左、右肝管低位汇合的临床意义
作者：王济明 杨祖奎 杜成友
单位：重庆医科大学附属第一医院肝胆外科(400016)
关键词：胆道解剖；胆囊切除；左、右肝管；副肝管；低位汇合；损伤
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 探讨左、右肝管低位汇合的临床意义。方法 以40例胆道造影片为基础，研究左、右肝管低位汇合的类型，并对左、右肝管低位汇合的患者进行病史和手术回顾。结果 左、右肝管低位汇合的可分为十二指肠上及十二指肠后汇合两型；左、右肝管低位汇合，术前不易确诊，对术后黄疸的鉴别诊断带来困难。5例左、右肝管低位汇合病例中，右肝管横断伤1例，右副肝管线性裂伤1例，遗漏左肝管结石1例。结论 行胆囊切除术时，必须强调左、右肝管低位汇合及副肝管存在的可能；左、右肝管低位汇合及副肝管存在是致右肝管、副肝管损伤和遗漏左肝管病变的解剖学基础。
随着我国胆囊结石患者的增加，医源性胆管损伤屡见报道。本组资料显示，左、右肝管低位汇合及副肝管存在是导致右肝管和副肝管损伤以及左肝管结石漏诊的解剖学基础。本文以胆道造影片为基础、联系临床表现和手术经过，择重对左、右肝管低位汇合、胆囊三角区副肝管的类型、及其诊断与治疗进行探讨。
, 百拇医药
1 临床资料
结合我院近年来胆道造影及手术所见，选出肝外胆道各主要分支显示较好的X片40张，将左、右肝管低位汇合方式逐一分类。结果：左、右肝管在肝门呈“丫”型汇合的所谓正常型共30例(占75%)，胆囊管汇入肝总管；左、右肝管在十二指肠上汇合，胆囊管汇入右肝管，肝总管缺如共3例(占7.5%)，其中1例伴有副肝管；左、右肝管在十二指肠后或胰腺段汇合，在解剖不清的情况下，称为“双胆总管”2例(占5%)；其它复合变异类型共5例。
我们对低位汇合型病例的临床经过，特别是手术情况进行复习，并以术前、术后B超和胆道造影为参照，重点统计左、右肝管低位汇合病例进行胆囊切除，胆道探查时误伤右肝管，(右)副肝管及遗漏左肝管结石等情况。其结果如下。
1.1 肝门部 30例左、右肝管在肝门部呈“丫”型汇合的正常型病例中，其中1例行胆囊切除时致右肝管线性损伤，用5-0尼龙带针线缝合右肝管裂口，术后5年随访良好。
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1.2 十二指肠上方汇合 共3例，其中1例术中误将左肝管认为肝总管，而把右肝管作为胆囊管切断；另1例致胆囊三角内副肝管裂伤，裂口约5mm，行胆总管探查，见左、右肝管、胆总管下端通畅，3号探条可通过胆囊管进入副肝管。
1.3 十二指肠后方汇合 共2例，把左、右肝管误认为“双胆总管”。其中1例手术时仅显露肝十二指肠韧带右侧，误将右肝管作胆总管切开，取尽结石、术后12天胆道造影，发现左肝管有结石残留；另1例术中先将右肝管误认为“胆总管”切开取出结石，随后发现其内侧还有结石才追踪探查，始证实为左肝管结石，从而避免结石残留。
2 讨论
2.1 左右肝管低位汇合的重要性 左、右肝管在肝门处呈“丫”型汇合形成肝总管，胆囊管汇入后称为胆总管，这种正常汇合型约为总数的72.2%～78.6%[1]。近年来，肝管的低位汇合受到国内外学者的重视，Sandberg[2]等统计55例胆总管意外损伤中，15例有解剖变异，其中11例系低位汇合，胆囊管汇入右或左肝管。香目武人报告2例肝管低位汇合、2例均横断右肝管。本组资料表明：在40例中，30例左右肝管属正常型，右肝管线型损伤1例，左、右肝管十二指肠上汇合3例，右肝管横断1例，左、右肝管十二指肠后方2例，左肝管结石漏诊1例。
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从胆道系统发生学的角度观察，副肝管实际上是低位汇合的叶、段肝管，由于肝右前叶和肝后叶肝管位置偏低，右副肝管出现率高。一般有3种类型：(1)与肝总管上部或与右肝管汇接；(2)与肝总管下部汇集；(3)与胆囊管汇集。后两种情况在胆囊切除最易发生损伤。本组损伤1例，充分说明左、右肝管低位汇合、胆囊三角副肝管是导致医源性胆道损伤的重要原因之一。
2.2 诊断 左、右肝管低位汇合，副肝管存在，术前均难以确诊。病史和体格检查无助于诊断。B超虽能发现结石，但常不能显示变异的胆道，CT和MRI亦是如此。术中胆道损伤常在胆囊移出后术野有胆漏而被发现确诊。因此，提倡术中胆道造影，了解肝外胆道，尤其是副肝管或左、右肝管低位汇合是否存在，是很有必要的。
左、右肝管低位汇合也给胆囊切除术后黄疸的鉴别诊断增加了难度。本组1例病员因胆囊颈结石嵌顿急诊行胆囊切除术。术中见左、右肝管在十二指肠汇合，胆囊管汇入右肝管。术后第七天出现巩膜黄疸，连续三次B超检查均示左、右肝管中度扩张，肝门部胆管显示不清，提示肝后性黄疸。ERCP检查仅使胰管显影，未能显示胆管树。仅乙肝三对和肝功能检查提示活动性肝炎。经严密观察，治疗后黄疸渐消退。
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2.3 手术 由于术者对胆道变异认识不足，致术中结石残留和肝管意外损伤。尤其易发生于左、右肝管在十二指肠后胰腺段汇合的病例，术中将右肝管误认为胆总管，从而遗漏左肝管病变。
本组2例右肝管损伤，1例副肝管损伤。第1例病员系胆囊切除时，因胆囊三角致密粘连，强行解剖致右肝管损伤。作者认为当胆囊三角致密粘连时，可切开胆总管，将Bake's探条置入右肝管，有望避免此类损伤的发生。第2例右肝管损伤发生于左、右肝管低位汇合，胆囊管汇入右肝管、胆囊管短且有粘连，在解剖时误将右肝管认为胆囊管而切断结扎。香日武人列举2例肝管低位汇合，其胆管损伤情况与我们所见一致[3]。副肝管损伤常由于分离胆囊颈管过份贴近右肝管所致。
肝管低位汇合，副肝管存在增加了胆道手术的复杂性。由于确诊率低、胆囊切除时易致右肝管、(右)副肝管的损伤，遗漏左肝管病变。为避免此类病人的胆道损伤，笔者认为：术者头脑时刻要有肝管低位汇合、副肝管存在的观念。解剖肝十二指肠韧带时，绝不因见到所谓的“三管结构”而过份主观自信，必须从胆囊颈追踪胆囊管，以免将右肝管误认为胆囊管加以切断；积极提倡术中胆道造影。只有这样才可能避免此类病人的胆管损伤和遗漏胆管结石。
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3 参考文献
[1] 杨镇洙.副肝管的解剖及临床意义.解剖学通报，1983；6∶286
[2] Sandberg A,Alinder G,Bengmark S,et al.Accidental Lession of the common bile duct at cholecystectomy.Ann Surg,1989,201(3)∶329
[3] 香月武人，东秀史，浜畦一，他.胆管系の解剖学こ造型异常.日本临床，1987；45(7)∶18
收稿：1999-02-01，修回：1999-05-03, 百拇医药
单位：重庆医科大学附属第一医院肝胆外科(400016)
关键词：胆道解剖；胆囊切除；左、右肝管；副肝管；低位汇合；损伤
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 探讨左、右肝管低位汇合的临床意义。方法 以40例胆道造影片为基础，研究左、右肝管低位汇合的类型，并对左、右肝管低位汇合的患者进行病史和手术回顾。结果 左、右肝管低位汇合的可分为十二指肠上及十二指肠后汇合两型；左、右肝管低位汇合，术前不易确诊，对术后黄疸的鉴别诊断带来困难。5例左、右肝管低位汇合病例中，右肝管横断伤1例，右副肝管线性裂伤1例，遗漏左肝管结石1例。结论 行胆囊切除术时，必须强调左、右肝管低位汇合及副肝管存在的可能；左、右肝管低位汇合及副肝管存在是致右肝管、副肝管损伤和遗漏左肝管病变的解剖学基础。
随着我国胆囊结石患者的增加，医源性胆管损伤屡见报道。本组资料显示，左、右肝管低位汇合及副肝管存在是导致右肝管和副肝管损伤以及左肝管结石漏诊的解剖学基础。本文以胆道造影片为基础、联系临床表现和手术经过，择重对左、右肝管低位汇合、胆囊三角区副肝管的类型、及其诊断与治疗进行探讨。
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1 临床资料
结合我院近年来胆道造影及手术所见，选出肝外胆道各主要分支显示较好的X片40张，将左、右肝管低位汇合方式逐一分类。结果：左、右肝管在肝门呈“丫”型汇合的所谓正常型共30例(占75%)，胆囊管汇入肝总管；左、右肝管在十二指肠上汇合，胆囊管汇入右肝管，肝总管缺如共3例(占7.5%)，其中1例伴有副肝管；左、右肝管在十二指肠后或胰腺段汇合，在解剖不清的情况下，称为“双胆总管”2例(占5%)；其它复合变异类型共5例。
我们对低位汇合型病例的临床经过，特别是手术情况进行复习，并以术前、术后B超和胆道造影为参照，重点统计左、右肝管低位汇合病例进行胆囊切除，胆道探查时误伤右肝管，(右)副肝管及遗漏左肝管结石等情况。其结果如下。
1.1 肝门部 30例左、右肝管在肝门部呈“丫”型汇合的正常型病例中，其中1例行胆囊切除时致右肝管线性损伤，用5-0尼龙带针线缝合右肝管裂口，术后5年随访良好。
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1.2 十二指肠上方汇合 共3例，其中1例术中误将左肝管认为肝总管，而把右肝管作为胆囊管切断；另1例致胆囊三角内副肝管裂伤，裂口约5mm，行胆总管探查，见左、右肝管、胆总管下端通畅，3号探条可通过胆囊管进入副肝管。
1.3 十二指肠后方汇合 共2例，把左、右肝管误认为“双胆总管”。其中1例手术时仅显露肝十二指肠韧带右侧，误将右肝管作胆总管切开，取尽结石、术后12天胆道造影，发现左肝管有结石残留；另1例术中先将右肝管误认为“胆总管”切开取出结石，随后发现其内侧还有结石才追踪探查，始证实为左肝管结石，从而避免结石残留。
2 讨论
2.1 左右肝管低位汇合的重要性 左、右肝管在肝门处呈“丫”型汇合形成肝总管，胆囊管汇入后称为胆总管，这种正常汇合型约为总数的72.2%～78.6%[1]。近年来，肝管的低位汇合受到国内外学者的重视，Sandberg[2]等统计55例胆总管意外损伤中，15例有解剖变异，其中11例系低位汇合，胆囊管汇入右或左肝管。香目武人报告2例肝管低位汇合、2例均横断右肝管。本组资料表明：在40例中，30例左右肝管属正常型，右肝管线型损伤1例，左、右肝管十二指肠上汇合3例，右肝管横断1例，左、右肝管十二指肠后方2例，左肝管结石漏诊1例。
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从胆道系统发生学的角度观察，副肝管实际上是低位汇合的叶、段肝管，由于肝右前叶和肝后叶肝管位置偏低，右副肝管出现率高。一般有3种类型：(1)与肝总管上部或与右肝管汇接；(2)与肝总管下部汇集；(3)与胆囊管汇集。后两种情况在胆囊切除最易发生损伤。本组损伤1例，充分说明左、右肝管低位汇合、胆囊三角副肝管是导致医源性胆道损伤的重要原因之一。
2.2 诊断 左、右肝管低位汇合，副肝管存在，术前均难以确诊。病史和体格检查无助于诊断。B超虽能发现结石，但常不能显示变异的胆道，CT和MRI亦是如此。术中胆道损伤常在胆囊移出后术野有胆漏而被发现确诊。因此，提倡术中胆道造影，了解肝外胆道，尤其是副肝管或左、右肝管低位汇合是否存在，是很有必要的。
左、右肝管低位汇合也给胆囊切除术后黄疸的鉴别诊断增加了难度。本组1例病员因胆囊颈结石嵌顿急诊行胆囊切除术。术中见左、右肝管在十二指肠汇合，胆囊管汇入右肝管。术后第七天出现巩膜黄疸，连续三次B超检查均示左、右肝管中度扩张，肝门部胆管显示不清，提示肝后性黄疸。ERCP检查仅使胰管显影，未能显示胆管树。仅乙肝三对和肝功能检查提示活动性肝炎。经严密观察，治疗后黄疸渐消退。
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2.3 手术 由于术者对胆道变异认识不足，致术中结石残留和肝管意外损伤。尤其易发生于左、右肝管在十二指肠后胰腺段汇合的病例，术中将右肝管误认为胆总管，从而遗漏左肝管病变。
本组2例右肝管损伤，1例副肝管损伤。第1例病员系胆囊切除时，因胆囊三角致密粘连，强行解剖致右肝管损伤。作者认为当胆囊三角致密粘连时，可切开胆总管，将Bake's探条置入右肝管，有望避免此类损伤的发生。第2例右肝管损伤发生于左、右肝管低位汇合，胆囊管汇入右肝管、胆囊管短且有粘连，在解剖时误将右肝管认为胆囊管而切断结扎。香日武人列举2例肝管低位汇合，其胆管损伤情况与我们所见一致[3]。副肝管损伤常由于分离胆囊颈管过份贴近右肝管所致。
肝管低位汇合，副肝管存在增加了胆道手术的复杂性。由于确诊率低、胆囊切除时易致右肝管、(右)副肝管的损伤，遗漏左肝管病变。为避免此类病人的胆道损伤，笔者认为：术者头脑时刻要有肝管低位汇合、副肝管存在的观念。解剖肝十二指肠韧带时，绝不因见到所谓的“三管结构”而过份主观自信，必须从胆囊颈追踪胆囊管，以免将右肝管误认为胆囊管加以切断；积极提倡术中胆道造影。只有这样才可能避免此类病人的胆管损伤和遗漏胆管结石。
, 百拇医药
3 参考文献
[1] 杨镇洙.副肝管的解剖及临床意义.解剖学通报，1983；6∶286
[2] Sandberg A,Alinder G,Bengmark S,et al.Accidental Lession of the common bile duct at cholecystectomy.Ann Surg,1989,201(3)∶329
[3] 香月武人，东秀史，浜畦一，他.胆管系の解剖学こ造型异常.日本临床，1987；45(7)∶18
收稿：1999-02-01，修回：1999-05-03, 百拇医药