原发性肝癌并肝硬化门脉高压症21例治疗体会
作者：陈卫东 朱锦德 方基兴 邵初晓 吕昕亮
单位：陈卫东 浙江省云和县人民医院(323600)；朱锦德 方基兴 邵初晓 吕昕亮 浙江省丽水地区人民医院(323000)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 原发性肝癌合并肝硬化、门脉高压症，临床治疗颇为棘手，迄今尚无规范处理意见。本院从1989年至今手术切除原发性肝癌合并肝硬化门脉高压症21例，本文对21例病例进行分析，并就治疗的经验和体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男17例，女4例，年龄26～62岁，中位年龄42岁。
1.2 肝癌位置及大小 左外侧叶(Ⅱ～Ⅲ段)6例，右前叶(Ⅴ段)4例，右后叶(Ⅵ～Ⅶ)6例，膈面(Ⅷ段)3例，右前后叶，尾叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅰ段)1例，右后叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)1例。肿瘤大小：直径3～15cm，<5cm 8例，5～10cm 10例，>10cm 3例。
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1.3 术前检查 血白细胞正常范围15例，白细胞小于3.0g/L 6例，全部病例血小板小于90g/L，小于60g/L 5例，小于30g/L 2例；全部病例HBsAg(+)，抗HCV阳性5例，AFP>400μg/L 15例；其余阴性。肝功能A级10例，B级10例，C级1例；术前食管胃底静脉重度～中度曲张8例，轻度曲张11例，其余病例未检查；B超及CT全部病例提示为肝硬化脾肿大。
术前有肝炎病史可问及15例，肝硬化病史10例，呕血病史3例，解柏油样血便病史5例。术前行肝动脉插管栓塞化疗(TACE)5例，单纯化疗4例。
1.4 手术方法及预后 行右半肝切除2例，右半肝+尾状叶部分及左肝内叶部分切除1例，左半肝切除3例，不规则切除15例，附加脾切除3例，脾动脉结扎8例，脾动脉结扎+冠状静脉离断术5例。术中入肝血流全部阻断(Prings)法15例，选择肝门阻断6例。术中出血800～4 000ml左右20例，1例出血约5 000ml。
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术后肝功能衰竭3例，死亡2例，均为右半肝切除者。脾切除及脾动脉结扎者术后1周内血小板及白细胞均上升。术后并发门脉高压急性胃粘膜病变出血者2例。
2 讨论
文献报道[1,2]肝癌合并肝硬化发生率高达80%～85%，由于肝炎后肝硬化致肝的正常结构发生变化，多致门脉高压而出现一系列门脉高压症群，甚至致食管-胃底曲张静脉破裂大出血或腹水。当同时存在肝癌时临床处理更为复杂，尤其是肝功能差、全身情况欠佳时如何在处理肝癌之同时处理门脉高压症，或先处理肝癌或上消化道出血，则更使临床难以决断。通常对肝功能作适度纠正和术前准备是必要的，我们体会如下。
2.1 术前准备 术前准备主要是依据病人健康、营养状况，有无肝功能代偿、电解质紊乱等。术前一周开始行富含支链氨基酸，脂肪限在1.0g/kg的营养支持，注意纠正低钾及低磷血症。术前3天开始作肠道准备以减轻肠道内细菌量负荷，减少术中、术后细菌移位的发生率[3,4]。术前TACE者在1～2月间手术，而TAC者在1月内手术。
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2.2 手术适应证和术式的选择 我们对于食管胃底静脉破裂大出血者首先解决门脉高血症所致的大出血，肝功能差、大量腹水、深度黄疸、白球倒置者只予内科保守治疗，而肝功能分级B级或以上者则应积极剖腹手术，则行断流术，考虑肝功能的状况酌情处理肝癌，或行不规划切除，或行肝动脉埋药泵化疗或肝动脉结扎、门脉分支置药泵创造时机再次手术切除。对非急性出血者则予积极术前准备，适度纠正肝功能状况，根据剖腹探查各脏器及肝硬化程度、肝肿瘤的位置及大小，有无转移灶及腹腔种植，有无门脉高压及冠状静脉曲张及腹水等情况综合考虑，既要尽量达到肝癌根治的原则，又要最大程度保存余肝的代偿能力，尽力减轻门脉高压症。对于小结节肝硬化者可作左半肝切除，若肝功能正常，左肝代偿肥大也可考虑右半肝切除，同时可附加脾动脉结扎及冠状静脉离断术；大结节(硬结≥0.3cm)者半肝切除慎重，应行局部切除或肿瘤剜除术或仅作肝动脉、门脉插管化疗术，待肿瘤缩小后作二期切除，同时行门奇断流术或脾动脉结扎及冠状静脉离断术。
切脾问题：肝癌合并肝硬化、脾亢行脾切除术后可减少门静脉血流，从而缓和门脉高压症，同时切脾后可彻底解决脾亢从而为术后预防性化疗或化疗等增加安全性，但脾切除增加手术创伤及术后脾窝渗血、胰漏等并发症的发生，使病人安全康复不易或增加住院日，故切脾应慎重。
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2.3 手术注意事项 ①选择显露良好的切口，如上腹部“入”切口。②手术中要尽量减少失血，保护肝肾功能。③严格控制全肝血流阻断时间，prings法阻断10～15分钟，间隔5～10分钟。选择性肝门阻断20～25分钟，间隔5～10分钟。④为防止术中损伤下腔静脉破裂造成致命性出血，在肝上、下腔静脉预置阻断带。⑤术中阻断入肝血流时静注DXM以提高肝细胞缺氧的耐受。⑥使用新器械POMD[5]。
2.4 术后处理 术后常规予支持、保肝、吸氧，预防感染及保持足够的尿量，监测电解质、血气、凝血功能、肝肾功能。我们术后每天给予0.5～1.0g白蛋白，酌情利尿及严格控制输液量，常规给予H2受体阻断剂，早期胃管注入氢氧化铅凝胶以防门脉高压性胃粘膜病变出血。严防肝性昏迷的发生并及时处理。
3 参考文献
[1] 王在国，刘光中，丁福全等.原发性肝癌门静脉血流动力学研究新办法的建立及意义.中国实用杂志，1997，10∶601
[2] 戴朝云，夏振龙，徐风桐.肝细胞癌伴有门静脉癌栓.普外临床，1992，5∶302
[3] 高志清，杨继震.有关肝切除术的若干体会.普外临床，1992，4∶201
[4] 廖彩仙，李朝龙，吕样枝.肝硬化患者围手术期处理体会.中国实用外科杂志，1996，9∶504
[5] 彭淑牖，江献川，彭永宏等.刮吸法断肝术临床应用报告.中国实用外科杂志，1993，13∶17～19
收稿：1999-05-05, 百拇医药
单位：陈卫东 浙江省云和县人民医院(323600)；朱锦德 方基兴 邵初晓 吕昕亮 浙江省丽水地区人民医院(323000)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 原发性肝癌合并肝硬化、门脉高压症，临床治疗颇为棘手，迄今尚无规范处理意见。本院从1989年至今手术切除原发性肝癌合并肝硬化门脉高压症21例，本文对21例病例进行分析，并就治疗的经验和体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男17例，女4例，年龄26～62岁，中位年龄42岁。
1.2 肝癌位置及大小 左外侧叶(Ⅱ～Ⅲ段)6例，右前叶(Ⅴ段)4例，右后叶(Ⅵ～Ⅶ)6例，膈面(Ⅷ段)3例，右前后叶，尾叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅰ段)1例，右后叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段)1例。肿瘤大小：直径3～15cm，<5cm 8例，5～10cm 10例，>10cm 3例。
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1.3 术前检查 血白细胞正常范围15例，白细胞小于3.0g/L 6例，全部病例血小板小于90g/L，小于60g/L 5例，小于30g/L 2例；全部病例HBsAg(+)，抗HCV阳性5例，AFP>400μg/L 15例；其余阴性。肝功能A级10例，B级10例，C级1例；术前食管胃底静脉重度～中度曲张8例，轻度曲张11例，其余病例未检查；B超及CT全部病例提示为肝硬化脾肿大。
术前有肝炎病史可问及15例，肝硬化病史10例，呕血病史3例，解柏油样血便病史5例。术前行肝动脉插管栓塞化疗(TACE)5例，单纯化疗4例。
1.4 手术方法及预后 行右半肝切除2例，右半肝+尾状叶部分及左肝内叶部分切除1例，左半肝切除3例，不规则切除15例，附加脾切除3例，脾动脉结扎8例，脾动脉结扎+冠状静脉离断术5例。术中入肝血流全部阻断(Prings)法15例，选择肝门阻断6例。术中出血800～4 000ml左右20例，1例出血约5 000ml。
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术后肝功能衰竭3例，死亡2例，均为右半肝切除者。脾切除及脾动脉结扎者术后1周内血小板及白细胞均上升。术后并发门脉高压急性胃粘膜病变出血者2例。
2 讨论
文献报道[1,2]肝癌合并肝硬化发生率高达80%～85%，由于肝炎后肝硬化致肝的正常结构发生变化，多致门脉高压而出现一系列门脉高压症群，甚至致食管-胃底曲张静脉破裂大出血或腹水。当同时存在肝癌时临床处理更为复杂，尤其是肝功能差、全身情况欠佳时如何在处理肝癌之同时处理门脉高压症，或先处理肝癌或上消化道出血，则更使临床难以决断。通常对肝功能作适度纠正和术前准备是必要的，我们体会如下。
2.1 术前准备 术前准备主要是依据病人健康、营养状况，有无肝功能代偿、电解质紊乱等。术前一周开始行富含支链氨基酸，脂肪限在1.0g/kg的营养支持，注意纠正低钾及低磷血症。术前3天开始作肠道准备以减轻肠道内细菌量负荷，减少术中、术后细菌移位的发生率[3,4]。术前TACE者在1～2月间手术，而TAC者在1月内手术。
, http://www.100md.com
2.2 手术适应证和术式的选择 我们对于食管胃底静脉破裂大出血者首先解决门脉高血症所致的大出血，肝功能差、大量腹水、深度黄疸、白球倒置者只予内科保守治疗，而肝功能分级B级或以上者则应积极剖腹手术，则行断流术，考虑肝功能的状况酌情处理肝癌，或行不规划切除，或行肝动脉埋药泵化疗或肝动脉结扎、门脉分支置药泵创造时机再次手术切除。对非急性出血者则予积极术前准备，适度纠正肝功能状况，根据剖腹探查各脏器及肝硬化程度、肝肿瘤的位置及大小，有无转移灶及腹腔种植，有无门脉高压及冠状静脉曲张及腹水等情况综合考虑，既要尽量达到肝癌根治的原则，又要最大程度保存余肝的代偿能力，尽力减轻门脉高压症。对于小结节肝硬化者可作左半肝切除，若肝功能正常，左肝代偿肥大也可考虑右半肝切除，同时可附加脾动脉结扎及冠状静脉离断术；大结节(硬结≥0.3cm)者半肝切除慎重，应行局部切除或肿瘤剜除术或仅作肝动脉、门脉插管化疗术，待肿瘤缩小后作二期切除，同时行门奇断流术或脾动脉结扎及冠状静脉离断术。
切脾问题：肝癌合并肝硬化、脾亢行脾切除术后可减少门静脉血流，从而缓和门脉高压症，同时切脾后可彻底解决脾亢从而为术后预防性化疗或化疗等增加安全性，但脾切除增加手术创伤及术后脾窝渗血、胰漏等并发症的发生，使病人安全康复不易或增加住院日，故切脾应慎重。
, 百拇医药
2.3 手术注意事项 ①选择显露良好的切口，如上腹部“入”切口。②手术中要尽量减少失血，保护肝肾功能。③严格控制全肝血流阻断时间，prings法阻断10～15分钟，间隔5～10分钟。选择性肝门阻断20～25分钟，间隔5～10分钟。④为防止术中损伤下腔静脉破裂造成致命性出血，在肝上、下腔静脉预置阻断带。⑤术中阻断入肝血流时静注DXM以提高肝细胞缺氧的耐受。⑥使用新器械POMD[5]。
2.4 术后处理 术后常规予支持、保肝、吸氧，预防感染及保持足够的尿量，监测电解质、血气、凝血功能、肝肾功能。我们术后每天给予0.5～1.0g白蛋白，酌情利尿及严格控制输液量，常规给予H2受体阻断剂，早期胃管注入氢氧化铅凝胶以防门脉高压性胃粘膜病变出血。严防肝性昏迷的发生并及时处理。
3 参考文献
[1] 王在国，刘光中，丁福全等.原发性肝癌门静脉血流动力学研究新办法的建立及意义.中国实用杂志，1997，10∶601
[2] 戴朝云，夏振龙，徐风桐.肝细胞癌伴有门静脉癌栓.普外临床，1992，5∶302
[3] 高志清，杨继震.有关肝切除术的若干体会.普外临床，1992，4∶201
[4] 廖彩仙，李朝龙，吕样枝.肝硬化患者围手术期处理体会.中国实用外科杂志，1996，9∶504
[5] 彭淑牖，江献川，彭永宏等.刮吸法断肝术临床应用报告.中国实用外科杂志，1993，13∶17～19
收稿：1999-05-05, 百拇医药