老年重症急性胆管炎的外科治疗32例报告
作者：朱建东
单位：浙江省乐清市人民医院外科(325600)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院自1993年8月至1998年1月共收治60岁以上老年胆系疾病108例，其中符合ACST诊断标准[1]者32例，占29.6%，现就本组资料对老年ACST的外科治疗体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组女20例，男12例；年龄最大者82岁，平均70.2岁。
1.2 临床表现 本组32例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，30例有黄疸，体温>39℃14例，低于36℃2例，血WBC>20×109/L者21例，脉搏>120次/分者22例，出现谵妄，躁动或嗜睡等精神症状者15例，血压不稳发生中毒性休克，收缩压<70mmHg者20例，70～90mmHg者9例，出现水、电解质、酸碱平衡紊乱者14例。
, 百拇医药
1.3 合并病 32例中合并冠心病7例，高血压病4例，心律失常5例，慢性支气管炎、肺气肿2例，糖尿病3例，脑梗塞2例，肝硬化3例，陈旧性肺结核1例，前列腺肥大9例。
1.4 术中所见 本组手术治疗30例，所有病人均有不同程度胆管扩张，切开胆总管时多为脓性胆汁涌出胆总管结石7例，胆总管结石伴化脓性胆囊炎或胆囊结石11例，胆总管结石合并左右肝管结石5例，合并左肝管结石4例，合并右肝管结石3例，其中胆道复发性结石9例。
1.5 治疗结果 手术治疗30例，好转治愈出院27例，占90.0%，死亡3例。非手术治疗2例，均因家属拒绝手术病情恶化死亡。
2 讨论
急性重症胆管炎是一种严重的胆道感染性疾病，而老年人ACST的发病则更加急骤，进展迅猛，病情易于恶化，病死率高，报道达20%，本组32例，死亡5例，病死率为15.6%，手术治疗30例，死亡3例，手术死亡率10.0%，其中2例死于术中休克不能纠正，另1例术后死于MSOF，非手术治疗2例均死于MSOF，笔者就本组资料，有以下几点治疗体会。
, 百拇医药
2.1 做好短暂而有效的术前准备 老年人全身各系统器官生理性退变，抗病能力明显下降，老年人术前常并存各种疾病增加了手术风险，本组病例有半数以上并存各种内科疾患，有人报道老年人急性胆道感染早期即存在G-杆菌内毒素血症，中毒性休克发生率高，本组32例中有29例并发中毒性休克，因此预防和早期发现休克，及早有效治疗是降低病死率的重要环节。本组手术治疗30例，28例经积极术前准备，急诊胆道减压后治愈好转27例，占96.4%。
2.2 掌握恰当的手术时机 老年人ACST术前是否给于积极有效抗休克，支持治疗，处理并存病，直接影响手术的成败。以往普遍认为对该类病人应早期手术，但是过分强调早期而忽视必要的术前治疗，只会造成手术的失败，本组2例，入院后1小时内手术，术前未纠正休克，补液仅300～500ml，结果病人一直处于休克状态，术中休克不能纠正而死亡，教训深刻。同时术前准备应力争于6～12小时内完成，经过短期有效的术前治疗，病情一旦有所稳定或好转，正是施行胆道减压术的有利时机，不要把暂时现象看作病情转归或替代外科引流，本组非手术治疗2例，均为经术前治疗病情一度好转，家属拒绝手术，病情恶化而死于MSOF。
, 百拇医药
2.3 急诊手术旨在救命，操作力求简单，迅速而有效 在患者血压低，年龄大，心血管功能不全情况下，麻醉和手术常致血压进一步下降，促使重要脏器遭受缺氧性损害，故宜插管全麻，充分给氧，谨防心跳骤停，我们常规右上腹直肌切口进腹，入腹探查后立即切开胆总管，多见有脓性胆汁涌出，取尽结石，胆道减压后部分病人术中情况即改善，本组28例均行胆总管内置T管引流，附加11例胆囊切除，病人一般能耐受胆囊切除，并不增加手术死亡率。有时因胆囊周围紧密粘连，不易寻找胆囊管或者是萎缩性胆囊炎，囊壁变厚变硬，整个胆囊失去弹性，我们采用胆囊前壁大部分切除，保留肝脏侧的胆囊后壁，胆囊后壁的粘膜于以刮除，用2%碘酒及酒精涂探粘膜，常规缝扎胆囊管，放置引流，本组3例，经此法处理愈合好。如果肝内存在众多结石，并有肝门狭窄或肝叶萎缩，且有切除纤维化的肝叶和施行胆肠吻合的适应证，但为了确保安全，尤其在基层医院只求引流通畅，即应尽快结束手术，以免加重休克。
3 参考文献
[1] 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21(6)∶372
收稿：1998-11-10, http://www.100md.com
单位：浙江省乐清市人民医院外科(325600)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院自1993年8月至1998年1月共收治60岁以上老年胆系疾病108例，其中符合ACST诊断标准[1]者32例，占29.6%，现就本组资料对老年ACST的外科治疗体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组女20例，男12例；年龄最大者82岁，平均70.2岁。
1.2 临床表现 本组32例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛，30例有黄疸，体温>39℃14例，低于36℃2例，血WBC>20×109/L者21例，脉搏>120次/分者22例，出现谵妄，躁动或嗜睡等精神症状者15例，血压不稳发生中毒性休克，收缩压<70mmHg者20例，70～90mmHg者9例，出现水、电解质、酸碱平衡紊乱者14例。
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1.3 合并病 32例中合并冠心病7例，高血压病4例，心律失常5例，慢性支气管炎、肺气肿2例，糖尿病3例，脑梗塞2例，肝硬化3例，陈旧性肺结核1例，前列腺肥大9例。
1.4 术中所见 本组手术治疗30例，所有病人均有不同程度胆管扩张，切开胆总管时多为脓性胆汁涌出胆总管结石7例，胆总管结石伴化脓性胆囊炎或胆囊结石11例，胆总管结石合并左右肝管结石5例，合并左肝管结石4例，合并右肝管结石3例，其中胆道复发性结石9例。
1.5 治疗结果 手术治疗30例，好转治愈出院27例，占90.0%，死亡3例。非手术治疗2例，均因家属拒绝手术病情恶化死亡。
2 讨论
急性重症胆管炎是一种严重的胆道感染性疾病，而老年人ACST的发病则更加急骤，进展迅猛，病情易于恶化，病死率高，报道达20%，本组32例，死亡5例，病死率为15.6%，手术治疗30例，死亡3例，手术死亡率10.0%，其中2例死于术中休克不能纠正，另1例术后死于MSOF，非手术治疗2例均死于MSOF，笔者就本组资料，有以下几点治疗体会。
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2.1 做好短暂而有效的术前准备 老年人全身各系统器官生理性退变，抗病能力明显下降，老年人术前常并存各种疾病增加了手术风险，本组病例有半数以上并存各种内科疾患，有人报道老年人急性胆道感染早期即存在G-杆菌内毒素血症，中毒性休克发生率高，本组32例中有29例并发中毒性休克，因此预防和早期发现休克，及早有效治疗是降低病死率的重要环节。本组手术治疗30例，28例经积极术前准备，急诊胆道减压后治愈好转27例，占96.4%。
2.2 掌握恰当的手术时机 老年人ACST术前是否给于积极有效抗休克，支持治疗，处理并存病，直接影响手术的成败。以往普遍认为对该类病人应早期手术，但是过分强调早期而忽视必要的术前治疗，只会造成手术的失败，本组2例，入院后1小时内手术，术前未纠正休克，补液仅300～500ml，结果病人一直处于休克状态，术中休克不能纠正而死亡，教训深刻。同时术前准备应力争于6～12小时内完成，经过短期有效的术前治疗，病情一旦有所稳定或好转，正是施行胆道减压术的有利时机，不要把暂时现象看作病情转归或替代外科引流，本组非手术治疗2例，均为经术前治疗病情一度好转，家属拒绝手术，病情恶化而死于MSOF。
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2.3 急诊手术旨在救命，操作力求简单，迅速而有效 在患者血压低，年龄大，心血管功能不全情况下，麻醉和手术常致血压进一步下降，促使重要脏器遭受缺氧性损害，故宜插管全麻，充分给氧，谨防心跳骤停，我们常规右上腹直肌切口进腹，入腹探查后立即切开胆总管，多见有脓性胆汁涌出，取尽结石，胆道减压后部分病人术中情况即改善，本组28例均行胆总管内置T管引流，附加11例胆囊切除，病人一般能耐受胆囊切除，并不增加手术死亡率。有时因胆囊周围紧密粘连，不易寻找胆囊管或者是萎缩性胆囊炎，囊壁变厚变硬，整个胆囊失去弹性，我们采用胆囊前壁大部分切除，保留肝脏侧的胆囊后壁，胆囊后壁的粘膜于以刮除，用2%碘酒及酒精涂探粘膜，常规缝扎胆囊管，放置引流，本组3例，经此法处理愈合好。如果肝内存在众多结石，并有肝门狭窄或肝叶萎缩，且有切除纤维化的肝叶和施行胆肠吻合的适应证，但为了确保安全，尤其在基层医院只求引流通畅，即应尽快结束手术，以免加重休克。
3 参考文献
[1] 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志，1983，21(6)∶372
收稿：1998-11-10, http://www.100md.com