改良的耻骨上经膀胱前列腺摘除术——附29例分析
作者：闵德成 王克勤 郭启仁 张进英
单位：成都市新华人民医院610065
关键词：
航空航天医药990317 1994年7月～1997年8月，我们对传统的耻骨上经膀胱前列腺摘除术进行了改良，共手术29例，收到良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例患者，年龄57岁—88岁，平均年龄67.8岁，均有进行性排尿困难，尿线细，剩余尿量大于60ml，最多为300ml，伴尿频，夜尿多，尿不尽：以急性尿潴留或曾有尿潴留，药物治疗效差而入院。病程2月～20年，平均4.8年。部分患者作尿流率检查均小于10ml/s。肛查前列腺Ⅰ°4例，Ⅱ°14例，Ⅲ°11例。B超或CT检查示23例前列腺有内生性生长，突入膀胱内，最大9cm×6.5cm×6cm大小；4例并前列腺结石，2例膀胱内结石；IVP及膀胱镜检查证实2例膀胱内结石。并发现膀胱癌1例。心电图示完全性右束支传导阻滞2例，右前半束支阻滞3例，合并肺气肿5例，慢支炎伴感染控制后手术2例。其中3例作前列腺微波射频治疗。术前的前列腺国际症状评分[1](I—PSS)14分～30分，平均21.5分；生活质量评分3分～6分，平均4.6分。
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1.2 手术方法 耻骨上下腹正中切口，逐层切开入膀胱，探查处理并发症后，距尿道内口0.5cm～0.7cm，尿道内口下方隆起处弧形开切入膀胱粘膜、肌层及前列腺包膜，先用血管钳分离出一间隙，以食指沿前列腺腺体与包膜之间分离至尿道膜部近端；再将前列腺与尿道间予以钝性分离，保留由前列腺包绕的部分远端尿道，完整剜出前列腺。盐纱压迫前列腺窝3min～5min,然后再切除抬高的膀胱颈后唇，修剪整齐切缘，再用2个0号肠线在膀胱颈4～8点之间以多个8字一层缝合膀胱颈粘膜、肌层和前列腺被膜。这样一般能达到较好的止血目的。缘距约0.5cm适宜，以免深缝后误伤输尿管开口段。经尿道置22号肛管入膀胱，距端侧6cm处用0号肠线缝穿部分肛管并环绕3圈打结备用：留置膀胱段剪2～3个侧孔便于引流。预计膀胱颈能容一食指周径处，约在2～3点的部位进针，用0号肠线连续缝合膀胱颈后唇全层直到9～10点，再穿过肛管所绕肠线上，收紧荷包并固定肛管，重建膀胱颈。再用荷包缝线穿过一针肛管绕线打结。8字全层内缝合重建膀胱颈上缘。若前列腺窝还有明显渗血则在膀胱外的前列腺被膜上方用0号肠线8字缝合一针，缩小前列腺窝并起止血作用。膀胱内置10号导尿管造瘘，缝闭膀胱；冲洗膀胱，查无渗漏和冲洗液色淡，则于膀胱前间隙放橡皮管1根从切口引出，逐层缝合切口。在龟头包皮周四方各缝一针固定导尿肛管，防止牵扯滑脱。
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术中所见 本组患者前列腺均有不同程度增生，29例均有尿道口狭窄或抬高隆起，见23例呈内生性生长；9例中叶增生为主，5例左叶增生为主，4例右叶增生为主，5例较对称性的增生突出膀胱；突出膀胱纵径最长是中叶，约6cm；6例膀胱颈小，缩窄很明显，前列腺表面粘膜血管怒张及不同程度糜烂渗血，膀胱粘膜呈不同程度的梁状改变。本组2例并膀胱结石，1例膀胱左侧壁早期乳头状癌；4例前列腺术后剖见有结石，2例病检证实早期前列腺癌。
术后治疗 常规输液支持，抗炎，止血，生理盐水冲洗膀胱和其他合并症治疗。用氨苄青霉素或先锋霉素V加庆大，甲硝唑抗感染治疗2天～3天后改用口服抗菌素治疗；静脉用止血药物2天～3天；用生理盐水持续点滴冲洗膀胱2天～3天，清亮1天后即可拔冲洗造瘘管；因系老年患者，常合并呼吸循环和代谢系统等疾病而需相应处理。
2 结果
本组29例患者手术术程顺利，手术时间55min～140min，平均87min，切除腺体18g～142g重，平均51g，术中出血约150ml～400ml，平均270ml。术后冲洗引流出血少，于术后3天～5天冲洗液清亮即拔冲洗管。导尿管在术后14天～16天拔出，拔出时连同膀胱颈上的荷包肠线一并带出。术后平均住院20天，痊愈出院。一般拔管第2天就自感排尿畅快，尿量每次约200ml～300ml以上，尿路明显刺激症状1周内消失。随访半年～2年，无1例发生尿道狭窄，平均最大尿流率大于15ml/s。本组29例患者术后3月～6月膀胱镜复查，尿道通畅，膜部至膀胱颈无粘膜缺损。国际前列腺症状评分(Ⅰ—PSS)0分～8分，平均4.5分，生活质量评分0分～2分，平均1分。
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3 讨论
常规前列腺摘除后，一种气囊压迫止血，主张在膀胱颈5～7点8字缝合止血，一般止血不完全；前列腺窝内出血，放气囊压迫止血不彻底和患者尿意感明显；气囊放液后还常有继发出血可能。另一种膀胱颈半荷包连续缝合，收紧荷包固定在导尿管上，止血也不满意，膀胱颈创面出血未得到充分压迫；导尿管向外拖拉固定，出血减少，但病人感觉痛苦难忍。为预防术后创面出血，术中常将膀胱颈缝合收缩的比较狭小，结果成为膀胱颈术后狭窄的原因之一。
本术式将气囊压迫前列腺窝的膀胱颈止血缝合方法，同膀胱颈连续半荷包缝合重建膀胱颈以隔离前列腺窝与膀胱的方法相结合[2]，进行改良的一种术式。通过29例疗效观察，认为较以上两种术式单纯相比，有如下优点：①本法达到全层缝扎膀胱颈一周的要求，阻断了前列腺的血供最少76.06%，前列腺被膜上方缝扎膀胱颈下A分支[3]，有效防止前列腺窝的出血，故止血效果满意。②手术疗效确切，且可一并处理膀胱内合并的其他病变。③因拔管时已将荷包肠线拔出，膀胱颈部得以松驰，减少了膀胱颈狭窄的机会。我们曾采用膀胱颈扣缝一周，止血尚可靠，但膀胱颈狭窄机率较高，与梅华意见[4]一至而不采用。④本手术方法适用于任何类型的前列腺增生症。无严重心肺功能失代偿者均可承受。⑤手术操作简便易行，适宜基层医院采用。
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参考文献
1 顾方六.国际协调委员会有关前列腺的疾病患者诊断和治疗方法的推荐意见.中华泌尿外科杂志，1994，15(3)：231.
2 许传文，李志进，阎静.耻骨上前列腺摘除术不同止血方法效果的比较.中华泌尿外科杂志，1994，15(4)：103.
3 周荣详，高文彬，侯成玉等.环扎血管前列腺切除术的解剖学研究与应用.中华泌尿外科杂志，1995，16(9)：548.
4 梅华.关于进一步提高开放性前列腺切除术疗效的几点意见.中华泌尿外科杂志，1997，18(3)：131.
1998年10月23日收稿
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单位：成都市新华人民医院610065
关键词：
航空航天医药990317 1994年7月～1997年8月，我们对传统的耻骨上经膀胱前列腺摘除术进行了改良，共手术29例，收到良好效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组29例患者，年龄57岁—88岁，平均年龄67.8岁，均有进行性排尿困难，尿线细，剩余尿量大于60ml，最多为300ml，伴尿频，夜尿多，尿不尽：以急性尿潴留或曾有尿潴留，药物治疗效差而入院。病程2月～20年，平均4.8年。部分患者作尿流率检查均小于10ml/s。肛查前列腺Ⅰ°4例，Ⅱ°14例，Ⅲ°11例。B超或CT检查示23例前列腺有内生性生长，突入膀胱内，最大9cm×6.5cm×6cm大小；4例并前列腺结石，2例膀胱内结石；IVP及膀胱镜检查证实2例膀胱内结石。并发现膀胱癌1例。心电图示完全性右束支传导阻滞2例，右前半束支阻滞3例，合并肺气肿5例，慢支炎伴感染控制后手术2例。其中3例作前列腺微波射频治疗。术前的前列腺国际症状评分[1](I—PSS)14分～30分，平均21.5分；生活质量评分3分～6分，平均4.6分。
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1.2 手术方法 耻骨上下腹正中切口，逐层切开入膀胱，探查处理并发症后，距尿道内口0.5cm～0.7cm，尿道内口下方隆起处弧形开切入膀胱粘膜、肌层及前列腺包膜，先用血管钳分离出一间隙，以食指沿前列腺腺体与包膜之间分离至尿道膜部近端；再将前列腺与尿道间予以钝性分离，保留由前列腺包绕的部分远端尿道，完整剜出前列腺。盐纱压迫前列腺窝3min～5min,然后再切除抬高的膀胱颈后唇，修剪整齐切缘，再用2个0号肠线在膀胱颈4～8点之间以多个8字一层缝合膀胱颈粘膜、肌层和前列腺被膜。这样一般能达到较好的止血目的。缘距约0.5cm适宜，以免深缝后误伤输尿管开口段。经尿道置22号肛管入膀胱，距端侧6cm处用0号肠线缝穿部分肛管并环绕3圈打结备用：留置膀胱段剪2～3个侧孔便于引流。预计膀胱颈能容一食指周径处，约在2～3点的部位进针，用0号肠线连续缝合膀胱颈后唇全层直到9～10点，再穿过肛管所绕肠线上，收紧荷包并固定肛管，重建膀胱颈。再用荷包缝线穿过一针肛管绕线打结。8字全层内缝合重建膀胱颈上缘。若前列腺窝还有明显渗血则在膀胱外的前列腺被膜上方用0号肠线8字缝合一针，缩小前列腺窝并起止血作用。膀胱内置10号导尿管造瘘，缝闭膀胱；冲洗膀胱，查无渗漏和冲洗液色淡，则于膀胱前间隙放橡皮管1根从切口引出，逐层缝合切口。在龟头包皮周四方各缝一针固定导尿肛管，防止牵扯滑脱。
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术中所见 本组患者前列腺均有不同程度增生，29例均有尿道口狭窄或抬高隆起，见23例呈内生性生长；9例中叶增生为主，5例左叶增生为主，4例右叶增生为主，5例较对称性的增生突出膀胱；突出膀胱纵径最长是中叶，约6cm；6例膀胱颈小，缩窄很明显，前列腺表面粘膜血管怒张及不同程度糜烂渗血，膀胱粘膜呈不同程度的梁状改变。本组2例并膀胱结石，1例膀胱左侧壁早期乳头状癌；4例前列腺术后剖见有结石，2例病检证实早期前列腺癌。
术后治疗 常规输液支持，抗炎，止血，生理盐水冲洗膀胱和其他合并症治疗。用氨苄青霉素或先锋霉素V加庆大，甲硝唑抗感染治疗2天～3天后改用口服抗菌素治疗；静脉用止血药物2天～3天；用生理盐水持续点滴冲洗膀胱2天～3天，清亮1天后即可拔冲洗造瘘管；因系老年患者，常合并呼吸循环和代谢系统等疾病而需相应处理。
2 结果
本组29例患者手术术程顺利，手术时间55min～140min，平均87min，切除腺体18g～142g重，平均51g，术中出血约150ml～400ml，平均270ml。术后冲洗引流出血少，于术后3天～5天冲洗液清亮即拔冲洗管。导尿管在术后14天～16天拔出，拔出时连同膀胱颈上的荷包肠线一并带出。术后平均住院20天，痊愈出院。一般拔管第2天就自感排尿畅快，尿量每次约200ml～300ml以上，尿路明显刺激症状1周内消失。随访半年～2年，无1例发生尿道狭窄，平均最大尿流率大于15ml/s。本组29例患者术后3月～6月膀胱镜复查，尿道通畅，膜部至膀胱颈无粘膜缺损。国际前列腺症状评分(Ⅰ—PSS)0分～8分，平均4.5分，生活质量评分0分～2分，平均1分。
, http://www.100md.com
3 讨论
常规前列腺摘除后，一种气囊压迫止血，主张在膀胱颈5～7点8字缝合止血，一般止血不完全；前列腺窝内出血，放气囊压迫止血不彻底和患者尿意感明显；气囊放液后还常有继发出血可能。另一种膀胱颈半荷包连续缝合，收紧荷包固定在导尿管上，止血也不满意，膀胱颈创面出血未得到充分压迫；导尿管向外拖拉固定，出血减少，但病人感觉痛苦难忍。为预防术后创面出血，术中常将膀胱颈缝合收缩的比较狭小，结果成为膀胱颈术后狭窄的原因之一。
本术式将气囊压迫前列腺窝的膀胱颈止血缝合方法，同膀胱颈连续半荷包缝合重建膀胱颈以隔离前列腺窝与膀胱的方法相结合[2]，进行改良的一种术式。通过29例疗效观察，认为较以上两种术式单纯相比，有如下优点：①本法达到全层缝扎膀胱颈一周的要求，阻断了前列腺的血供最少76.06%，前列腺被膜上方缝扎膀胱颈下A分支[3]，有效防止前列腺窝的出血，故止血效果满意。②手术疗效确切，且可一并处理膀胱内合并的其他病变。③因拔管时已将荷包肠线拔出，膀胱颈部得以松驰，减少了膀胱颈狭窄的机会。我们曾采用膀胱颈扣缝一周，止血尚可靠，但膀胱颈狭窄机率较高，与梅华意见[4]一至而不采用。④本手术方法适用于任何类型的前列腺增生症。无严重心肺功能失代偿者均可承受。⑤手术操作简便易行，适宜基层医院采用。
, 百拇医药
参考文献
1 顾方六.国际协调委员会有关前列腺的疾病患者诊断和治疗方法的推荐意见.中华泌尿外科杂志，1994，15(3)：231.
2 许传文，李志进，阎静.耻骨上前列腺摘除术不同止血方法效果的比较.中华泌尿外科杂志，1994，15(4)：103.
3 周荣详，高文彬，侯成玉等.环扎血管前列腺切除术的解剖学研究与应用.中华泌尿外科杂志，1995，16(9)：548.
4 梅华.关于进一步提高开放性前列腺切除术疗效的几点意见.中华泌尿外科杂志，1997，18(3)：131.
1998年10月23日收稿
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