食管静脉破裂大出血抢救失败35例原因分析
作者：郑荣浩
单位：浙江省平阳县人民医院内科(平阳 325400)
关键词：
临床消化病杂志990216 食管静脉破裂大出血是上消化道出血中的危重病，占上消化道出血的2%～10%。由于出血量大而急，尽管当前对出血性休克有多种现代的治疗方法，其病死率仍然较高，近期病死率高达30%～50%[1，2]。如果患者再夹杂有其它疾病，其预后更为严重 。笔者搜集我院1985～1997年经内外科积极抢救而失败死亡的35例进行分析，以从中吸取失 败的经验教训。
1 临床资料
诊断标准：①35例中有慢性肝炎史者28例，酒精性肝病史者7例；②35例住院前均作过食 管钡剂摄片或胃镜证实食管静脉曲张的存在。35例肝功能根据Child分级；A级3例(8.5%)， B级9例(25.7%)，C级23例(65.7%)；③除食管静脉曲张外，临床上均有不同程度门脉高压 等其他表现，如脾肿大、胸腹壁静脉显露、腹水等。
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治疗方法：本组病例根据食管静脉破裂出血量来确定其治疗方案。首次出血量<500ml 者，行补液、输血、给药(加压素加硝酸甘油或奥曲肽)等内科处理；对出血量>500ml， 反复大量呕血，柏油样大便者立即采用三腔管压迫止血；三腔管压迫止血1周内仍有出血不 止或1周以上拔除三腔管再出血者，使用内镜硬化法或内镜结扎法或行外科门脉分流术。
本组患者年龄最大84岁，最小35岁，50岁以上23例占65.5%，男29例，女6例。出血持续 时间最长9天，最短4小时，平均5.0天。于3天内死亡的28例，占80%。
35例食管静脉破裂大出血抢救失败原因分析：插三腔管不及时或拔管过早，个别患者拒三 腔管17例次(30.9%)；一次呕血量超过1500ml11例次(20%)；患者有夹杂症如陈旧性 心肌梗塞、心律失常、传导阻滞、肺心病10例次(18.1%)；近年内有反复多次出血者(指1年 内有2次以上出血者)6例次(10.9%)；出血后并发肝昏迷、顽固性腹水或腹水感染伴高热9例 次(16.4%)；外科手术不果断或手术中失败6例次(10.9%)。
, 百拇医药
2 结 果
食管静脉破裂大出血，91.7%的病例可用三腔管控制其出血，持久止血率达48.7%。目前 插三腔管仍然是紧急止血措施之一[3]。利用三腔管止血成功与否，与操作是否正 确有关[2]。从本组死亡原因分析中，31.1%是由于三腔管应用上的原因，其中绝大部分是由于插三腔管不及时之故。为此我们认为，对食管静脉破裂大出血的诊断一旦成立 ，应立即应用三腔管压迫止血，以争取时间作进一步检查及合理处理。总结我们的经验，认 为三腔管压迫持续时间，原则上应控制在1周以内。如插管后血不止或1周以上不能拔除三腔 管者，应及时采用局部注射硬化剂或外科手术处理。本组有6例次就因外科手术不果断，而 失去抢救的机会。我们认为，一次呕血量超过1500ml以上，估计循环血量急性损失>30%以上者，也常是抢救失败的原因之一。虽经及时止血，补足血容量，终因机体在短期内不 能代偿这种急性血容量的损失而死亡。这类病例本组占20.0%。老年人上消化道出血病例， 其夹杂症可高达88.9%，其中冠心病、高血压、慢性支气管炎为最多[4]。本组有1 0例次夹杂心血管疾病，占死亡病例的18.1%。急性大出血时进一步加重了原有疾病，尤其 是心血管疾病，如1例冠心病伴亚急性心肌梗塞，大出血后在4小时内心脏骤停而死亡。也有 出现急性心力衰竭者。这些都增加了临床上处理的复杂性，尤其对血管加压素的应用增加了 难度。食管静脉破裂大出血后并发肝昏迷、腹水感染等是常见的，本组占死亡病例16.4%。 这些患者出血虽已控制，血容量也已纠正，终因肝功能极度衰竭，顽固性腹水伴感染而死亡 ，常见于Child C级病例。本组有6例次系近年内有反复出血史，有的已多次住院，对出血 的严重性麻痹大意，不以为然。其中有4例因先有黑便而未及时住院，当出现大量呕血时才 被迫住院。这些病例住院时一般情况差，贫血严重，给抢救也带来一定难度。
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本组病例死亡率偏高除上述原因外与内镜硬化法、内镜结扎法、奥曲肽等新疗法的应用开 展时间短，病例数少有关。随着新疗法的开展，有望食管静脉破裂出血死亡率的降低，抢救 成功率的提高。
参考文献
1 张福娥译.用胃复安使食管括约肌收缩来控制食管静脉出血.国外医学文摘 内科分册，1991，18(6)∶275～276.
2 徐奕朴.实用消化病治疗手册.成都：四川科学技术出版社，1986，33.
3 郑柏松.三腔管压迫止血致食管坏死穿孔6例.中华内科杂志，1991，340(6)∶367.
4 孟立祥.老年人上消化道出血(附196例分析).铁道医学，1990，18(2)∶95-96.
(1998 07 05收稿), 百拇医药
单位：浙江省平阳县人民医院内科(平阳 325400)
关键词：
临床消化病杂志990216 食管静脉破裂大出血是上消化道出血中的危重病，占上消化道出血的2%～10%。由于出血量大而急，尽管当前对出血性休克有多种现代的治疗方法，其病死率仍然较高，近期病死率高达30%～50%[1，2]。如果患者再夹杂有其它疾病，其预后更为严重 。笔者搜集我院1985～1997年经内外科积极抢救而失败死亡的35例进行分析，以从中吸取失 败的经验教训。
1 临床资料
诊断标准：①35例中有慢性肝炎史者28例，酒精性肝病史者7例；②35例住院前均作过食 管钡剂摄片或胃镜证实食管静脉曲张的存在。35例肝功能根据Child分级；A级3例(8.5%)， B级9例(25.7%)，C级23例(65.7%)；③除食管静脉曲张外，临床上均有不同程度门脉高压 等其他表现，如脾肿大、胸腹壁静脉显露、腹水等。
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治疗方法：本组病例根据食管静脉破裂出血量来确定其治疗方案。首次出血量<500ml 者，行补液、输血、给药(加压素加硝酸甘油或奥曲肽)等内科处理；对出血量>500ml， 反复大量呕血，柏油样大便者立即采用三腔管压迫止血；三腔管压迫止血1周内仍有出血不 止或1周以上拔除三腔管再出血者，使用内镜硬化法或内镜结扎法或行外科门脉分流术。
本组患者年龄最大84岁，最小35岁，50岁以上23例占65.5%，男29例，女6例。出血持续 时间最长9天，最短4小时，平均5.0天。于3天内死亡的28例，占80%。
35例食管静脉破裂大出血抢救失败原因分析：插三腔管不及时或拔管过早，个别患者拒三 腔管17例次(30.9%)；一次呕血量超过1500ml11例次(20%)；患者有夹杂症如陈旧性 心肌梗塞、心律失常、传导阻滞、肺心病10例次(18.1%)；近年内有反复多次出血者(指1年 内有2次以上出血者)6例次(10.9%)；出血后并发肝昏迷、顽固性腹水或腹水感染伴高热9例 次(16.4%)；外科手术不果断或手术中失败6例次(10.9%)。
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2 结 果
食管静脉破裂大出血，91.7%的病例可用三腔管控制其出血，持久止血率达48.7%。目前 插三腔管仍然是紧急止血措施之一[3]。利用三腔管止血成功与否，与操作是否正 确有关[2]。从本组死亡原因分析中，31.1%是由于三腔管应用上的原因，其中绝大部分是由于插三腔管不及时之故。为此我们认为，对食管静脉破裂大出血的诊断一旦成立 ，应立即应用三腔管压迫止血，以争取时间作进一步检查及合理处理。总结我们的经验，认 为三腔管压迫持续时间，原则上应控制在1周以内。如插管后血不止或1周以上不能拔除三腔 管者，应及时采用局部注射硬化剂或外科手术处理。本组有6例次就因外科手术不果断，而 失去抢救的机会。我们认为，一次呕血量超过1500ml以上，估计循环血量急性损失>30%以上者，也常是抢救失败的原因之一。虽经及时止血，补足血容量，终因机体在短期内不 能代偿这种急性血容量的损失而死亡。这类病例本组占20.0%。老年人上消化道出血病例， 其夹杂症可高达88.9%，其中冠心病、高血压、慢性支气管炎为最多[4]。本组有1 0例次夹杂心血管疾病，占死亡病例的18.1%。急性大出血时进一步加重了原有疾病，尤其 是心血管疾病，如1例冠心病伴亚急性心肌梗塞，大出血后在4小时内心脏骤停而死亡。也有 出现急性心力衰竭者。这些都增加了临床上处理的复杂性，尤其对血管加压素的应用增加了 难度。食管静脉破裂大出血后并发肝昏迷、腹水感染等是常见的，本组占死亡病例16.4%。 这些患者出血虽已控制，血容量也已纠正，终因肝功能极度衰竭，顽固性腹水伴感染而死亡 ，常见于Child C级病例。本组有6例次系近年内有反复出血史，有的已多次住院，对出血 的严重性麻痹大意，不以为然。其中有4例因先有黑便而未及时住院，当出现大量呕血时才 被迫住院。这些病例住院时一般情况差，贫血严重，给抢救也带来一定难度。
, http://www.100md.com
本组病例死亡率偏高除上述原因外与内镜硬化法、内镜结扎法、奥曲肽等新疗法的应用开 展时间短，病例数少有关。随着新疗法的开展，有望食管静脉破裂出血死亡率的降低，抢救 成功率的提高。
参考文献
1 张福娥译.用胃复安使食管括约肌收缩来控制食管静脉出血.国外医学文摘 内科分册，1991，18(6)∶275～276.
2 徐奕朴.实用消化病治疗手册.成都：四川科学技术出版社，1986，33.
3 郑柏松.三腔管压迫止血致食管坏死穿孔6例.中华内科杂志，1991，340(6)∶367.
4 孟立祥.老年人上消化道出血(附196例分析).铁道医学，1990，18(2)∶95-96.
(1998 07 05收稿), 百拇医药