阻塞性黄疸姑息减黄手术的近期疗效比较
作者：孙建华 施维锦 张文 李可为
单位：上海第二医科大学附属仁济医院普外科(200001)
关键词：阻塞性黄疸；恶性肿瘤；姑息手术
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 比较各种内引流术在晚期恶性阻塞性黄疸病人中的疗效。方法 通过回顾性对照分析85例晚期恶性阻塞黄疸患者行各种内、外引流术后近期并发症的发生率以及疗效等，寻找一种创伤相对较小、并发症少并且引流充分的手术方式。结果 85例中，肝门胆管癌占23%，胆囊癌占14%，胆管中上段癌占15%，壶腹周围癌占48%，行胆管外引流者24例，Roux-Y内引流术者36例，胆管空肠架桥内引流者25例。三组患者术后2周内黄疸明显减退的分别有17例(64%)、25例(69%)、16例(67%)，各组间无显著差异(P>0.05)。行Roux-Y内引流术后并发症的发生率显著高于另两组，而外引流术后电解质失衡、酸碱平衡紊乱的发生率较高。结论 胆管空肠T管架桥内引流术对于晚期或手术耐受性差的恶性阻塞性黄疸患者不失为一种首选的手术方式。
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胆、胰恶性肿瘤起病隐匿，多数患者在出现黄疸后才来就诊，往往多因属晚期而失去了治愈的机会。此时，有效的引流减黄手术能改善患者的肝、肾等重要脏器的功能状态从而改善生活质量甚至可能延长生命。本文回顾性分析对照了近10年来我院三种不同姑息性手术的疗效，术后近期并发症的发生率以及手术死亡率，以寻找一种创伤相对较小、并发症少并且引流充分的手术方式。
1 材料和方法
1.1 资料分析 从1990年3月～1999年2月中，本院共收治因恶性肿瘤已属晚期而只能行姑息性减黄手术的阻塞性黄疸者85例，其中男42例，女43例，年龄41～82岁，平均63.5岁，疾病分类例数与手术例数见表1。其中肝门胆管癌占23%，胆囊癌占14%，胆管中上段癌占15%，壶腹周围癌占48%。
表1 85例晚期恶性阻塞性黄疸疾病种类及术式(例)
手术方式
, 百拇医药
肝门
胆管癌
胆囊癌
胆管中
上段癌
壶腹
周围癌
总数
胆管外引流术
8
5
5
6
24
, 百拇医药
胆肠Roux-Y术
/
2
3
31
36
胆管空肠T管
架桥内引流术
11
5
5
4
25
, 百拇医药 总计
19
12
13
41
85
1.2 方法
1.2.1 外引流术：包括(1)胆总管切开T管引流术；(2)左或右肝管“U”型管外引流术；(3)双置管引流术即硅胶管一端通过肿瘤浸润的狭窄胆管至狭窄近端，另一端引出体外。胆总管下端另置一根输尿管导管，一端通过乳头进入十二指肠，另一端引出体外如图1。2周以后两根引流管体外段互相连结使胆汁回到十二指肠形成内引流术。
, 百拇医药
图1 胆管十二指肠双置管引流术
图2 胆管空肠T管架桥内引流术
1.2.2 内引流术：包括：(1)左右肝管汇合部空肠Roux-Y术，胆总管或胆囊空肠Roux-Y术；(2)胆管空肠T管架桥内引流术，即根据胆管直径取相应的T管，短臂置于浸润狭窄胆管近端,然后缝合胆管似一体外引流手术，长臂穿过横结肠系膜戳孔置入距屈氏韧带30～40cm的空肠，并隧道包埋约6cm，似空肠造瘘。穿过横结肠系膜处，需将空肠造瘘处与横结肠系膜缝合固定几针，防止T管长臂滑脱(图2)。
1.3 比较项目 分别比较胆管外引流术、胆肠Roux-Y术以及胆管空肠T管架桥内引流术式的手术时间、术后胃肠道功能恢复时间、近期并发症发生率等。其中手术时间以切开皮肤至关腹为止；胃肠道恢复时间以肛门排气为准；近期并发症的统计范围包括胆瘘、吻合口瘘、腹腔积液、伤口感染、肺部感染、肝功能衰竭以及电解质酸碱平衡失调等。
, 百拇医药
2 结果
三组患者术后2周后内黄疸明显减退的分别有17例(64%)、25例(69%)、16(67%)，说明各术式均有良好的减黄效果，且各组间无显著差异(P>0.05)。三组间手术时间以及术后胃肠道恢复时间、近期并发症发生率、电解质紊乱酸碱失衡情况对照见表2。其中近期并发症包括：架桥术组中发生胆瘘1例、肝功能衰竭2例，外引流术中发生切口感染、肺部感染各1例。总计共14例，发生率为16%，与文献报道相仿[1]。
表2 三种术式的手术时间以及术后并发症发生率比较
架桥术
Roux-Y内引流术
外引流术
手术时间(分)
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72±13
140±24*
65±19
胃肠道恢复时间(小时)
25.2±2.1
37.5±3.4*
23.3±2.9
近期并发症(例)
2
10*
2
酸碱失衡电解质紊乱
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2
4
10*
*与其他两组比:P<0.05
3 讨论
胆管癌、胰头癌要达根治目的，唯一方法是早期诊断后根治性切除，但由于胆管癌、胰头癌起病隐匿、症状无特异性，往往就诊时已属晚期。再鉴于胆管癌、胰头癌特殊的解剖关系，尤其是肝门部胆管癌，根治性切除难度大、切除率低。根据近年来国内外文献报道切除率20%～60%[2、3]，所以对不能切除的恶性阻塞性黄疸，近年来我们采用了不同的姑息性减黄手术。
胆总管或左、右肝管置管外引流术：手术比较简单，花费时间少，对病情重的患者比较适宜。但由于每日大量胆汁引出体外，胆盐丢失，影响患者营养吸收，容易引起肠道菌群失调和细菌移位、内毒素血症并导致免疫力低下，本组有2例术后并发感染。另外，每日大量胆汁的丢失容易导致酸碱平衡及电解质紊乱，如不及时纠正可危及生命。本组电解质紊乱有10例，明显高于其它两组。我们曾经做3例双置管引流术，2周后体外双引流管连结形成内引流，效果也很好。2例存活2年，1例已存活1年，目前仍在随访。但是护理工作比较复杂，除了需经常冲洗防止引流管的堵塞，还要定期换管给患者带来诸多不例，影响生活质量
, 百拇医药
胆管空肠Roux-Y内引流术：手术操作相对复杂、手术时间较长。本组手术时间平均2小时余，明显高于其它两组。另外，术后胃肠道恢复时间亦明显延长(P<0.05)，本组2例术后发生肺部感染可能同术后胃管留置时间较长有关。对于年龄较大、营养条件差、病情较重的恶性阻塞性黄疸患者，由于手术耐受性和组织愈合能力均较差，行该术式的术后并发症发生率高。本组并发症有10例(P<0.05)其中4例发生瘘，3例经营养支持、对症处理后愈合，1例因引起胆汁性腹膜炎而再次手术引流最后死于肝功能衰竭。近年文献报道绝大多数恶性阻塞性黄疸行姑息手术的患者术后生存时间不超过3年，因而提倡尽可能简化手术操作[4]。其次，由于胆肠吻合口距肿瘤较近，容易受肿瘤侵犯而再次梗阻引起黄疸。本组有6例术后3月再次发生梗阻最后死于肝功能衰竭，故不宜强调行Roux-Y胆肠吻合术，尤其是肝门胆管癌。
近年来，我们采用胆管空肠T管架桥内引流术，其适应证包括肝门胆管癌、晚期胆囊癌和晚期壶腹周围癌等。该术式比较简单费时少、疗效与其它两组相似，而发生症明显低于胆肠Roux-Y组(P<0.05)，且同术达到内引流的效果，酸碱平衡失调电解质紊乱明显低于外引流组本组(P<0.05)。因此适用于年老体弱、手术耐受性差的晚期恶性阻塞性黄疸患者。通过长期实践，我们一改以往T管长臂通过侧腹膜外再入腹腔置入手术术式。而直接将长臂于用腹腔内置入小肠，从而进一步缩短了手术时间，且疗效满意。
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通过上述对照分析，我们认为，胆管空肠T管架桥内引流术对于晚期或手术耐受性差的恶性阻塞性黄疸患者不失为一种首选的手术方式。
4 参考文献
[1] Parks RW,Johnston GW,Rowlands BJ.Surgical biliary bypass for benign and malignant extrahepatic biliary tract disease.Br J Surg,1997，83∶1712
[2] 石景森，周连锁，王作仁等.肝外胆道癌830例临床分析.中华外科杂志，1997，35∶645
[3] Nimura Y,Haya N,Kamiya J,et al.Hepatectomy for hilar blie duct cancer.Asian J Surg,1996，19∶94
[4] 殷晓煜，梁力建.不能切除的胆管癌的胆道引流术.中国实用外科杂志，1998，18343.∶
收稿：1999-07-20, http://www.100md.com
单位：上海第二医科大学附属仁济医院普外科(200001)
关键词：阻塞性黄疸；恶性肿瘤；姑息手术
肝胆胰外科杂志9903 摘 要 目的 比较各种内引流术在晚期恶性阻塞性黄疸病人中的疗效。方法 通过回顾性对照分析85例晚期恶性阻塞黄疸患者行各种内、外引流术后近期并发症的发生率以及疗效等，寻找一种创伤相对较小、并发症少并且引流充分的手术方式。结果 85例中，肝门胆管癌占23%，胆囊癌占14%，胆管中上段癌占15%，壶腹周围癌占48%，行胆管外引流者24例，Roux-Y内引流术者36例，胆管空肠架桥内引流者25例。三组患者术后2周内黄疸明显减退的分别有17例(64%)、25例(69%)、16例(67%)，各组间无显著差异(P>0.05)。行Roux-Y内引流术后并发症的发生率显著高于另两组，而外引流术后电解质失衡、酸碱平衡紊乱的发生率较高。结论 胆管空肠T管架桥内引流术对于晚期或手术耐受性差的恶性阻塞性黄疸患者不失为一种首选的手术方式。
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胆、胰恶性肿瘤起病隐匿，多数患者在出现黄疸后才来就诊，往往多因属晚期而失去了治愈的机会。此时，有效的引流减黄手术能改善患者的肝、肾等重要脏器的功能状态从而改善生活质量甚至可能延长生命。本文回顾性分析对照了近10年来我院三种不同姑息性手术的疗效，术后近期并发症的发生率以及手术死亡率，以寻找一种创伤相对较小、并发症少并且引流充分的手术方式。
1 材料和方法
1.1 资料分析 从1990年3月～1999年2月中，本院共收治因恶性肿瘤已属晚期而只能行姑息性减黄手术的阻塞性黄疸者85例，其中男42例，女43例，年龄41～82岁，平均63.5岁，疾病分类例数与手术例数见表1。其中肝门胆管癌占23%，胆囊癌占14%，胆管中上段癌占15%，壶腹周围癌占48%。
表1 85例晚期恶性阻塞性黄疸疾病种类及术式(例)
手术方式
, 百拇医药
肝门
胆管癌
胆囊癌
胆管中
上段癌
壶腹
周围癌
总数
胆管外引流术
8
5
5
6
24
, 百拇医药
胆肠Roux-Y术
/
2
3
31
36
胆管空肠T管
架桥内引流术
11
5
5
4
25
, 百拇医药 总计
19
12
13
41
85
1.2 方法
1.2.1 外引流术：包括(1)胆总管切开T管引流术；(2)左或右肝管“U”型管外引流术；(3)双置管引流术即硅胶管一端通过肿瘤浸润的狭窄胆管至狭窄近端，另一端引出体外。胆总管下端另置一根输尿管导管，一端通过乳头进入十二指肠，另一端引出体外如图1。2周以后两根引流管体外段互相连结使胆汁回到十二指肠形成内引流术。
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图1 胆管十二指肠双置管引流术
图2 胆管空肠T管架桥内引流术
1.2.2 内引流术：包括：(1)左右肝管汇合部空肠Roux-Y术，胆总管或胆囊空肠Roux-Y术；(2)胆管空肠T管架桥内引流术，即根据胆管直径取相应的T管，短臂置于浸润狭窄胆管近端,然后缝合胆管似一体外引流手术，长臂穿过横结肠系膜戳孔置入距屈氏韧带30～40cm的空肠，并隧道包埋约6cm，似空肠造瘘。穿过横结肠系膜处，需将空肠造瘘处与横结肠系膜缝合固定几针，防止T管长臂滑脱(图2)。
1.3 比较项目 分别比较胆管外引流术、胆肠Roux-Y术以及胆管空肠T管架桥内引流术式的手术时间、术后胃肠道功能恢复时间、近期并发症发生率等。其中手术时间以切开皮肤至关腹为止；胃肠道恢复时间以肛门排气为准；近期并发症的统计范围包括胆瘘、吻合口瘘、腹腔积液、伤口感染、肺部感染、肝功能衰竭以及电解质酸碱平衡失调等。
, 百拇医药
2 结果
三组患者术后2周后内黄疸明显减退的分别有17例(64%)、25例(69%)、16(67%)，说明各术式均有良好的减黄效果，且各组间无显著差异(P>0.05)。三组间手术时间以及术后胃肠道恢复时间、近期并发症发生率、电解质紊乱酸碱失衡情况对照见表2。其中近期并发症包括：架桥术组中发生胆瘘1例、肝功能衰竭2例，外引流术中发生切口感染、肺部感染各1例。总计共14例，发生率为16%，与文献报道相仿[1]。
表2 三种术式的手术时间以及术后并发症发生率比较
架桥术
Roux-Y内引流术
外引流术
手术时间(分)
, http://www.100md.com
72±13
140±24*
65±19
胃肠道恢复时间(小时)
25.2±2.1
37.5±3.4*
23.3±2.9
近期并发症(例)
2
10*
2
酸碱失衡电解质紊乱
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2
4
10*
*与其他两组比:P<0.05
3 讨论
胆管癌、胰头癌要达根治目的，唯一方法是早期诊断后根治性切除，但由于胆管癌、胰头癌起病隐匿、症状无特异性，往往就诊时已属晚期。再鉴于胆管癌、胰头癌特殊的解剖关系，尤其是肝门部胆管癌，根治性切除难度大、切除率低。根据近年来国内外文献报道切除率20%～60%[2、3]，所以对不能切除的恶性阻塞性黄疸，近年来我们采用了不同的姑息性减黄手术。
胆总管或左、右肝管置管外引流术：手术比较简单，花费时间少，对病情重的患者比较适宜。但由于每日大量胆汁引出体外，胆盐丢失，影响患者营养吸收，容易引起肠道菌群失调和细菌移位、内毒素血症并导致免疫力低下，本组有2例术后并发感染。另外，每日大量胆汁的丢失容易导致酸碱平衡及电解质紊乱，如不及时纠正可危及生命。本组电解质紊乱有10例，明显高于其它两组。我们曾经做3例双置管引流术，2周后体外双引流管连结形成内引流，效果也很好。2例存活2年，1例已存活1年，目前仍在随访。但是护理工作比较复杂，除了需经常冲洗防止引流管的堵塞，还要定期换管给患者带来诸多不例，影响生活质量
, 百拇医药
胆管空肠Roux-Y内引流术：手术操作相对复杂、手术时间较长。本组手术时间平均2小时余，明显高于其它两组。另外，术后胃肠道恢复时间亦明显延长(P<0.05)，本组2例术后发生肺部感染可能同术后胃管留置时间较长有关。对于年龄较大、营养条件差、病情较重的恶性阻塞性黄疸患者，由于手术耐受性和组织愈合能力均较差，行该术式的术后并发症发生率高。本组并发症有10例(P<0.05)其中4例发生瘘，3例经营养支持、对症处理后愈合，1例因引起胆汁性腹膜炎而再次手术引流最后死于肝功能衰竭。近年文献报道绝大多数恶性阻塞性黄疸行姑息手术的患者术后生存时间不超过3年，因而提倡尽可能简化手术操作[4]。其次，由于胆肠吻合口距肿瘤较近，容易受肿瘤侵犯而再次梗阻引起黄疸。本组有6例术后3月再次发生梗阻最后死于肝功能衰竭，故不宜强调行Roux-Y胆肠吻合术，尤其是肝门胆管癌。
近年来，我们采用胆管空肠T管架桥内引流术，其适应证包括肝门胆管癌、晚期胆囊癌和晚期壶腹周围癌等。该术式比较简单费时少、疗效与其它两组相似，而发生症明显低于胆肠Roux-Y组(P<0.05)，且同术达到内引流的效果，酸碱平衡失调电解质紊乱明显低于外引流组本组(P<0.05)。因此适用于年老体弱、手术耐受性差的晚期恶性阻塞性黄疸患者。通过长期实践，我们一改以往T管长臂通过侧腹膜外再入腹腔置入手术术式。而直接将长臂于用腹腔内置入小肠，从而进一步缩短了手术时间，且疗效满意。
, http://www.100md.com
通过上述对照分析，我们认为，胆管空肠T管架桥内引流术对于晚期或手术耐受性差的恶性阻塞性黄疸患者不失为一种首选的手术方式。
4 参考文献
[1] Parks RW,Johnston GW,Rowlands BJ.Surgical biliary bypass for benign and malignant extrahepatic biliary tract disease.Br J Surg,1997，83∶1712
[2] 石景森，周连锁，王作仁等.肝外胆道癌830例临床分析.中华外科杂志，1997，35∶645
[3] Nimura Y,Haya N,Kamiya J,et al.Hepatectomy for hilar blie duct cancer.Asian J Surg,1996，19∶94
[4] 殷晓煜，梁力建.不能切除的胆管癌的胆道引流术.中国实用外科杂志，1998，18343.∶
收稿：1999-07-20, http://www.100md.com