急诊科表格化护理病历研究
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《急诊医学》
作者：任蔚红 金静芬 夏秋欣 陈建裕
单位：任蔚红，夏秋欣，浙江医科大学附属第二医院护理部 310009杭州；金静芬，陈建裕 急诊科
关键词：
随着整体医疗水平的提高和法制观念的加深 随着整体医疗水平的提高和法制观念的加深，医疗病历越来越受到各方的关注。急诊医疗文件是检验急诊护理工作质量的主要标准之一，是全面获得可靠信息的来源，同时也是法律纠纷和制定工作计划的重要依据。而护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，它直接记录着病人在急诊期间生命体征的反应，各种抢救、护理措施落实情况，是医生在诊疗过程中的首选参考资料。为此根据急诊病情急、纠纷多、急诊病历书写易遗漏、护士书写繁重等缺陷，我们制定了一份符合急诊特点的表格化护理病历。经过二年多的临床实施，取得了较好的效果。现总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 表格化护理病历介绍
我们从1993年开始酝酿，设计了初稿，从1994年进行试用，边使用边修改，于1997年经4次修改后，正式全面实施，于1998年5月在全省门急诊病历研讨会上介绍，现将表格化病历介绍如下。
1.1.1 创伤病历
急诊创伤记录表分三部分：①病人的一般资料和生命体征：记录病人入院时间及入院情况，以避免记录遗漏。②有表示创伤部位的人体示意图：此图可以简单明了说明受伤部位和哪一类创伤，人体示意图旁有相应创伤的英文缩写，例“OF”代表开放性骨折，假如就诊病人是一位左股骨开放性骨折，则只须在人体示意图的左大腿处标注“OF”即可，这样就可以一目了然。③与创伤有关情况：此部分内容的目的是了解创伤的一些社会因素，为我们收集资料，用于护理科研。
创伤入院评估表分二部分：①初步评估：有ABC评估和全身评估，“A”表示评估气道，“B”表示评估呼吸，“C”表示评估循环。②紧急处理步骤：内容包括入院前和入院时的紧急处理措施。
, 百拇医药
抢救护理评估表(一)：内容包括病人在抢救或观察过程中T、P、R、Bp、CVP(中心静脉压)、SpO2(脉搏血氧饱和度)变化及静脉输液、抢救措施、病人反应及评价。
抢救护理评估表(二)：内容包括上部分GCS(格拉斯)评分方法和下部分GCS评分记录以及皮肤、气道护理、进出量及性质等。
抢救护理评估表特点：在各个观察或抢救过程中有情况变化随时记录，避免原来护理交班时形式中的书写空洞、重复记录多缺陷。
1.1.2 非创伤病历
急诊入院评估表，为非创伤病人使用。评估内容根据内科系统特点作了变动。有病人的一般资料和生命体征、全身的初步评估，处理步骤及有关检查。
2 结果
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统计1998年一年中，使用表格化护理病历5182份，实施后明显优点在于：
(1)表格化病历书写清楚、简单、明了，符合急诊特点，省时而系统。
(2)护理书写时间明显缩短：表格化形式用打钩或填空方式，提高了工作效率，我们按天数随机抽样调查各250份抢救病历，使用同组护理人员，将护理书写时间进行对照，发现有明显的差异。实验组：护理书写时间6±0.43min，对照组30±2.15min。
(3)督促定时巡视和定时记录，起到约束作用。
(4)减少漏诊和误诊，提高预检分诊工作正确率，由实施前一年(1993年)的急诊分诊正确率90.06%上升到97.14%。
(5)减少医疗纠纷，达到自我保护效果。实施后护士的抢救过程记录反而比医生记录更详细明了。
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3 讨论
3.1 急诊科特点
①急：就诊病人病情危重，甚至危及生命，因此处理分秒必争；②忙：就诊人数多，流动性大，病情变化快；③多学科性：就诊病人病情复杂，常需要多专科人员协作诊疗。
3.2 急诊抢救病历现状
在表格化病历实施前，我们对全省各大医院急诊科病历和部分省、市急诊病历调查，绝大部分医院急诊抢救没有一份规范病历，基本采用各医院的门诊病历，而住院病人的病历早有统一标准。我们将急诊病历调查情况分析、归纳，有以下几个问题：
(1)医生的病情记录和会诊记录易发生遗漏。例：一例因车祸而致头、胸、下肢多发性创伤，由脑外科首诊负责制，口腔科、胸外科、普外科进行会诊，期间普外科会诊两次，进行腹部体格检查、腹穿及下肢伤口包扎。因当时病历在其他医生手里作会诊记录，想过一会儿再写，后因忙于诊疗其他病人，就将此事给忘了。最终病人因伤势太重，经手术及其它抢救无效死亡，但其家属抓住没有外科医生会诊记录，要求赔偿，造成医院经济损失，也影响医院正常工作秩序。
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(2)护士记录遗漏有：①急诊时间无记录；②生命体征测量未记录；③病情变化未及时记录。当病人急诊入院时，护士是第一位接触病人的医务人员，一旦病情严重，护士首先投入到抢救中去，实行先抢救后挂号措施：抢救结束后医生 补写病情记录，而护士很容易造成急诊病历上未盖章，遗漏入院时间和生命体征记录。
(3)急诊病历遗失：取X线片、CT、化验报告时，由病人家属遗失等。
(4)急诊病历记录不完整或就诊完后病历带回家，造成无资料积累，论文撰写、科研、统计等缺乏资料。
3.3 原因分析
病历缺陷。众所周知，急诊病人重及病情复杂，门诊空白病历已远远不适合急诊抢救病人，往往出现记录杂乱无章，医嘱病情混合在一起，缺少规范和统一，造成记录缺如。实行先抢救后补开医嘱易造成遗漏等。
医务人员法律意识淡薄。急诊病历作为医疗文件是具有法律效果的说明文件，某些医疗纠纷由于家属对医务人员不理解或对医疗知识缺乏，而医务人员往往自我保护意识不强，在纠纷中就比较被动。出现一些不该出现的问题。例如：急诊分科比较细，急诊病人由某一专科就诊时，医生往往专科记录很详细，忽视全身检查或检查后不记录。
实施表格化病历，在减轻护士书写负担的同时，反映了病人整体情况，体现了专科护理特点，操作简便，省时省力，提高了急诊工作效率。完整、系统的病历资料为医院医疗、护理、科研、教学提供了宝贵信息和重要依据。
收稿：1999-02-11, 百拇医药
单位：任蔚红，夏秋欣，浙江医科大学附属第二医院护理部 310009杭州；金静芬，陈建裕 急诊科
关键词：
随着整体医疗水平的提高和法制观念的加深 随着整体医疗水平的提高和法制观念的加深，医疗病历越来越受到各方的关注。急诊医疗文件是检验急诊护理工作质量的主要标准之一，是全面获得可靠信息的来源，同时也是法律纠纷和制定工作计划的重要依据。而护理文件是整个医疗文件中的一个重要组成部分，它直接记录着病人在急诊期间生命体征的反应，各种抢救、护理措施落实情况，是医生在诊疗过程中的首选参考资料。为此根据急诊病情急、纠纷多、急诊病历书写易遗漏、护士书写繁重等缺陷，我们制定了一份符合急诊特点的表格化护理病历。经过二年多的临床实施，取得了较好的效果。现总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 表格化护理病历介绍
我们从1993年开始酝酿，设计了初稿，从1994年进行试用，边使用边修改，于1997年经4次修改后，正式全面实施，于1998年5月在全省门急诊病历研讨会上介绍，现将表格化病历介绍如下。
1.1.1 创伤病历
急诊创伤记录表分三部分：①病人的一般资料和生命体征：记录病人入院时间及入院情况，以避免记录遗漏。②有表示创伤部位的人体示意图：此图可以简单明了说明受伤部位和哪一类创伤，人体示意图旁有相应创伤的英文缩写，例“OF”代表开放性骨折，假如就诊病人是一位左股骨开放性骨折，则只须在人体示意图的左大腿处标注“OF”即可，这样就可以一目了然。③与创伤有关情况：此部分内容的目的是了解创伤的一些社会因素，为我们收集资料，用于护理科研。
创伤入院评估表分二部分：①初步评估：有ABC评估和全身评估，“A”表示评估气道，“B”表示评估呼吸，“C”表示评估循环。②紧急处理步骤：内容包括入院前和入院时的紧急处理措施。
, 百拇医药
抢救护理评估表(一)：内容包括病人在抢救或观察过程中T、P、R、Bp、CVP(中心静脉压)、SpO2(脉搏血氧饱和度)变化及静脉输液、抢救措施、病人反应及评价。
抢救护理评估表(二)：内容包括上部分GCS(格拉斯)评分方法和下部分GCS评分记录以及皮肤、气道护理、进出量及性质等。
抢救护理评估表特点：在各个观察或抢救过程中有情况变化随时记录，避免原来护理交班时形式中的书写空洞、重复记录多缺陷。
1.1.2 非创伤病历
急诊入院评估表，为非创伤病人使用。评估内容根据内科系统特点作了变动。有病人的一般资料和生命体征、全身的初步评估，处理步骤及有关检查。
2 结果
, http://www.100md.com
统计1998年一年中，使用表格化护理病历5182份，实施后明显优点在于：
(1)表格化病历书写清楚、简单、明了，符合急诊特点，省时而系统。
(2)护理书写时间明显缩短：表格化形式用打钩或填空方式，提高了工作效率，我们按天数随机抽样调查各250份抢救病历，使用同组护理人员，将护理书写时间进行对照，发现有明显的差异。实验组：护理书写时间6±0.43min，对照组30±2.15min。
(3)督促定时巡视和定时记录，起到约束作用。
(4)减少漏诊和误诊，提高预检分诊工作正确率，由实施前一年(1993年)的急诊分诊正确率90.06%上升到97.14%。
(5)减少医疗纠纷，达到自我保护效果。实施后护士的抢救过程记录反而比医生记录更详细明了。
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3 讨论
3.1 急诊科特点
①急：就诊病人病情危重，甚至危及生命，因此处理分秒必争；②忙：就诊人数多，流动性大，病情变化快；③多学科性：就诊病人病情复杂，常需要多专科人员协作诊疗。
3.2 急诊抢救病历现状
在表格化病历实施前，我们对全省各大医院急诊科病历和部分省、市急诊病历调查，绝大部分医院急诊抢救没有一份规范病历，基本采用各医院的门诊病历，而住院病人的病历早有统一标准。我们将急诊病历调查情况分析、归纳，有以下几个问题：
(1)医生的病情记录和会诊记录易发生遗漏。例：一例因车祸而致头、胸、下肢多发性创伤，由脑外科首诊负责制，口腔科、胸外科、普外科进行会诊，期间普外科会诊两次，进行腹部体格检查、腹穿及下肢伤口包扎。因当时病历在其他医生手里作会诊记录，想过一会儿再写，后因忙于诊疗其他病人，就将此事给忘了。最终病人因伤势太重，经手术及其它抢救无效死亡，但其家属抓住没有外科医生会诊记录，要求赔偿，造成医院经济损失，也影响医院正常工作秩序。
, http://www.100md.com
(2)护士记录遗漏有：①急诊时间无记录；②生命体征测量未记录；③病情变化未及时记录。当病人急诊入院时，护士是第一位接触病人的医务人员，一旦病情严重，护士首先投入到抢救中去，实行先抢救后挂号措施：抢救结束后医生 补写病情记录，而护士很容易造成急诊病历上未盖章，遗漏入院时间和生命体征记录。
(3)急诊病历遗失：取X线片、CT、化验报告时，由病人家属遗失等。
(4)急诊病历记录不完整或就诊完后病历带回家，造成无资料积累，论文撰写、科研、统计等缺乏资料。
3.3 原因分析
病历缺陷。众所周知，急诊病人重及病情复杂，门诊空白病历已远远不适合急诊抢救病人，往往出现记录杂乱无章，医嘱病情混合在一起，缺少规范和统一，造成记录缺如。实行先抢救后补开医嘱易造成遗漏等。
医务人员法律意识淡薄。急诊病历作为医疗文件是具有法律效果的说明文件，某些医疗纠纷由于家属对医务人员不理解或对医疗知识缺乏，而医务人员往往自我保护意识不强，在纠纷中就比较被动。出现一些不该出现的问题。例如：急诊分科比较细，急诊病人由某一专科就诊时，医生往往专科记录很详细，忽视全身检查或检查后不记录。
实施表格化病历，在减轻护士书写负担的同时，反映了病人整体情况，体现了专科护理特点，操作简便，省时省力，提高了急诊工作效率。完整、系统的病历资料为医院医疗、护理、科研、教学提供了宝贵信息和重要依据。
收稿：1999-02-11, 百拇医药