老年胆道疾病伴糖尿病急诊手术的围手术期处理
作者：史洪涛 李英敏 王长明
单位：史洪涛 洛阳医专附属医院普外科(471003)；李英敏 王长明 蒿县黄庄乡中心医院
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 近年来，国内统计表明[1]，外科手术病人中遇有糖尿病的病人为2%。糖尿病患者的手术死亡率较非糖尿病患者高[2]，且易患胆道疾病[3]。我们1986年3月至1998年11月间，共收治60岁以上老年胆道疾病856例，其中对48例急诊胆道手术伴糖尿病的患者，采取了妥善的围手术期处理，减少了并发症及病死率，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男20例，女28例。年龄60～91岁，平均71.6岁。急性结石性胆囊炎24例，其中化脓性14例，坏疽性9例，穿孔性1例；急性胆囊炎伴胆总管结石胆管炎18例；胆管癌伴感染2例；急性胆囊炎性急性胰腺炎2例；胆管结石并胆道蛔虫1例；急性胆囊炎并十二指肠溃疡穿孔1例。全组均经手术证实。胆囊切除20例，胆囊切除+胆总管探查16例，胆囊造瘘4例，胆囊造瘘+胆总管探查4例，胆囊造瘘+胰腺清创引流术2例，胆囊切除+胆总管空肠吻合术1例，胆囊切除十二指肠溃疡穿孔修补术1例。糖尿病以非胰岛素依赖型多见占41/48(85.42%)，术前血糖最高者达32mmol/L，最低8.43mmol/L，平均12.43mmol/L，尿糖～。本组糖尿病病史隐匿22例，长期使用胰岛素5例，血糖控制在9.6～18.4mmol/L，口服降糖药10例，血糖在8.7～15.5mmol/L，间断服药11例，血糖在8.9～14.8mmol/L，未治疗22例。
, 百拇医药
1.2 治疗结果及术后并发症 本组切口Ⅰ期愈合42例。住院时间7～32天，平均14.1天。术后并发症6例，共发生10例次并发症，发生率为20.8%。切口感染长期不愈合者5例次，糖尿病酮症酸中毒2例，应激性溃疡1例，胆瘘及腹腔多发脓肿1例，脓毒败血症伴多器官功能衰竭1例。多数病人平稳地度过围手术期，1例因胆道疾病伴十二指肠溃疡穿孔，在外院治疗2周，转入我院手术治疗，死于脓毒败血症及多器官功能衰竭，1例因胆瘘并感染性休克死亡。
2 讨论
2.1 术前处理
2.1.1 术前诊断糖尿病，老年患者全身免疫及呼吸，循环功能较差，并存病较多，此外老年人机体反应迟钝，很多老年患者病前未发现糖尿病病史，故常规测血糖及尿糖，能发现一些隐性糖尿病，本组在术前检查中发现糖尿病22例。
2.1.2 控制血糖：血糖高于11.2mmol/L(全血血糖为10mmol/L)将影响切口的愈合[4]。有研究认为[5]术前血糖控制在7.8～11.2mmol/L范围为宜。我们采用10%葡萄糖500ml+常规胰岛素16单位+10%氯化钾1克(GIK方案)，3u/h滴速静滴RI，1小时查血糖，调整滴速静滴，在3～5小时内使血糖维持在8～11.1mmol/L，方始手术。本组血糖高于11.2mmol/L者21例，采用该方案，均获良好控制。任何情况都应避免胰岛素过量，因低血糖较高血糖危害性更大。若伴酮症酸中毒血糖可高达32mmol/L，临床上这类病人一般情况极差，常伴严重脱水及电解质紊乱，只要有效组织灌注改善，胰岛素生物效应就能发挥作用，故应先补充大量生理盐水，2小时内输入2 000ml，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖，每3g糖用胰岛素1单位。对严重的酮症酸中毒，可给予碳酸氢钠。本组2例酮症酸中毒，我们采用该方案，获得良好控制效果。本组资料显示，用小剂量速效胰岛素0.1u.kg-1.h-1，更显安全，有效，极少发生低血糖及低血钾。
, http://www.100md.com
2.1.3 其它处理：胰岛素的应用可使钾、磷、镁由细胞外向细胞内移动，同时高血糖及尿糖引起渗透性利尿，钾、磷等离子丢失，要注意适当补充。老年患者全身及局部抵抗力下降，手术感染率极高[6]，故术前应用抗生素很有必要，同时给予甲硝唑控制厌氧菌，因为糖尿病患者小动脉的退行性病变，使周围组织氧分压下降，厌氧菌和微需氧菌易于繁殖[1]。
2.2 术中处理
2.2.1 手术方式的原则是尽量简化，缩短手术时间，因为糖尿病病人的手术耐受性差。本组1例因强求行胆囊切除+胆总管空肠吻合，术后血糖波动不易控制，最终胆瘘、腹腔多发脓肿并感染性休克死亡。
2.2.2 控制血糖：术中建立单独静脉通道，每4g糖用胰岛素1单位，滴速100ml/h，使血糖维持在7～10mmol/L。
2.2.3 术中给予抗生素
, http://www.100md.com
2.3 术后处理
2.3.1 加强营养：肠外营养支持可以达正氮平衡，有利于组织的修补恢复[7]。否则在饥饿情况下脂肪分解加速，酮体生成增加，易导致酮症酸中毒。
2.3.2 控制血糖：较术前及术中更关键，因为麻醉及手术刺激的影响，血糖波动较大，很难控制。禁食期间继续用GIK方案100ml/h，使血糖<8.8mmol/L，直到能进食，改口服降糖药。
2.3.3 预防并发症：除应用抗生素外，老年糖尿病患者术后易出现心血管及肾脏并发症。本组1例术后多器官功能衰竭，诊治较晚，失去抢救机会，值得临床医生引以为戒。
3 参考文献
[1] 黎介寿.围手术期处理学.北京：人民军医出版社，1993.323～324
, 百拇医药
[2] Hjortrup A.Influence of diabetes mellitus on operative risk.Br J Surg,1985,72∶785
[3] 刘新民主编.实用内分泌学.北京：人民军医出版社，1986.183～195
[4] Yue DK.Effects of experimental diabetes uremia,and malnutrition on wound healing.Diabetes,1987,36∶295
[5] Alberti KGMM.Diabetes and surgery.Anesthesiology,1991,72∶209
[6] Babineau TJ. Bothe A Jr general surgery considerations in the diabetic patient.Infect Dis Clin North Am,1995,9∶183
[7] 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1992.560
收稿：1998-12-07, http://www.100md.com
单位：史洪涛 洛阳医专附属医院普外科(471003)；李英敏 王长明 蒿县黄庄乡中心医院
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 近年来，国内统计表明[1]，外科手术病人中遇有糖尿病的病人为2%。糖尿病患者的手术死亡率较非糖尿病患者高[2]，且易患胆道疾病[3]。我们1986年3月至1998年11月间，共收治60岁以上老年胆道疾病856例，其中对48例急诊胆道手术伴糖尿病的患者，采取了妥善的围手术期处理，减少了并发症及病死率，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男20例，女28例。年龄60～91岁，平均71.6岁。急性结石性胆囊炎24例，其中化脓性14例，坏疽性9例，穿孔性1例；急性胆囊炎伴胆总管结石胆管炎18例；胆管癌伴感染2例；急性胆囊炎性急性胰腺炎2例；胆管结石并胆道蛔虫1例；急性胆囊炎并十二指肠溃疡穿孔1例。全组均经手术证实。胆囊切除20例，胆囊切除+胆总管探查16例，胆囊造瘘4例，胆囊造瘘+胆总管探查4例，胆囊造瘘+胰腺清创引流术2例，胆囊切除+胆总管空肠吻合术1例，胆囊切除十二指肠溃疡穿孔修补术1例。糖尿病以非胰岛素依赖型多见占41/48(85.42%)，术前血糖最高者达32mmol/L，最低8.43mmol/L，平均12.43mmol/L，尿糖～。本组糖尿病病史隐匿22例，长期使用胰岛素5例，血糖控制在9.6～18.4mmol/L，口服降糖药10例，血糖在8.7～15.5mmol/L，间断服药11例，血糖在8.9～14.8mmol/L，未治疗22例。
, 百拇医药
1.2 治疗结果及术后并发症 本组切口Ⅰ期愈合42例。住院时间7～32天，平均14.1天。术后并发症6例，共发生10例次并发症，发生率为20.8%。切口感染长期不愈合者5例次，糖尿病酮症酸中毒2例，应激性溃疡1例，胆瘘及腹腔多发脓肿1例，脓毒败血症伴多器官功能衰竭1例。多数病人平稳地度过围手术期，1例因胆道疾病伴十二指肠溃疡穿孔，在外院治疗2周，转入我院手术治疗，死于脓毒败血症及多器官功能衰竭，1例因胆瘘并感染性休克死亡。
2 讨论
2.1 术前处理
2.1.1 术前诊断糖尿病，老年患者全身免疫及呼吸，循环功能较差，并存病较多，此外老年人机体反应迟钝，很多老年患者病前未发现糖尿病病史，故常规测血糖及尿糖，能发现一些隐性糖尿病，本组在术前检查中发现糖尿病22例。
2.1.2 控制血糖：血糖高于11.2mmol/L(全血血糖为10mmol/L)将影响切口的愈合[4]。有研究认为[5]术前血糖控制在7.8～11.2mmol/L范围为宜。我们采用10%葡萄糖500ml+常规胰岛素16单位+10%氯化钾1克(GIK方案)，3u/h滴速静滴RI，1小时查血糖，调整滴速静滴，在3～5小时内使血糖维持在8～11.1mmol/L，方始手术。本组血糖高于11.2mmol/L者21例，采用该方案，均获良好控制。任何情况都应避免胰岛素过量，因低血糖较高血糖危害性更大。若伴酮症酸中毒血糖可高达32mmol/L，临床上这类病人一般情况极差，常伴严重脱水及电解质紊乱，只要有效组织灌注改善，胰岛素生物效应就能发挥作用，故应先补充大量生理盐水，2小时内输入2 000ml，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖，每3g糖用胰岛素1单位。对严重的酮症酸中毒，可给予碳酸氢钠。本组2例酮症酸中毒，我们采用该方案，获得良好控制效果。本组资料显示，用小剂量速效胰岛素0.1u.kg-1.h-1，更显安全，有效，极少发生低血糖及低血钾。
, http://www.100md.com
2.1.3 其它处理：胰岛素的应用可使钾、磷、镁由细胞外向细胞内移动，同时高血糖及尿糖引起渗透性利尿，钾、磷等离子丢失，要注意适当补充。老年患者全身及局部抵抗力下降，手术感染率极高[6]，故术前应用抗生素很有必要，同时给予甲硝唑控制厌氧菌，因为糖尿病患者小动脉的退行性病变，使周围组织氧分压下降，厌氧菌和微需氧菌易于繁殖[1]。
2.2 术中处理
2.2.1 手术方式的原则是尽量简化，缩短手术时间，因为糖尿病病人的手术耐受性差。本组1例因强求行胆囊切除+胆总管空肠吻合，术后血糖波动不易控制，最终胆瘘、腹腔多发脓肿并感染性休克死亡。
2.2.2 控制血糖：术中建立单独静脉通道，每4g糖用胰岛素1单位，滴速100ml/h，使血糖维持在7～10mmol/L。
2.2.3 术中给予抗生素
, http://www.100md.com
2.3 术后处理
2.3.1 加强营养：肠外营养支持可以达正氮平衡，有利于组织的修补恢复[7]。否则在饥饿情况下脂肪分解加速，酮体生成增加，易导致酮症酸中毒。
2.3.2 控制血糖：较术前及术中更关键，因为麻醉及手术刺激的影响，血糖波动较大，很难控制。禁食期间继续用GIK方案100ml/h，使血糖<8.8mmol/L，直到能进食，改口服降糖药。
2.3.3 预防并发症：除应用抗生素外，老年糖尿病患者术后易出现心血管及肾脏并发症。本组1例术后多器官功能衰竭，诊治较晚，失去抢救机会，值得临床医生引以为戒。
3 参考文献
[1] 黎介寿.围手术期处理学.北京：人民军医出版社，1993.323～324
, 百拇医药
[2] Hjortrup A.Influence of diabetes mellitus on operative risk.Br J Surg,1985,72∶785
[3] 刘新民主编.实用内分泌学.北京：人民军医出版社，1986.183～195
[4] Yue DK.Effects of experimental diabetes uremia,and malnutrition on wound healing.Diabetes,1987,36∶295
[5] Alberti KGMM.Diabetes and surgery.Anesthesiology,1991,72∶209
[6] Babineau TJ. Bothe A Jr general surgery considerations in the diabetic patient.Infect Dis Clin North Am,1995,9∶183
[7] 戴自英主编.实用内科学.第9版.北京：人民卫生出版社，1992.560
收稿：1998-12-07, http://www.100md.com