探 病 法 述 要
作者：洪必良
单位：安徽省歙县中医医院(245200)
关键词：中医探病法；鉴别诊断；文献研究
湖北中医杂志/990201 探病法，是指对难以断定的疑似病证，运用意向性用药等手段，求得辨伪识真。从诊治关系来看，就是把“诊在治先”的常制临时权变为寓诊于治。
1 源流考辨
探病法的具体应用，始于辨病与辨证相结合的典范著作《伤寒论》。如主证为“食谷欲呕”，服吴茱萸汤见效即属中焦虚寒；若出现“得汤反剧”，则证属上焦，显然是以药测证。阳明腑实的真假辨识，“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此但燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此俱初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必腹胀满不能食也”。即因腑实与否难肯定，为避免失下与误下，藉小剂量缓下以试探之。
, 百拇医药
案例应用的记载，始于《医余》，由张杲《医说》所转载。某患者咽喉肿痛妨碍饮食，伴身热头痛便秘，众医以为热，与有谓感寒者相持不从，于是建议室内生火并炒葱汤沐浴以辨识之。“若是病热则此暖处必有汗而咽喉痛不减，若是感寒则虽浴无汗”。[1]以法试之而无汗，遂用麻黄汤治验。
明清医家应用探病法较多，并逐步理性化，应用于疾病的鉴别诊断中。如楼英《医学纲目》记载“王氏验斑法”：或外搽酒液，或内服辛凉解表剂，然后观察有无皮疹出现，藉以辨识伤寒与斑疹。又如万全用苎麻煎汤后遍身刮之，有疹点见形即为麻疹，反之则非。《慎斋遗书》将探病法视为治疗大法，将“探”并列于“寒、热、补、泻、逆、从”等诸法，并评价曰：“初验虽分真伪，欲施攻补狐疑，全凭一探虚和实，此是医家妙计”[2]，并强调：初诊未决的探治要注意药后效应，既药未效则应探求原委，探治用药要轻灵并注意药性的温补寒泻规律。《景岳全书》辟专章论述探病之法，认为这是医家不可不知的诊断要诀：“虚实有难明，寒热有难辨，病有疑似之间，补泻之意未定者，即当先用此法”[3]。措施是：“假者反之”，即疑属寒证而欲温，探以清热；疑属热证而欲清，探以温散；疑属实证而欲攻，探以补益；疑属虚证而欲补，探以消导。该法作用是去伪存真，如补而觉滞知实邪，消而不效识真虚，温而躁烦属真热，清而呕恶乃真寒。后来又有将慎药意识揉入探病法者，如李冠仙《知医必辨》倡言用药渐增说，认为“不及可以补进，太过恐难挽救”[4]，是以主张用药“宜小其制，得效乃渐加增”，显然寓慎于探。王三阳于《药治通义》倡言消息法：若阴证似阳，先与冷水探饮必反剧，后以热汤饮之可少解，次以姜汤又稍缓，然后以理中四逆之类攻之，何至有九窍流血之祸；若阳证似阴，先以热汤深饮之必反剧，后以冷水饮之可少解，次以芩连又稍缓，然后以承气之类投之，何至有滑脱不禁之惨。以上诸说，可看出医之探病法源远流长。
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2 应用例证
探病法在追忆式医案中出现得较多，是因为兼具医话性质，往往着意表述辨疑析误的思维认识过程。例如虚实疑似审辨：《内科摘要》记载：胡济之症见胸膈膨闷，选用破气消导，而更增呕恶泄泻。薛立斋改用六君子加姜桂以探治， 虽未效而相安，识证属脾胃虚寒，所以守方加附子即效。《奇效医述》记载：聂久吾因其父屡服龙荟丸通便不效，识为因虚致秘，探以当归润肠汤仍不效，知属气虚而改用参芪奏效。再如辨别实证类虚每困惑于久病，《名医类案》记载：小儿医陈日新形羸暮热，或从阴虚，或从痨瘵，不补无以组方，但荏苒十载，病势转危，患者“欲得大黄通利大肠，为之一快，虽死无憾”[5]，所以舍补为攻以探治，而后才识是实证。又如对于寒热真假审辨，《石山医案》 记载：一中年男性腹痛，攻下后症见脉隐肢冷烦躁汗出，因之拟投附子理中汤，汪机认为可能是热厥，“今用附子热药，宁不助火添病耶?如不得已，可用通脉四逆汤尚庶几焉，以其内有童便猪胆汗监制附毒，不得肆其虐也”[6]。试服此方，更增渴饮等症，是以热药探识假寒，遂进人参白虎汤。又有以寒药探假寒，如《程杏轩医案》诊治汪氏妇，脉症属热，当渴饮冷水，却反嗜热汤，不可舍此不顾，所以“先与小白汤，症状仿佛，知其药不胜病”[7]，因此确认为里热实证。
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探试不唯于药，亦有用其它物者。如《景岳全书》记载：金宅少妇患呕吐，诸药不受，有议独参汤，景岳试以半锺冷水与饮，惟此不吐，犹有不足，复与一锺，嗣主方木清饮。《程杏轩医案》以饮冷水之多寡，察胡某乃媳感证之寒热真假。《素圃医案》恐热药伤胎，改用“井底泥敷脐以试其里之寒热[8]，如许蔚南妻烦躁席地而坐，频欲冷饮，目赤畏亮，试以寒泥沾腹，即叫冰冷入腹而痛，识为真寒。
探识其它疑似病证，如《新都治验》记载：郑景南腹中积块，已病卧年余，百治不验，孙一奎疑属痰饮，即先以“五饮汤姑试之，以观其势”。有的病例尚需一探再探，如余听鸿《诊余集》记载：张兰卿阴斑泻血伴完谷不化，先后试用清热凉血、透表解散、健脾固涩，不效，而改进附子理中汤，却出现面红目赤苔焦黑。病家归咎药误，试服辛凉轻剂，出现寒热作哕，又改服理中汤则哕止，再服辛凉剂半杯又作呕，才定为虚寒而力主温补。
3 要点辨析
疗效是探病立法之本，辨证施治与探病是守常知变的关系。辨证主要通过四诊进行“司外揣内”的临床思维，所以“揣”含有“求取”和“探测”之义，而“证”包括“证据”和“验证”，这是中医诊疗的核心与常法所在。通常识证是论治的前提，倘若究属何证尚难断定，则变通为用药物等以试探性求证，把先彼后此的程序临时调整为亦此亦彼，既未脱离四诊的自然观察法，也没有违背以证为核心的基本原则。如张景岳探病法用于“疑其为虚”、“疑其为实”等病证，“疑”指难以断定，而虚或实的初步假定仍然源于四诊所得与八纲辨证，所以将探病法“独立于四诊之外”的说法，是一种误解。
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当然，探病法乃必不得已而用之，决不可滥用。如章虚谷《医门棒喝》：“辨不明，则意见不定，意见不定，则用药常试，而欲拯危济急难矣”。又如吴楚在《医验录二集》中批评：“俗说治重病先须用药探之，方为小胆细心”，即指出该法具有盲目性与风险性，不宜随意用之。
今日临床犹有探病法用武之地。当代中医辨析真假疑似，可以运用现代检查手段，使辨证从宏观走向微观，并可结合西医的辨病以进行之，使辨证施治进入新的境界。但疑似病证仍然存在，既有按辨证论治原则认识不清性质的，也有现代理化检查找不到确切病因的。由此可见，中西医学对疾病这一极其复杂的事物，在认识上都存在一定的局限性，而诊断性治疗正是弥补这种局限性的有效方法。
参考文献
[1] 张杲.医说.上海：上海科技出版社，1984：29
[2] 周慎斋.慎斋遗书.长沙.岳麓书社，1990：416
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[3] 张景岳.景岳全书.上海：上海科技出版社，1959：38
[4] 李冠仙.知医必辨.第1版.南京：江苏科技出版社，1985：30
[5] 江璀.名医类案.北京：人民卫生出版社，1985：79
[6] 汪机.石山医案.合肥.安徽科技出版社，1993：79
[7] 程文囿.杏轩医案.长沙.岳麓书社，1990：63
[8] 郑重光.素圃医案.合肥.安徽科技出版社，1009：13
(收稿日期：1998-03-07), 百拇医药
单位：安徽省歙县中医医院(245200)
关键词：中医探病法；鉴别诊断；文献研究
湖北中医杂志/990201 探病法，是指对难以断定的疑似病证，运用意向性用药等手段，求得辨伪识真。从诊治关系来看，就是把“诊在治先”的常制临时权变为寓诊于治。
1 源流考辨
探病法的具体应用，始于辨病与辨证相结合的典范著作《伤寒论》。如主证为“食谷欲呕”，服吴茱萸汤见效即属中焦虚寒；若出现“得汤反剧”，则证属上焦，显然是以药测证。阳明腑实的真假辨识，“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中转矢气者，此但燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此俱初头硬，后必溏，不可攻之。攻之必腹胀满不能食也”。即因腑实与否难肯定，为避免失下与误下，藉小剂量缓下以试探之。
, 百拇医药
案例应用的记载，始于《医余》，由张杲《医说》所转载。某患者咽喉肿痛妨碍饮食，伴身热头痛便秘，众医以为热，与有谓感寒者相持不从，于是建议室内生火并炒葱汤沐浴以辨识之。“若是病热则此暖处必有汗而咽喉痛不减，若是感寒则虽浴无汗”。[1]以法试之而无汗，遂用麻黄汤治验。
明清医家应用探病法较多，并逐步理性化，应用于疾病的鉴别诊断中。如楼英《医学纲目》记载“王氏验斑法”：或外搽酒液，或内服辛凉解表剂，然后观察有无皮疹出现，藉以辨识伤寒与斑疹。又如万全用苎麻煎汤后遍身刮之，有疹点见形即为麻疹，反之则非。《慎斋遗书》将探病法视为治疗大法，将“探”并列于“寒、热、补、泻、逆、从”等诸法，并评价曰：“初验虽分真伪，欲施攻补狐疑，全凭一探虚和实，此是医家妙计”[2]，并强调：初诊未决的探治要注意药后效应，既药未效则应探求原委，探治用药要轻灵并注意药性的温补寒泻规律。《景岳全书》辟专章论述探病之法，认为这是医家不可不知的诊断要诀：“虚实有难明，寒热有难辨，病有疑似之间，补泻之意未定者，即当先用此法”[3]。措施是：“假者反之”，即疑属寒证而欲温，探以清热；疑属热证而欲清，探以温散；疑属实证而欲攻，探以补益；疑属虚证而欲补，探以消导。该法作用是去伪存真，如补而觉滞知实邪，消而不效识真虚，温而躁烦属真热，清而呕恶乃真寒。后来又有将慎药意识揉入探病法者，如李冠仙《知医必辨》倡言用药渐增说，认为“不及可以补进，太过恐难挽救”[4]，是以主张用药“宜小其制，得效乃渐加增”，显然寓慎于探。王三阳于《药治通义》倡言消息法：若阴证似阳，先与冷水探饮必反剧，后以热汤饮之可少解，次以姜汤又稍缓，然后以理中四逆之类攻之，何至有九窍流血之祸；若阳证似阴，先以热汤深饮之必反剧，后以冷水饮之可少解，次以芩连又稍缓，然后以承气之类投之，何至有滑脱不禁之惨。以上诸说，可看出医之探病法源远流长。
, 百拇医药
2 应用例证
探病法在追忆式医案中出现得较多，是因为兼具医话性质，往往着意表述辨疑析误的思维认识过程。例如虚实疑似审辨：《内科摘要》记载：胡济之症见胸膈膨闷，选用破气消导，而更增呕恶泄泻。薛立斋改用六君子加姜桂以探治， 虽未效而相安，识证属脾胃虚寒，所以守方加附子即效。《奇效医述》记载：聂久吾因其父屡服龙荟丸通便不效，识为因虚致秘，探以当归润肠汤仍不效，知属气虚而改用参芪奏效。再如辨别实证类虚每困惑于久病，《名医类案》记载：小儿医陈日新形羸暮热，或从阴虚，或从痨瘵，不补无以组方，但荏苒十载，病势转危，患者“欲得大黄通利大肠，为之一快，虽死无憾”[5]，所以舍补为攻以探治，而后才识是实证。又如对于寒热真假审辨，《石山医案》 记载：一中年男性腹痛，攻下后症见脉隐肢冷烦躁汗出，因之拟投附子理中汤，汪机认为可能是热厥，“今用附子热药，宁不助火添病耶?如不得已，可用通脉四逆汤尚庶几焉，以其内有童便猪胆汗监制附毒，不得肆其虐也”[6]。试服此方，更增渴饮等症，是以热药探识假寒，遂进人参白虎汤。又有以寒药探假寒，如《程杏轩医案》诊治汪氏妇，脉症属热，当渴饮冷水，却反嗜热汤，不可舍此不顾，所以“先与小白汤，症状仿佛，知其药不胜病”[7]，因此确认为里热实证。
, 百拇医药
探试不唯于药，亦有用其它物者。如《景岳全书》记载：金宅少妇患呕吐，诸药不受，有议独参汤，景岳试以半锺冷水与饮，惟此不吐，犹有不足，复与一锺，嗣主方木清饮。《程杏轩医案》以饮冷水之多寡，察胡某乃媳感证之寒热真假。《素圃医案》恐热药伤胎，改用“井底泥敷脐以试其里之寒热[8]，如许蔚南妻烦躁席地而坐，频欲冷饮，目赤畏亮，试以寒泥沾腹，即叫冰冷入腹而痛，识为真寒。
探识其它疑似病证，如《新都治验》记载：郑景南腹中积块，已病卧年余，百治不验，孙一奎疑属痰饮，即先以“五饮汤姑试之，以观其势”。有的病例尚需一探再探，如余听鸿《诊余集》记载：张兰卿阴斑泻血伴完谷不化，先后试用清热凉血、透表解散、健脾固涩，不效，而改进附子理中汤，却出现面红目赤苔焦黑。病家归咎药误，试服辛凉轻剂，出现寒热作哕，又改服理中汤则哕止，再服辛凉剂半杯又作呕，才定为虚寒而力主温补。
3 要点辨析
疗效是探病立法之本，辨证施治与探病是守常知变的关系。辨证主要通过四诊进行“司外揣内”的临床思维，所以“揣”含有“求取”和“探测”之义，而“证”包括“证据”和“验证”，这是中医诊疗的核心与常法所在。通常识证是论治的前提，倘若究属何证尚难断定，则变通为用药物等以试探性求证，把先彼后此的程序临时调整为亦此亦彼，既未脱离四诊的自然观察法，也没有违背以证为核心的基本原则。如张景岳探病法用于“疑其为虚”、“疑其为实”等病证，“疑”指难以断定，而虚或实的初步假定仍然源于四诊所得与八纲辨证，所以将探病法“独立于四诊之外”的说法，是一种误解。
, 百拇医药
当然，探病法乃必不得已而用之，决不可滥用。如章虚谷《医门棒喝》：“辨不明，则意见不定，意见不定，则用药常试，而欲拯危济急难矣”。又如吴楚在《医验录二集》中批评：“俗说治重病先须用药探之，方为小胆细心”，即指出该法具有盲目性与风险性，不宜随意用之。
今日临床犹有探病法用武之地。当代中医辨析真假疑似，可以运用现代检查手段，使辨证从宏观走向微观，并可结合西医的辨病以进行之，使辨证施治进入新的境界。但疑似病证仍然存在，既有按辨证论治原则认识不清性质的，也有现代理化检查找不到确切病因的。由此可见，中西医学对疾病这一极其复杂的事物，在认识上都存在一定的局限性，而诊断性治疗正是弥补这种局限性的有效方法。
参考文献
[1] 张杲.医说.上海：上海科技出版社，1984：29
[2] 周慎斋.慎斋遗书.长沙.岳麓书社，1990：416
, 百拇医药
[3] 张景岳.景岳全书.上海：上海科技出版社，1959：38
[4] 李冠仙.知医必辨.第1版.南京：江苏科技出版社，1985：30
[5] 江璀.名医类案.北京：人民卫生出版社，1985：79
[6] 汪机.石山医案.合肥.安徽科技出版社，1993：79
[7] 程文囿.杏轩医案.长沙.岳麓书社，1990：63
[8] 郑重光.素圃医案.合肥.安徽科技出版社，1009：13
(收稿日期：1998-03-07), 百拇医药
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