
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2.3 恶性高热的治疗
1)一旦怀疑MH，应立即停止所有可疑麻醉药物和其他药物的使用，如怀疑和吸入麻醉药有关，则应更换麻醉管道或麻醉机。本例高度怀疑安氟醚的作用，采用过度排气法，以尽快排除体内残留的安氟醚。2)降温：可采用各种方法，如体表降温，冷盐水洗胃、灌肠，静脉输注冷盐水及给予药物降温(如冬眠合剂)等。体温以降至38℃为宜。3)纠正酸中毒及高血钾：可静注碳酸氢钠1～2mmol/kg、过度通气、必要时也可输注1∶2～3的胰岛素和葡萄糖混合液(禁用钙剂，因Ca2+可加重MH危象)。4)特异性治疗：如确诊为MH可用丹曲林(dantrolene)治疗[5]，丹曲林直接作用于肌肉，抑制钙从肌浆网中释出，从而使肌肉松驰。临床应从1mg/kg开始，从大静脉快速推注。必要时15min后重复，一般不超过4mg/kg。如缺乏丹曲林可用普鲁卡因胺15mg/kg缓慢静滴。5)纠正心律失常(但禁用利多卡因，因可加重MH发作)。6)扩充血容量，维持尿量在1～2ml.kg-1h-1。7)其他的对症治疗也是不可忽视的。
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2.4 MH的预防
MH的易感的发生率可能高达1∶100 000[6]，对已检出的MH易感者的家属应作筛选试验，并作特殊标记。
参考文献
1 郑斯聚.恶性高热.中华麻醉学杂志，1996，16：92.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版，北京：人民卫生出版社，1996.582～583
3 黄子通，邱嘉民.恶性高热的抢救治疗.新医学杂志，1995，26：599.
4 Baudendistel L，Goudsouzian N，Cotee C，et al.End tidal CO2 monitoring，its use in the diagnosis and management of malignant hyperthermia.Anaesthesia，1984，39：1000.
, 百拇医药
5 Liebenschutz F，Mai C，Pickerodt VWA.Increased carbon dioxide production in two patients with malignant hyperpyrexia and its control by dantrolene.Br J Anaesth，1979，51：899.
6 Dunn CM，Maltry DE，Eggers GWN，et al.Value of mass spectrometry in early diagnosis of malignant hyperthermia.Anesthesiology，1985，63：333.
收稿：1998-07-06
修回：1998-11-06, http://www.100md.com
单位：徐培华 周斌 柳子明，浙江医科大学附属二院 310009 杭州
关键词：
恶性高热 恶性高热(malignant hyperthermia，MH)是在有易感体质的病人中由麻醉药物或其他药物所激发的一种严重并发症[3]。在临床中较为罕见，文献报道其发病率成人约为1∶50 000[1，2]。但从国内报道的恶性高热的例数来看，其例数远远小于国外统计数值。本文通过对一例典型恶性高热病例的诊断治疗，并综合国内外文献资料进行比较分析，探讨MH的早期诊断及治疗。
1 临床资料
患者男性，35岁，先心，室缺。无恶性高热家族史，术前检查心功能Ⅰ级，实验室检查无明显异常。在低温体外循环下行室缺修补术。麻醉采用大剂量芬太尼复合少量安氟醚麻醉。麻醉机为德国Drager Cicero全能麻醉机(含有多功能监护仪)。手术进行顺利，在切皮、锯胸骨、缝合胸骨前分别给予少量安氟醚吸入。缝皮时二氧化碳监测仪报警，显示呼气末二氧化碳(ETCO2)为7.33kPa。即检查呼吸机和各项呼吸参数以及二氧化碳吸收装置，均未发现明显异常(呼吸频率：12次/min；潮气量：530ml；吸呼比：1∶1.7；吸气平台时间为20%；吸气峰压：1.96kPa；平台压：1.67kPa)；体温：36.9℃；血压：18/12kPa；HR：110次/min。在数分钟后ETCO2直线上升，很快达10.8kPa。随即改换手控呼吸并过度换气，更换钠石灰罐。但在过度通气下ETCO2仍达9.87kPa。改用间隙正压(IPPV)不到一分钟ETCO2上升至11.33kPa。重新改用手控过度通气。此时鼻咽温度已达39.5℃。怀疑为恶性高热，在过度排气的同时(目的是为了加快排掉遗留体内安氟醚)立即静注氯丙嗪25mg、地塞米松20mg，拿掉所有布类(皮肤已缝合完毕)并用75%酒精全身擦浴，同时在颈部、腹股沟及枕下放置冰袋。但体温仍缓慢上升，直至40.2℃后才停止，ETCO2也从11.33kPa逐步下降到7.34kPa，改用IPPV进行呼吸支持，同时静注5%碳酸氢钠100ml、氯丙嗪12.5mg、地塞米松10mg。半小时后体温开始下降，但很缓慢。此时血气及电解质报告为：K+5.45mmol/L，Na+141mmol/L，Cl-104mmol/L，pH7.39，PaCO2 6.80kPa，血压14.1/10.1kPa，心率130次/min。1h后体温降至38.5℃，停止酒精擦浴，病人送ICU。第二天上午病人开始清醒，实验室检查：乳酸脱氢酶(LDH)484U/L，谷草转氨酶(GOT)62U/L。术后两天体温仍保持在38.5～39℃之间，并一直用冰枕降温。术后循环功能基本稳定，12天后痊愈出院。
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2 讨论
恶性高热(MH)是一种发生在有易感体质的、常有家族史的病人，并常由麻醉药物或其他药物激发的，具有高代谢特征的骨骼肌疾病。其本质是Ca2+的再吸收障碍使肌肉处于持续收缩状态，ATP不断消耗，代谢亢进。许多麻醉药如琥珀胆碱、氟烷、安氟醚等均可诱发恶性高热[2]。
2.1 恶性高热的早期诊断
MH的诊断并不困难，关键在于早期诊断[1]。临床诊断MH的主要指标是：1)PaCO2升高(在通气和循环正常情况下可由ETCO2代表)：由于代谢亢进，机体，特别是肌肉产生二氧化碳增多而致；2)体温增高：肌肉的持续抽搐导致肌肉温度增高，最终导致体温升高；3)酸中毒：组织由于氧供需平衡失调而出现无氧酵解而致使乳酸增多；4)高血钾：由于细胞破坏而出现血钾增高；5)MH常合并心动过速、心律失常；皮肤发红及血压的波动；6)酶学的改变：肌酸磷酸激酶(CPK)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷草转氨酶(GOT)等均可上升。
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在所有上述指标中，最早出现异常即最敏感的指标是呼气末二氧化碳(ETCO2)的增高。ETCO2的升高往往先于体温升高。Baygendistel提出当病人通气正常，术中ETCO2不明原因升高，应怀疑恶性高热[4]。本例病人通气一直正常，在体温36.9℃时ETCO2已达到7.33kPa，随后在过度通气的情况下ETCO2仍继续升高达11.33kPa(85 mmHg)以上，此时的温度达39.5℃。在排除其他疾病引起的高热后，可早期诊断为恶性高热。
2.2 恶性高热的鉴别诊断
恶性高热的诊断并不困难，但需与下列疾病鉴别：1)甲亢危象：本患者无甲亢病史及症状体征，术前T3、T4正常，可排除甲亢危象；2)严重脑缺氧：患者术前、术中无明显的缺氧症状及引起缺氧的因素，术后次日意识完全恢复清醒，也可排除脑缺氧；3)嗜铬细胞瘤危象：手术前后血压无明显异常波动，在高热期间亦无明显升高，不考虑此危象；4)神经安定恶性综合症(NMS)：此综合症是由氟哌啶醇、吩噻嗪类等神经安定药激发的类似MH的综合症[1]。患者未用以上诸类药物，因此排除此综合症。
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2.3 恶性高热的治疗
1)一旦怀疑MH，应立即停止所有可疑麻醉药物和其他药物的使用，如怀疑和吸入麻醉药有关，则应更换麻醉管道或麻醉机。本例高度怀疑安氟醚的作用，采用过度排气法，以尽快排除体内残留的安氟醚。2)降温：可采用各种方法，如体表降温，冷盐水洗胃、灌肠，静脉输注冷盐水及给予药物降温(如冬眠合剂)等。体温以降至38℃为宜。3)纠正酸中毒及高血钾：可静注碳酸氢钠1～2mmol/kg、过度通气、必要时也可输注1∶2～3的胰岛素和葡萄糖混合液(禁用钙剂，因Ca2+可加重MH危象)。4)特异性治疗：如确诊为MH可用丹曲林(dantrolene)治疗[5]，丹曲林直接作用于肌肉，抑制钙从肌浆网中释出，从而使肌肉松驰。临床应从1mg/kg开始，从大静脉快速推注。必要时15min后重复，一般不超过4mg/kg。如缺乏丹曲林可用普鲁卡因胺15mg/kg缓慢静滴。5)纠正心律失常(但禁用利多卡因，因可加重MH发作)。6)扩充血容量，维持尿量在1～2ml.kg-1h-1。7)其他的对症治疗也是不可忽视的。
, 百拇医药
2.4 MH的预防
MH的易感的发生率可能高达1∶100 000[6]，对已检出的MH易感者的家属应作筛选试验，并作特殊标记。
参考文献
1 郑斯聚.恶性高热.中华麻醉学杂志，1996，16：92.
2 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学.第2版，北京：人民卫生出版社，1996.582～583
3 黄子通，邱嘉民.恶性高热的抢救治疗.新医学杂志，1995，26：599.
4 Baudendistel L，Goudsouzian N，Cotee C，et al.End tidal CO2 monitoring，its use in the diagnosis and management of malignant hyperthermia.Anaesthesia，1984，39：1000.
, 百拇医药
5 Liebenschutz F，Mai C，Pickerodt VWA.Increased carbon dioxide production in two patients with malignant hyperpyrexia and its control by dantrolene.Br J Anaesth，1979，51：899.
6 Dunn CM，Maltry DE，Eggers GWN，et al.Value of mass spectrometry in early diagnosis of malignant hyperthermia.Anesthesiology，1985，63：333.
收稿：1998-07-06
修回：1998-11-06, http://www.100md.com