全胃切除术后R-Y空肠袢的动力变化
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作者：雷 勇 王吉甫
单位：广州中山医科大学第一附属医院胃肠外科(广州 510080)
关键词：全胃切除；动力；细菌；R-Y空肠袢；R-Y综合征
临床消化病杂志990206 摘 要 目的：探讨全胃切除+食管空肠R-Y吻合术后，R-Y空肠袢动力变化与R-Y综合征间的关系。方法：采用多孔导管灌注测压法，测定13例术后病人R-Y空肠袢动力 变化并作其粘膜细菌学检查。结果：R-Y空肠袢动力异常，表现为非传导性、向口传导性MMCⅢ非传导性爆发群增加。在R-Y综合征病人该现象更为明显(P<0.01) ，同时其R-Y空肠袢内细菌培养50%阳性，而无症状病人均为阴性。结论：R-Y空肠袢动力 存在着异常这种变化与R-Y综合征间有明显的相关性，且后者的发病率，可能与R-Y空肠袢 细菌生长有关。
R-Y Jejunal Motile Change and Bacterial Growth After Total Gastrectomy
, 百拇医药
Lei Yong, Wang Ji-fu
Department of Gastrointestinal Surgery, First Affiliated Hospital of S un Yat-sen University of Medical Sciences
Abstrect Purpose: To explore the motile change of R-Y jejunal limb in relation to R-Y syndrome after total gastrectomy and R-Y esophagojejunostomy. Methods: R-Y limb motility of 13 cases was measur ed with perfused manometry system and R-Y limb mucose was biopsied t o perform bacterial culture. Results: We found that nonpropagated MM C Ⅲ, oral MMC Ⅲ and bursts of nonpropagated waves inceased, espacia lly in R-Y syndrome patients (P<0.01). Bacterial cultur e of R-Y limb revealed that the positive rate of R-Y syndrome pati ents was 50%, whereas all the asymptomatic patients were negative. Con clusions: The close relationship existed between motile change and R-Y syndrome. The incidence of R-Y syndrome may be partially associated with bacterial growth of R-Y limb.
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Key words Total gastrectomy Motility Bacteri R-Y limb R-Y syn drome
胃切除+迷走神经切断+残胃/或食管空肠R-Y吻合术是治疗消化性溃汤 、肿瘤及反流性食管炎、胃炎的主要术式之一。然而在术后的随访过程中，部分病人常主诉 ：恶心、呕吐、腹胀及腹痛，尤其在进餐后症状加重。临床上常规检查未发现有确切的原因 。Mathias等[1]称其为R-Y综合征，并认为与R-Y空肠袢动力异常，产生功能性梗 阻有关。本文通过对13例全胃切除+食管空肠R-Y吻合术后病人的R-Y空袢动力测定和细菌 学检查，旨在进一步探讨R-Y空肠袢动力变化及其与R-Y综合征的发病机制。
1 临床资料
1.1 一般资料：13例全胃切除+食管空肠R-Y吻合术病人，男性11例，女性2例， 年龄52～76岁。病因为贲门、胃底、体腺癌，BorrmannⅡ～Ⅲ期。术前有确切的病理诊断，无手术禁忌。
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1.2 术式及随访：均采用全胃切除+食管空肠R-Y吻合+淋巴结清除(D2)术，其中有2例同时切除脾脏，1例合并切除胰体尾。R-Y空肠袢长40±5cm，远端空肠 袢长12±3cm。随访时间为术后3～16个月。
1.3 随访中临床症状：根据Visick分级[2]见表1。
表1 病员Visick分级 Visick分级
男性(n=11)
女性(n=2)
Ⅰ
6
1
Ⅱ
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2
Ⅲ
2
1
Ⅳ
1
1.4 研究方法：根据Visick分级，将病员分为无症状组和有症状组。 所有病员均排除肿瘤复发、吻合口溃疡及梗阻、反流性食管炎、糖尿病、甲状腺疾患及水电 解质平衡紊乱者。采用PC Palygraf HR进行R-Y空肠袢动力测定(禁食状态下3小时，餐后 1小时；试验餐能量为450 Cal)；通过胃镜活检R-Y空肠袢粘膜，进行细菌培养。上述检查 均在术后3～16个月进行。
2 结 果
R-Y空肠袢内的异常动力和R-Y空肠袢内MMCⅢ特性见表2，3。R-Y空肠袢细菌学检查显 示，在有症状组2例阳性(需氧菌1例，需氧兼厌氧菌1例)，无症状者均为0。表2 R-Y空肠袢内的异常动力() 异常动力
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无症状组(n=9)
有症状组(n=4)
非传导性MMCⅢ
2/9
4/4*
向口传导MMCⅢ
2/9
4/4*
分裂的MMCⅢ
1/9
3/4
非传导爆发群
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3/9
4/4*
无餐后动力模式
2/9
2/4
表3 R-Y空肠袢内MMCⅢ特性() 异常动力
无症状组(n=9)
有症状组(n=4)
MMCⅢ
周期(min)
51.80±11.78
81.11±12.39**
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传播速度(cm/min)
3.96±1.58
3.90±1.10
持续时间(min)
4.74±1.90
2.65±0.57*
收缩(次/min)
11.22±1.39
11.25±1.50
*P<0.05有无症状组间相比 **P<0.01有无症状 组间相比
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3 讨 论
大约30%～50%胃大部切除+迷走神经切断+胃空肠R-Y吻合术后的病人，在随访过程中，会 产生上述的R-Y综合征[1]。Britton等[5]曾认为该综合征是因迷走神经 切断后，残胃成为一无张力的贮库，其内压降低，推动食物进入空肠的能力下降，引起食物 潴留所致。Coelho[6]等采用切除全部或绝大部分残胃，保持原有的R-Y空肠袢法 ，治疗因胃大部切除+迷走神经切断+R-Y胃空肠吻合术后有R-Y综合征的患者，使大部分病 人的临床症状得到改善，更进一步说明了R-Y综合征与残胃大小密切相关。
然而，临床上全胃切除+食管空肠R-Y吻合术后，仍有8%的病人发生R-Y综合征[7] 。同样应用该术式治疗R-Y综合征患者，1/3病Visick分级仍保持在Ⅲ～Ⅳ级。这说明R-Y空肠袢自身在R-Y综合征的发病中起着一定的作用。Mathias等正是通过对7例胃大部切除+ 迷走神经切断+R-Y胃空肠吻合术后有症状病人的R-Y空肠袢动力学异常发现，提出了R-Y空肠袢综合征之说。Karlstom等[8]曾在狗的R-Y空肠袢内发现有更多不规则非传 导性的MMCs和存有异位起搏点，后者促使起搏电位向口方向传导，使食糜潴留于R-Y空肠袢 内，同时削弱了抗反流作用。因此，作者应用电刺激取消异位起搏，逆转为向远口方向传导 ，减少了反流。同样，Miedema等[9]通过建立一个“不切断”R-Y空肠袢的动物模 型，既转流胆汁胰液又保持十二指肠起搏电位和R-Y空肠袢间电活动的连续性，起到了抑制 R-Y空肠袢内异位起搏点产生的作用；加速残胃排空，减少R-Y空肠袢内的食糜潴留。
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本组研究结果证实全胃切除+食管空肠R-Y吻合术后，作为小肠一部分的R-Y空肠袢既有 自身的MMC活动，同时又存在着消化道重建后的动力学变化。同正常健康者的空肠MMC相比 [3]，R-Y空肠袢MMC周期缩短；非传导性、向口传导性及分裂的MMCⅢ相和非传导 性爆发群出现率均增加。此外，在有无R-Y综合征病员间表现为，前者MMCⅢ相持续时间明 显缩短(P<0.05)，而MMC周期较后者长(P<0.01)， 同时在有症状病人的R-Y空肠袢内非传导性、向口传导性及分裂的MMCⅢ相和非传导性暴发 群出现更加频繁。但是餐后动力模式在有无症状病员间(在餐后1小时内)各有2例缺乏，无显 著差别。上述现象及差异，可能是因全胃切除+食管空肠R-Y吻合消化道重建后：(1)因空肠 切断，R-Y空肠袢缺乏来自十二指肠起搏点的电活动；(2)R-Y空肠袢可产生异位起搏电位 ，表现为非传导性和向口传导性电活动；(3)上消化道的连续性发生改变，食糜、消化液改 道，引起消化道激素释放发生变化。曾有学者提出R-Y肠袢向口方向传导是来自十二指肠的 起步电位通过空肠-空肠端侧吻合口逆向传导所致。但这似乎不可能，因R-Y空肠袢的起步 电位(14/min)比十二指肠的(18/min)慢；另外，异位起搏点多在R-Y空肠袢的近端或中点， 而非远端吻合口附近。这也说明异位起搏点是R-Y空肠袢所特有的[10]。
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此外，我们还发现有症状病人的R-Y空肠袢内细菌培养阳性者2例(50%)，而无症状者为0( 0%)。这可能是因：(1)胃酸缺乏，R-Y空肠袢内灭菌能力降低；(2)R-Y空肠袢内非传导性 和向口传导性MMCⅢ出现率增加，使MMC难以胜任清除R-Y空肠袢内细菌的功能[11] ；(3)R-Y空肠袢内MMCⅢ相持续时间缩短，使R-Y空肠袢内SIgA分泌减少[12]，导致肠袢内免疫功能和灭菌能力降低。由于上述因素，使得R-Y空肠袢内细菌易于繁殖和过度 生长，从而加重了其动力紊乱。这也说明了R-Y空肠袢内细菌生长可能与R-Y综合征的发生 率有关。因此，在治疗R-Y综合征时，除应用消化道促动力剂外，还应考虑抗生素的使用。
参考文献
1 Mathias JR, Ferrandez A, Srinsky CA, et al. Nausea, vomiting and abdominal pain after Roux-Y anastomosis: motility of th e jejunal limb. Gastroenterology，1985,88∶101-107.
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3 Miedema BW, Kelly KA, Camilleri M, et al. Human gastric an d jejunal transit and motility after Roux gastrojejunostomy. Gastroent rology,1992,103∶1133-1143.
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8 Karlstrom LH, Soper NJ, Kelly KA, et al. Ectopic jejunal p acemarkers and enterogastric reflex after Roux gastrectomy: effect of i ntestinal pacing. Surgery，1989,106∶486-495.
9 Miedema BW, Kelly KA. The Roux stasis syndrome: Treatment b y pacing and prevention by use of an "uncut" Roux limb. Arch Surg，1 992,127∶295.
10 Morrison P, Miedema BW, Kohler L, et al. Electrical dysrhythmias in the Roux jejunal limb:Cause and treatment. Am J Surg，1990,160∶25 2-256.
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11 Schippers E, Willlis S, Ruckdeschel G, et al. Small intetinal my oelectrical activity and bactenial flora after Roux-en-Yreconstr uction. Br J Surg，1996,83∶1271-1275.
12 Mellander A, Mattsson A, Svennerhoim AM, et al. Relationship betw een interdigestive motility and secretion of immunoglobulin A in human proximal small intestine. Dig Dis Sei，1997,43(3)∶554-567.
(1998 12 05收稿), 百拇医药