腹腔镜胆囊切除术3980例临床分析
作者：杨和清
单位：杨和清(航空总公司成都303医院 成教市倒桑树街108号 610041)
关键词：腹腔镜手术；胆囊疾病；胆囊切除
航空航天医药990303 摘要 目的：对6年来所开展的LC进行回顾性分析。方法：1991年12月-1997年12月应用电视腹腔镜治疗良性胆囊疾病3980例，其中有腹部手术史426例(10.7%)，有全身合并症者325例(8.2%)。结果：治愈3979例，发生并发症59例，(1.5%)中转开腹16例(0.40%)，死亡1例(0.02%)。结论：IC具有创伤小、痛苦少、恢复快、美容效果好的特点。但对其技术要求高，达到熟练程度难度大，在开始阶段应严格选择病例，不应盲目扩大适应症。手术强调术者技术全面和综合默契配合。
Laparoscopic Cholecystectomy:Report of 3980 Cases
, http://www.100md.com
Yang Heqinq
The 363 Hospital of Chengdu(610041)
Abstract OBJECTIVE:To review the results of laparoscopic cholecystectomy (LC) performed in the past six years.METHODS：T here were 3980 laparoscopic cholecystectomies performed for patients with benign glaabladder diseases from December 1991 to December 1997.Among them,426 cases had the history of abdominal operation (10.7%) and 325 cases had other diseases (0.02%).RES ULTS：There were 59 complications (1.5%) and one death in this series.16 patients converted to open operations (0.40%).The others all got good recovery.CONCLUSIO N：LC is a less invasion、less pain、rapid recovery and cosmetiv operation.To master this technique is relatively difficult because it requires the operator had good skills.For a success operation,it is important to select patients strictly especially at the early period of using this technique and good cooperation between each operators is also necessary.
, 百拇医药
Key words laparoscopic surgery gallbladder disease cholecystectomy
腹腔镜胆囊切除术(la-paroscopic cholecyste ctomy,lc)与传统的开腹胆囊切除术相比较具有创伤小，痛苦轻，对腹腔内脏器干扰少，恢复快，住院时间短，术后感染低等优点。自1987年philippe Mouret在法国里昂首次成功地施行此项手术以后，现已风靡全球。至今已在许多国家得到了广泛推广应用。成为治疗胆囊疾病的一种安全有效的新方法。显示了它强大的生命力和广阔前景。自1991年开始引进德国Wolf公司电视腹腔镜设备至1997年12月已施行LC3980例，占同期胆囊切除术的99.5%，总结出了较成熟的经验，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组3980例中，男性907例，女性3073例，男∶女＝1∶3.4；年龄5～84岁，平均为52.7岁，其中60岁以上902例，占22.6%，既往有腹部手术史426例，占10.7%，术前伴有冠心病、高血压、糖尿病、肺心病、心律失常，偏瘫等并发症325例，占8.2%，内脏转位2例，胃十二指肠内瘘1例。全组患者均做肝、胆、胰B超检查，部分行CT及ERCP明确诊断，其胆囊病变分类见表1。
, 百拇医药
表1 胆囊病变分类 胆囊病变
例数
百分比(%)
胆囊慢性炎症并结石
2559
64.3
胆囊萎缩并结石
445
11.2
胆囊息肉(含腺瘤)
581
14.6
, 百拇医药 胆囊亚急性炎症并结石
223
5.6
胆囊急性化脓性炎症并结石
168
4.2
胆囊结石并脐外瘘
1
0.02
胆囊十二指肠内瘘
1
0.02
Mirizzi综合征
, 百拇医药
2
0.05
1.2 手术方法 均采用德国Wolfin公司电视腹腔镜进行手术。3892例在静脉复合麻醉下完成，88例采用硬膜外麻醉。前50例置胃管，后3930例均未置胃管。在静脉给予肌松剂后，麻醉师托起病人下颌加压给氧同时，医生按压上腹部，防止氧气进入胃内。术中心电监护。脐下缘弧形切开皮肤全层1cm，脐两侧以二布巾钳夹持皮肤同时上提。插入气腹针，建立二氧化碳气腹满意后，加压旋转置入10mm trocar，有落空感后拔除穿刺锥，置入腹腔镜，在镜视下分别完成右锁骨中线、腋前线肋缘下1cm置入5mm、剑下10mm trocar。剑下为主要切凝操作点，右锁骨中线置入无创伤抓钳夹持胆囊向外上方牵引，显露胆囊三角，用电切钩解剖三角区，显露三管关系，切开胆囊颈环形浆膜层，在三角区解剖出胆囊颈与胆较界区并撑开隧道。置入七号丝线，线尾留trocar外。以尖嘴钳沿隧道引出丝线。三重结扎胆囊管，胆囊动脉。近端以胆囊抓钳滑行钳夹胆囊颈管近端，距结扎线0.5cm切断胆囊管、胆囊动脉。盲端电凝，切除胆囊，电凝止血胆囊床，纱布擦拭干净。表面复盖明胶海绵。特殊情况置血浆管于温氏孔，远端沿腋前线孔引出。交换腹腔镜剑下孔，镜视脐孔取出胆囊及结石，缝合脐孔切口，镜视无出血，放尽残留气体，拔除全部导管，创可贴粘贴创口。
, 百拇医药
术中所见及处理：术中腹腔内轻度粘连389例，重度粘连164例，胆囊颈粘连1428例，胆囊十二指肠内瘘1例，胆囊颈管与胆总管并行4例，均采用仔细解剖，先电凝后切断，十二指肠瘘口镜视下带针线缝合处理。
术中小血管出血情况(见表2)。
表2 LC术中小血管出血及处理 术中出血所见
例数
处 理
胆囊动脉出血
46
钛夹、丝线结扎
胆囊动脉后支出血
72
, 百拇医药
电凝止血
胆囊床溶血肝血窦出血
54
电凝，明凝复盖，止血沙布复盖
胃网膜出血
3
电凝，结扎
2 结果
3980例中3964例完成LC，手术时间最短7min，最长127min，手术中转开腹16例(0.40%)，置有引流管者524例，占13.2%，分别在术后1～21天拔除，平均3～5天。术后当日需用止痛剂者1273例，占31.9%，一般预防用抗生素1～3天，绝大多数患者术后第一天即下床活动，进流质饮食。病人平均住院5天，治愈3979例，占99.9%，发生并发症59例，发生率为1.5%，其中55例经处理均在短期内治愈，具体情况(见表3)。死亡1例，为右肝管损伤，术后三个月出现黄疸，因多器官功能衰竭，经抢救无效死亡。表3 LC手术并发症及处理 并发症
, http://www.100md.com
例数
处 理
胆囊漏
25
术中置引流管
皮下气肿
12
皮下穿刺抽吸
尿潴留
7
导尿
脐部血肿
5
, 百拇医药
局部缝扎
术后胆囊床出血
4
术转开腹止血
胆总管横断
3
中转Roux-y胆肠吻合
结肠穿孔
1
腹腔镜下缝合修补
12指肠内瘘口
1
腹腔镜下缝合修补
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胆总管损伤胆汁性腹膜炎
1
再经LC引流
右肝管损伤术后狭窄
1
术后3个月行肝门成形Roux-x吻合
3 讨论
自1987年Mouret在法国首次施行LC以来，由该术式具有它独特优点，迅速在全世界推广，成为胆道外科的一项飞跃，对传统的开放胆囊切除提出了挑战。
3.1 手术适应症 目前有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊良性小隆起性病变被公认为LC的适应症〔2-3〕。随着LC手术的广泛开展，腹腔镜手术的经验不断积累，对一些较复杂困难的病例已逐渐由相对禁忌症扩展为适应症，目前大多数欧洲医疗中心已将所有症状胆囊结石95%以上采用LC〔4〕，其禁忌症仅局限于弥漫性腹膜炎，败血症性休克，重症胰腺炎，晚期肝硬化，血液病，胆囊癌等。我院开展LC6年来，对其适应症的选择也经历了三个阶段〔4〕，目前已基本达到在保障安全和手术效果的前提下除胆囊癌以外对胆囊疾患无选择地实施LC。本组3980例LC手术成功率达99.6%，开腹中转率为0.40%，远低于Perissat统计的3.6%-8.1%〔5〕，实践证明对结石性胆囊炎急性发作伴积液、积脓，坏疽而未穿孔形成弥漫性腹膜炎建议及时急诊施行LC，强行保守抗炎治疗可给后期手术增加难度。脏器广泛粘连等复杂的病例只要腹腔镜能置入的前提下均可实行LC。对8例曾行胃大部切除的患者实行LC，无1例中转手术。但要强调的是我们对LC适应症选择是建立在5千余例LC以及成功14种腹部腹腔镜外科手术的基础上的，在LC第一、二阶段〔3〕仍需严格选择适应症，不可盲目追求高LC手术率和低中转开腹率，应充分认识到LC改为开腹并不意味着手术失败，而是一种理智的选择，必须以病人安全作为第一。
, 百拇医药
3.2 手术并发症的预防和处理 LC手术自问世以来，由于它独特的优点受到了外科医生和胆囊疾病患者的欢迎，此项手术在全国迅速扩展。LC手术并发症发生率仍比传统的剖腹胆囊切除术高，Gadacz统计84687例LC资料，并发症占1.3%-11.2%，国内报道为2.1%-10.40%〔6〕，本组并发症为1.5%。现对其中的出血、胆漏、胆管损伤三大严重并发症作以讨论。
3.2.1 出血可发生在术中和术后，术中出血多为胆囊三角区粘连，炎症水肿，胆囊动脉变异，胆囊床异常交通支，暴露过程损伤网膜血管，操作不稳致伤其它部位血管。因此要求操作者必须具备熟练的基本功。具备熟炼的解剖知识和默契的整体配合。在解剖Calot三角和分离胆囊床时，遇有凝为胆囊动脉条索状组织，应先用钛夹或丝线结扎，电凝后方可离断。一旦发生活动性出血应迅速钳夹；胆囊动脉出血最好用丝线结扎或钛夹钳闭，小血管电凝止血，胆囊床弥漫渗血应用沙布压迫，然后明胶止血，止血沙布复盖，三角区出血切禁盲目电凝。对于萎缩胆囊炎或化脓性胆囊炎患者，胆囊床界限不清，对于这种特殊病例根据我们临床经验采取切除胆囊前壁，胆囊后壁普遍电凝。冲洗干净，可防止强行分离造成的难以止血的肝血窦出血。对于胆囊颈结石嵌屯，胆囊颈粘连严重者不必仔细解剖出胆囊动脉和颈管，辨明胆囊三角区胆囊壁和胆总管后，手术三角区隧道带线结扎，切除胆囊。这样可防止解剖过程胆囊动脉损伤出血。
, 百拇医药
3.2.2 胆汁漏是LC常见并发症之一，发生率为0.30%-1.30%〔9〕，主要原因是胆管残端夹闭不完全，我院开展LC前100例均采用钛夹，结果胆漏发生率较高，临床经验证明，发生胆漏病例均为胆囊颈管处理不当，故在手术过程中我们作了改进，一是取消胆囊颈使用钛夹，全部采取三角区隧道带线三重结扎，二是胆囊颈结石嵌纯先取石后隧道带线结扎。个别不能结扎者于温氏孔安放引流管于右腋前线引出，本组100例以后胆漏发生率明显降低，胆囊颈未结扎者均经引流获得痊愈。
3.2.3 胆管损伤：胆管损伤是LC最严重的并发症，发生率0.2%-0.6%〔10〕，胆管损伤多因Caloe三角区粘连，胆囊颈管粗短，线或钛夹脱落，解剖变异，操作者粗心大意所造成。我院所发生的胆管损伤均发生在初开展50例内，以后的3930例均无一例发生，我们体会是①解剖三角区时必须先打开三角区胆囊与胆囊颈交界处环形浆膜，了解三管关系；②分离三角区时由胆囊端开始，尽量靠近胆囊；③分离解剖三角区隧道时一定要解剖出胆囊颈变细交界区，隧道带线结扎胆囊颈，胆囊动脉；④对胆囊颈结石嵌顿，胆囊颈特别粗大结构不清者，应先取出胆囊颈结石，然后结扎胆囊管，对确定难以解剖的患者先于啥氏袋口以远切除胆囊，然后逆行致细分离结扎，个别难以结扎者，电凝后可不结扎，于温氏孔安放引流管；⑤结扎后的胆囊颈管常规作电凝处理使缝线深嵌于组织中防止结扎线滑脱，但切除电凝过度，防止传导损伤胆总管致狭窄。 参考文献
, 百拇医药
1 Dubois GF,et al.Loelioscopic cholecystectomy Preliminary repaort of 36 coses,Ann.Sury 1990，191:271～275.
2 张建希，郑朝纪.经腹腔镜胆囊切除术的几点体会，腹部外科杂志，1995，8(1)：46～68.
3 陈训和，余少明，毛静熙等.腹腔镜胆囊切除治疗良性胆囊疾患700例报告.中华外科杂志，1993，31(7)：392～395.
4 侯文心综述.腹腔镜胆囊切除术与剖腹胆囊切除术比较.国外医学外科学分册，1995，3：140～142.
5 Deziel DJ,et al.Complications of Laparasbopie cholecystectomy:Anatiornal survery of 4292 haspitals and an analysls of 77604cases.Am J Surg 1993，165:9～14.
, 百拇医药
6 蒋渝，郑民华，尹浩然，等.LC胆总管损伤的预防与处理，腹部外科杂志，1995 ，8(1)：5～6.
7 李为民，萧荫祺，许红兵等.LC与OC并发症的对比分析腹部外科杂志，1995，8(1)：11～12.
8 Deziel DJ,et;al,lomplications of laparascopic cholecystectomy:A national survery of 4292 hospitals and an anolasis of 77604 lases.Am J Sury 1993，165: 9.
9 Wolfe Bu,et al.Endoscopic chloecysteltomy,An analysis of complication.Avch Sury 1991，126:1172.
1998年12月7日收稿
, 百拇医药
单位：杨和清(航空总公司成都303医院 成教市倒桑树街108号 610041)
关键词：腹腔镜手术；胆囊疾病；胆囊切除
航空航天医药990303 摘要 目的：对6年来所开展的LC进行回顾性分析。方法：1991年12月-1997年12月应用电视腹腔镜治疗良性胆囊疾病3980例，其中有腹部手术史426例(10.7%)，有全身合并症者325例(8.2%)。结果：治愈3979例，发生并发症59例，(1.5%)中转开腹16例(0.40%)，死亡1例(0.02%)。结论：IC具有创伤小、痛苦少、恢复快、美容效果好的特点。但对其技术要求高，达到熟练程度难度大，在开始阶段应严格选择病例，不应盲目扩大适应症。手术强调术者技术全面和综合默契配合。
Laparoscopic Cholecystectomy:Report of 3980 Cases
, http://www.100md.com
Yang Heqinq
The 363 Hospital of Chengdu(610041)
Abstract OBJECTIVE:To review the results of laparoscopic cholecystectomy (LC) performed in the past six years.METHODS：T here were 3980 laparoscopic cholecystectomies performed for patients with benign glaabladder diseases from December 1991 to December 1997.Among them,426 cases had the history of abdominal operation (10.7%) and 325 cases had other diseases (0.02%).RES ULTS：There were 59 complications (1.5%) and one death in this series.16 patients converted to open operations (0.40%).The others all got good recovery.CONCLUSIO N：LC is a less invasion、less pain、rapid recovery and cosmetiv operation.To master this technique is relatively difficult because it requires the operator had good skills.For a success operation,it is important to select patients strictly especially at the early period of using this technique and good cooperation between each operators is also necessary.
, 百拇医药
Key words laparoscopic surgery gallbladder disease cholecystectomy
腹腔镜胆囊切除术(la-paroscopic cholecyste ctomy,lc)与传统的开腹胆囊切除术相比较具有创伤小，痛苦轻，对腹腔内脏器干扰少，恢复快，住院时间短，术后感染低等优点。自1987年philippe Mouret在法国里昂首次成功地施行此项手术以后，现已风靡全球。至今已在许多国家得到了广泛推广应用。成为治疗胆囊疾病的一种安全有效的新方法。显示了它强大的生命力和广阔前景。自1991年开始引进德国Wolf公司电视腹腔镜设备至1997年12月已施行LC3980例，占同期胆囊切除术的99.5%，总结出了较成熟的经验，现报告如下：
1 对象与方法
1.1 一般资料 本组3980例中，男性907例，女性3073例，男∶女＝1∶3.4；年龄5～84岁，平均为52.7岁，其中60岁以上902例，占22.6%，既往有腹部手术史426例，占10.7%，术前伴有冠心病、高血压、糖尿病、肺心病、心律失常，偏瘫等并发症325例，占8.2%，内脏转位2例，胃十二指肠内瘘1例。全组患者均做肝、胆、胰B超检查，部分行CT及ERCP明确诊断，其胆囊病变分类见表1。
, 百拇医药
表1 胆囊病变分类 胆囊病变
例数
百分比(%)
胆囊慢性炎症并结石
2559
64.3
胆囊萎缩并结石
445
11.2
胆囊息肉(含腺瘤)
581
14.6
, 百拇医药 胆囊亚急性炎症并结石
223
5.6
胆囊急性化脓性炎症并结石
168
4.2
胆囊结石并脐外瘘
1
0.02
胆囊十二指肠内瘘
1
0.02
Mirizzi综合征
, 百拇医药
2
0.05
1.2 手术方法 均采用德国Wolfin公司电视腹腔镜进行手术。3892例在静脉复合麻醉下完成，88例采用硬膜外麻醉。前50例置胃管，后3930例均未置胃管。在静脉给予肌松剂后，麻醉师托起病人下颌加压给氧同时，医生按压上腹部，防止氧气进入胃内。术中心电监护。脐下缘弧形切开皮肤全层1cm，脐两侧以二布巾钳夹持皮肤同时上提。插入气腹针，建立二氧化碳气腹满意后，加压旋转置入10mm trocar，有落空感后拔除穿刺锥，置入腹腔镜，在镜视下分别完成右锁骨中线、腋前线肋缘下1cm置入5mm、剑下10mm trocar。剑下为主要切凝操作点，右锁骨中线置入无创伤抓钳夹持胆囊向外上方牵引，显露胆囊三角，用电切钩解剖三角区，显露三管关系，切开胆囊颈环形浆膜层，在三角区解剖出胆囊颈与胆较界区并撑开隧道。置入七号丝线，线尾留trocar外。以尖嘴钳沿隧道引出丝线。三重结扎胆囊管，胆囊动脉。近端以胆囊抓钳滑行钳夹胆囊颈管近端，距结扎线0.5cm切断胆囊管、胆囊动脉。盲端电凝，切除胆囊，电凝止血胆囊床，纱布擦拭干净。表面复盖明胶海绵。特殊情况置血浆管于温氏孔，远端沿腋前线孔引出。交换腹腔镜剑下孔，镜视脐孔取出胆囊及结石，缝合脐孔切口，镜视无出血，放尽残留气体，拔除全部导管，创可贴粘贴创口。
, 百拇医药
术中所见及处理：术中腹腔内轻度粘连389例，重度粘连164例，胆囊颈粘连1428例，胆囊十二指肠内瘘1例，胆囊颈管与胆总管并行4例，均采用仔细解剖，先电凝后切断，十二指肠瘘口镜视下带针线缝合处理。
术中小血管出血情况(见表2)。
表2 LC术中小血管出血及处理 术中出血所见
例数
处 理
胆囊动脉出血
46
钛夹、丝线结扎
胆囊动脉后支出血
72
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电凝止血
胆囊床溶血肝血窦出血
54
电凝，明凝复盖，止血沙布复盖
胃网膜出血
3
电凝，结扎
2 结果
3980例中3964例完成LC，手术时间最短7min，最长127min，手术中转开腹16例(0.40%)，置有引流管者524例，占13.2%，分别在术后1～21天拔除，平均3～5天。术后当日需用止痛剂者1273例，占31.9%，一般预防用抗生素1～3天，绝大多数患者术后第一天即下床活动，进流质饮食。病人平均住院5天，治愈3979例，占99.9%，发生并发症59例，发生率为1.5%，其中55例经处理均在短期内治愈，具体情况(见表3)。死亡1例，为右肝管损伤，术后三个月出现黄疸，因多器官功能衰竭，经抢救无效死亡。表3 LC手术并发症及处理 并发症
, http://www.100md.com
例数
处 理
胆囊漏
25
术中置引流管
皮下气肿
12
皮下穿刺抽吸
尿潴留
7
导尿
脐部血肿
5
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局部缝扎
术后胆囊床出血
4
术转开腹止血
胆总管横断
3
中转Roux-y胆肠吻合
结肠穿孔
1
腹腔镜下缝合修补
12指肠内瘘口
1
腹腔镜下缝合修补
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胆总管损伤胆汁性腹膜炎
1
再经LC引流
右肝管损伤术后狭窄
1
术后3个月行肝门成形Roux-x吻合
3 讨论
自1987年Mouret在法国首次施行LC以来，由该术式具有它独特优点，迅速在全世界推广，成为胆道外科的一项飞跃，对传统的开放胆囊切除提出了挑战。
3.1 手术适应症 目前有症状的慢性胆囊炎、胆囊结石和胆囊良性小隆起性病变被公认为LC的适应症〔2-3〕。随着LC手术的广泛开展，腹腔镜手术的经验不断积累，对一些较复杂困难的病例已逐渐由相对禁忌症扩展为适应症，目前大多数欧洲医疗中心已将所有症状胆囊结石95%以上采用LC〔4〕，其禁忌症仅局限于弥漫性腹膜炎，败血症性休克，重症胰腺炎，晚期肝硬化，血液病，胆囊癌等。我院开展LC6年来，对其适应症的选择也经历了三个阶段〔4〕，目前已基本达到在保障安全和手术效果的前提下除胆囊癌以外对胆囊疾患无选择地实施LC。本组3980例LC手术成功率达99.6%，开腹中转率为0.40%，远低于Perissat统计的3.6%-8.1%〔5〕，实践证明对结石性胆囊炎急性发作伴积液、积脓，坏疽而未穿孔形成弥漫性腹膜炎建议及时急诊施行LC，强行保守抗炎治疗可给后期手术增加难度。脏器广泛粘连等复杂的病例只要腹腔镜能置入的前提下均可实行LC。对8例曾行胃大部切除的患者实行LC，无1例中转手术。但要强调的是我们对LC适应症选择是建立在5千余例LC以及成功14种腹部腹腔镜外科手术的基础上的，在LC第一、二阶段〔3〕仍需严格选择适应症，不可盲目追求高LC手术率和低中转开腹率，应充分认识到LC改为开腹并不意味着手术失败，而是一种理智的选择，必须以病人安全作为第一。
, 百拇医药
3.2 手术并发症的预防和处理 LC手术自问世以来，由于它独特的优点受到了外科医生和胆囊疾病患者的欢迎，此项手术在全国迅速扩展。LC手术并发症发生率仍比传统的剖腹胆囊切除术高，Gadacz统计84687例LC资料，并发症占1.3%-11.2%，国内报道为2.1%-10.40%〔6〕，本组并发症为1.5%。现对其中的出血、胆漏、胆管损伤三大严重并发症作以讨论。
3.2.1 出血可发生在术中和术后，术中出血多为胆囊三角区粘连，炎症水肿，胆囊动脉变异，胆囊床异常交通支，暴露过程损伤网膜血管，操作不稳致伤其它部位血管。因此要求操作者必须具备熟练的基本功。具备熟炼的解剖知识和默契的整体配合。在解剖Calot三角和分离胆囊床时，遇有凝为胆囊动脉条索状组织，应先用钛夹或丝线结扎，电凝后方可离断。一旦发生活动性出血应迅速钳夹；胆囊动脉出血最好用丝线结扎或钛夹钳闭，小血管电凝止血，胆囊床弥漫渗血应用沙布压迫，然后明胶止血，止血沙布复盖，三角区出血切禁盲目电凝。对于萎缩胆囊炎或化脓性胆囊炎患者，胆囊床界限不清，对于这种特殊病例根据我们临床经验采取切除胆囊前壁，胆囊后壁普遍电凝。冲洗干净，可防止强行分离造成的难以止血的肝血窦出血。对于胆囊颈结石嵌屯，胆囊颈粘连严重者不必仔细解剖出胆囊动脉和颈管，辨明胆囊三角区胆囊壁和胆总管后，手术三角区隧道带线结扎，切除胆囊。这样可防止解剖过程胆囊动脉损伤出血。
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3.2.2 胆汁漏是LC常见并发症之一，发生率为0.30%-1.30%〔9〕，主要原因是胆管残端夹闭不完全，我院开展LC前100例均采用钛夹，结果胆漏发生率较高，临床经验证明，发生胆漏病例均为胆囊颈管处理不当，故在手术过程中我们作了改进，一是取消胆囊颈使用钛夹，全部采取三角区隧道带线三重结扎，二是胆囊颈结石嵌纯先取石后隧道带线结扎。个别不能结扎者于温氏孔安放引流管于右腋前线引出，本组100例以后胆漏发生率明显降低，胆囊颈未结扎者均经引流获得痊愈。
3.2.3 胆管损伤：胆管损伤是LC最严重的并发症，发生率0.2%-0.6%〔10〕，胆管损伤多因Caloe三角区粘连，胆囊颈管粗短，线或钛夹脱落，解剖变异，操作者粗心大意所造成。我院所发生的胆管损伤均发生在初开展50例内，以后的3930例均无一例发生，我们体会是①解剖三角区时必须先打开三角区胆囊与胆囊颈交界处环形浆膜，了解三管关系；②分离三角区时由胆囊端开始，尽量靠近胆囊；③分离解剖三角区隧道时一定要解剖出胆囊颈变细交界区，隧道带线结扎胆囊颈，胆囊动脉；④对胆囊颈结石嵌顿，胆囊颈特别粗大结构不清者，应先取出胆囊颈结石，然后结扎胆囊管，对确定难以解剖的患者先于啥氏袋口以远切除胆囊，然后逆行致细分离结扎，个别难以结扎者，电凝后可不结扎，于温氏孔安放引流管；⑤结扎后的胆囊颈管常规作电凝处理使缝线深嵌于组织中防止结扎线滑脱，但切除电凝过度，防止传导损伤胆总管致狭窄。 参考文献
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1998年12月7日收稿
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