急性胆囊炎手术时机和手术方式的探讨
作者：胡修全
单位：上海市闵行区中心医院外科(201100)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 有关急性胆囊炎的最佳手术时机问题一直存在着争议，一般认为在发病72小时内手术为宜。本文分析216例急性发作期胆囊手术病例，其中75例发病时间已超过72小时，根据不同情况施行不同术式：胆囊切除术、胆囊粘膜剔除术、胆囊造瘘术，均取得较满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 急诊胆囊手术216例，男37例，女179例。年龄最大80岁，最小19岁，平均53岁。>60岁98例(45%)。发病时间最短23小时，最长8天，平均64小时。伴有心血管疾患或糖尿病者35例(16%)，伴有黄疸18例(8.3%)。经手术证实的胆囊病理类型：水肿型136例(63%)，化脓型49例(23%)，坏疽型31例(14%)。胆囊病理类型与发病年龄、发病时间关系见表1。
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表1 胆囊病理类型与发病年龄及时间的关系
胆 囊
病理变化
患者年龄(例数)
发作持续时间(例数)
≤60岁
>60岁
≤72小时
>72小时
单纯型
78
58
, http://www.100md.com 104
32
化脓型
28
21
23
26
坏疽型
12
19
14
17
合 计
118
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98
141
75
1.2 方法和结果 手术方式：胆囊切除术159例(73.6%)，胆囊粘膜剔除术53例(24.5%)，胆囊造瘘术4例(1.9%)，胆总管探查术18例(8.3%)。住院天数最长64天，最短9天，平均为12.7天。手术并发症：胆瘘3例，胆总管损伤2例，切口感染6例。本组无手术死亡病例。手术方式与手术并发症关系见表2。表2 手术方式与手术并发症的关系 (例) 手术方式
切口感染
胆瘘
胆管损伤
胆囊切除术
2
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2
2
胆囊粘膜剔除术
2
1
0
胆囊造瘘术
1
0
0
胆总管切开探查+胆囊切除
1
0
, 百拇医药 0
2 讨论
2.1 胆囊炎急性发作持续时间与手术时机关系 对于急性胆囊炎伴有穿孔，胆汁性腹膜炎，胆囊周围脓肿，胆道梗阻，急性胰腺炎，肝脓肿等患者需要急诊手术已达成共识。对于无并发症的急性胆囊炎病人何时手术为宜仍有争论。一般认为，如急性发作已超过72小时，由于局部组织水肿严重，胆囊三角区解剖不清，手术难度高，术后并发症多，故应尽可能保守治疗，争取在炎症消退后6至12周再择期手术。但由于个体差异的千变万化，以及医院条件、医师经验、患者的经济状况各不相同，很难以一般原则来决定所有病人的手术时机。有些患者在短期内反复发作；又有些患者因经济或其他原因迫切要求尽早手术，对于这些患者即使急性发作已超过72小时，根据目前的医疗水平，部分病例可以考虑急诊手术。发病的持续时间也不一定与病理变化成正比，本组有32例患者发病时间超过72小时，但胆囊病理变化示单纯型，手术难度不高。一般急性发作时间以腹痛出现时间算起，有些患者结石嵌顿不严重，腹痛时轻时重，病程进展慢，发热及腹膜刺激征出现较晚，体征较轻。但也有些病例，特别是老年或伴有动脉硬化患者，起病急骤，较早出现寒战高热及明显的腹膜刺激征，病程不长但胆囊局部病理变化严重。亦有些病例于发病初即得到积极的但并不十分有效的保守治疗，以致病程较长而局部病理变化难以确定。本组有37例患者发病时间<72小时，但病理变化为化脓或坏疽型。由此可见发病时间作为决定手术时机的因素之一，不能机械、孤立地看待，不能单纯以发病时间来判断胆囊病变的程度，而是要结合体征变化，以往治疗情况及患者年龄、伴随疾病情况综合考虑全面分析。本组手术前发病超过72小时有75例，占34.7%，术后并发症率为5%。而急性发作少于72小时的手术例数141例，占65.3%，手术并发症率为4.9%，两组无明显差异，说明发病时间并非是手术时机的绝对指标。总之，对于一个具体病人，应该有一个具体的治疗方案。
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2.2 急性胆囊炎手术方式的选择 急性胆囊炎手术方式的选择和手术时机的选择同样重要，手术的成功与否当然与术者的经验有关，但恰当的手术方式能收到事半功倍的效果。本组有三种基本手术方法：胆囊切除术、胆囊粘膜剔除术、胆囊造瘘术，对于有总胆管探查指征的同时行T管引流术。笔者体会到对严重的化脓坏疽型胆囊炎因其胆囊三角解剖不清，尤其是伴有门静脉高压患者，胆囊粘膜剔除术不失为一种简单有效的手术方式。本组以该术式治疗各型胆囊炎共53例，术后切口感染2例，其中1例为腹壁脂肪液化。胆瘘1例，该例局部感染坏死严重，未找到胆囊管，以纱布局部填塞片刻后未见黄染，逐置双套管于小网膜孔处术后作低压持续负压吸引，术后10小时有胆汁吸出，最多达400毫升/日，术后第5天胆汁引流减少，第9天胆瘘闭合，术后15天痊愈出院。胆囊粘膜剔除术组无术中胆道损伤发生，胆囊切除术组有2例胆道损伤，两组手术并发症率分别为5.6%和3.7%(P>0.05，差别无显著意义)。胆囊粘膜剔除术又称为胆囊部分切除术，由Bornman倡用于肝硬变合并胆囊炎病例[1]，本组应用于严重的胆囊感染致局部解剖不清者，可缩短手术时间，减少胆道损伤和出血，取得满意效果。有作者认为该术式可取代胆囊造瘘术应用于病情危重的高龄患者[2]，但笔者认为该术式虽较胆囊切除术简便安全，但仍需作一定程度的解剖分离，对于危重的高龄患者，仍应选手术创伤更小的胆囊造瘘术。本组胆囊造瘘术4例，皆为高龄重症患者，胆囊呈坏疽性致变，由于血压不稳定，需尽快结束手术，术中尽可能取净胆囊内结石，该4例患者均得以安全渡过手术关。
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2.3 老年急性胆囊炎手术时机探讨 随着人类平均寿命的提高，老年胆道疾患的发病率随之增加，本组>60岁患者共98例，占45.3%。老年人反应迟钝，往往就诊时间晚，病情发展快，病理改变严重。本组98例中，呈化脓或坏疽型40例，占40.8%，有学者报道一组老年胆囊炎发病时间超过72小时就诊者高达46.4%[3]。因此老年人急性胆囊炎手术时机的掌握是胆道外科的一个重要问题。老年人常有心脑血管及重要脏器的伴发病，由于二者互相影响而使病情进入恶性循环，此时一个不合时宜的手术刺激无疑是雪上加霜，但是一个恰如其分的手术消除了胆囊感染灶也能使机体进入一个良好循环的过程。一般而言老年人急诊胆道手术死亡率较高，应尽可能予以择期手术，但老年人由于动脉硬化，胆囊壁容易在炎症情况下缺血坏死，大网膜包裹能力差，穿孔后易致弥漫性腹膜炎，如此时手术风险更大。本组发病<72小时而胆囊已呈化脓或坏疽型者37例，其中>60岁者29例，占78%。说明老年患者病情发展迅速，如能更早选择手术，可阻止胆囊病变的继续发展。当前由于围手术期处理水平大大提高，监护设施的不断完善，麻醉方法和手术操作技能的改进，已经能使手术创伤对机体的不利影响明显减少，因此对胆囊炎急性发作的老年患者经过周密的术前准备可有选择的进行早期手术。本组98例老年患者中，58例为水肿型胆囊炎，40例为化脓或坏疽型胆囊炎，一般均经过入院后6～28小时积极术前准备后早期手术，术中根据不同的情况选择不同的术式，无手术死亡病例。由于老年人的病理生理特点，其手术时机不能一概而论，对重要脏器有严重疾患的病人，手术前对其手术耐受性要作出全面分析，谨慎选择手术时机和适宜的手术方式。
3 参考文献
[1] Bornman PC.Subtocal Cholecystostomy:For the difficult gallbladder in portal hypertension and chollecystitis.Surg,1985,98∶1
[2] 邸恩昌，汪中波，姜洪刚.胆囊粘膜剔除术的临床应用，实用外科杂志，1988，4∶208
[3] 施维锦.老年人胆道疾病.普外临床，1990，3∶99
收稿：1999-01-15, 百拇医药
单位：上海市闵行区中心医院外科(201100)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 有关急性胆囊炎的最佳手术时机问题一直存在着争议，一般认为在发病72小时内手术为宜。本文分析216例急性发作期胆囊手术病例，其中75例发病时间已超过72小时，根据不同情况施行不同术式：胆囊切除术、胆囊粘膜剔除术、胆囊造瘘术，均取得较满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 急诊胆囊手术216例，男37例，女179例。年龄最大80岁，最小19岁，平均53岁。>60岁98例(45%)。发病时间最短23小时，最长8天，平均64小时。伴有心血管疾患或糖尿病者35例(16%)，伴有黄疸18例(8.3%)。经手术证实的胆囊病理类型：水肿型136例(63%)，化脓型49例(23%)，坏疽型31例(14%)。胆囊病理类型与发病年龄、发病时间关系见表1。
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表1 胆囊病理类型与发病年龄及时间的关系
胆 囊
病理变化
患者年龄(例数)
发作持续时间(例数)
≤60岁
>60岁
≤72小时
>72小时
单纯型
78
58
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32
化脓型
28
21
23
26
坏疽型
12
19
14
17
合 计
118
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98
141
75
1.2 方法和结果 手术方式：胆囊切除术159例(73.6%)，胆囊粘膜剔除术53例(24.5%)，胆囊造瘘术4例(1.9%)，胆总管探查术18例(8.3%)。住院天数最长64天，最短9天，平均为12.7天。手术并发症：胆瘘3例，胆总管损伤2例，切口感染6例。本组无手术死亡病例。手术方式与手术并发症关系见表2。表2 手术方式与手术并发症的关系 (例) 手术方式
切口感染
胆瘘
胆管损伤
胆囊切除术
2
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2
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胆囊粘膜剔除术
2
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胆囊造瘘术
1
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胆总管切开探查+胆囊切除
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2 讨论
2.1 胆囊炎急性发作持续时间与手术时机关系 对于急性胆囊炎伴有穿孔，胆汁性腹膜炎，胆囊周围脓肿，胆道梗阻，急性胰腺炎，肝脓肿等患者需要急诊手术已达成共识。对于无并发症的急性胆囊炎病人何时手术为宜仍有争论。一般认为，如急性发作已超过72小时，由于局部组织水肿严重，胆囊三角区解剖不清，手术难度高，术后并发症多，故应尽可能保守治疗，争取在炎症消退后6至12周再择期手术。但由于个体差异的千变万化，以及医院条件、医师经验、患者的经济状况各不相同，很难以一般原则来决定所有病人的手术时机。有些患者在短期内反复发作；又有些患者因经济或其他原因迫切要求尽早手术，对于这些患者即使急性发作已超过72小时，根据目前的医疗水平，部分病例可以考虑急诊手术。发病的持续时间也不一定与病理变化成正比，本组有32例患者发病时间超过72小时，但胆囊病理变化示单纯型，手术难度不高。一般急性发作时间以腹痛出现时间算起，有些患者结石嵌顿不严重，腹痛时轻时重，病程进展慢，发热及腹膜刺激征出现较晚，体征较轻。但也有些病例，特别是老年或伴有动脉硬化患者，起病急骤，较早出现寒战高热及明显的腹膜刺激征，病程不长但胆囊局部病理变化严重。亦有些病例于发病初即得到积极的但并不十分有效的保守治疗，以致病程较长而局部病理变化难以确定。本组有37例患者发病时间<72小时，但病理变化为化脓或坏疽型。由此可见发病时间作为决定手术时机的因素之一，不能机械、孤立地看待，不能单纯以发病时间来判断胆囊病变的程度，而是要结合体征变化，以往治疗情况及患者年龄、伴随疾病情况综合考虑全面分析。本组手术前发病超过72小时有75例，占34.7%，术后并发症率为5%。而急性发作少于72小时的手术例数141例，占65.3%，手术并发症率为4.9%，两组无明显差异，说明发病时间并非是手术时机的绝对指标。总之，对于一个具体病人，应该有一个具体的治疗方案。
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2.2 急性胆囊炎手术方式的选择 急性胆囊炎手术方式的选择和手术时机的选择同样重要，手术的成功与否当然与术者的经验有关，但恰当的手术方式能收到事半功倍的效果。本组有三种基本手术方法：胆囊切除术、胆囊粘膜剔除术、胆囊造瘘术，对于有总胆管探查指征的同时行T管引流术。笔者体会到对严重的化脓坏疽型胆囊炎因其胆囊三角解剖不清，尤其是伴有门静脉高压患者，胆囊粘膜剔除术不失为一种简单有效的手术方式。本组以该术式治疗各型胆囊炎共53例，术后切口感染2例，其中1例为腹壁脂肪液化。胆瘘1例，该例局部感染坏死严重，未找到胆囊管，以纱布局部填塞片刻后未见黄染，逐置双套管于小网膜孔处术后作低压持续负压吸引，术后10小时有胆汁吸出，最多达400毫升/日，术后第5天胆汁引流减少，第9天胆瘘闭合，术后15天痊愈出院。胆囊粘膜剔除术组无术中胆道损伤发生，胆囊切除术组有2例胆道损伤，两组手术并发症率分别为5.6%和3.7%(P>0.05，差别无显著意义)。胆囊粘膜剔除术又称为胆囊部分切除术，由Bornman倡用于肝硬变合并胆囊炎病例[1]，本组应用于严重的胆囊感染致局部解剖不清者，可缩短手术时间，减少胆道损伤和出血，取得满意效果。有作者认为该术式可取代胆囊造瘘术应用于病情危重的高龄患者[2]，但笔者认为该术式虽较胆囊切除术简便安全，但仍需作一定程度的解剖分离，对于危重的高龄患者，仍应选手术创伤更小的胆囊造瘘术。本组胆囊造瘘术4例，皆为高龄重症患者，胆囊呈坏疽性致变，由于血压不稳定，需尽快结束手术，术中尽可能取净胆囊内结石，该4例患者均得以安全渡过手术关。
, http://www.100md.com
2.3 老年急性胆囊炎手术时机探讨 随着人类平均寿命的提高，老年胆道疾患的发病率随之增加，本组>60岁患者共98例，占45.3%。老年人反应迟钝，往往就诊时间晚，病情发展快，病理改变严重。本组98例中，呈化脓或坏疽型40例，占40.8%，有学者报道一组老年胆囊炎发病时间超过72小时就诊者高达46.4%[3]。因此老年人急性胆囊炎手术时机的掌握是胆道外科的一个重要问题。老年人常有心脑血管及重要脏器的伴发病，由于二者互相影响而使病情进入恶性循环，此时一个不合时宜的手术刺激无疑是雪上加霜，但是一个恰如其分的手术消除了胆囊感染灶也能使机体进入一个良好循环的过程。一般而言老年人急诊胆道手术死亡率较高，应尽可能予以择期手术，但老年人由于动脉硬化，胆囊壁容易在炎症情况下缺血坏死，大网膜包裹能力差，穿孔后易致弥漫性腹膜炎，如此时手术风险更大。本组发病<72小时而胆囊已呈化脓或坏疽型者37例，其中>60岁者29例，占78%。说明老年患者病情发展迅速，如能更早选择手术，可阻止胆囊病变的继续发展。当前由于围手术期处理水平大大提高，监护设施的不断完善，麻醉方法和手术操作技能的改进，已经能使手术创伤对机体的不利影响明显减少，因此对胆囊炎急性发作的老年患者经过周密的术前准备可有选择的进行早期手术。本组98例老年患者中，58例为水肿型胆囊炎，40例为化脓或坏疽型胆囊炎，一般均经过入院后6～28小时积极术前准备后早期手术，术中根据不同的情况选择不同的术式，无手术死亡病例。由于老年人的病理生理特点，其手术时机不能一概而论，对重要脏器有严重疾患的病人，手术前对其手术耐受性要作出全面分析，谨慎选择手术时机和适宜的手术方式。
3 参考文献
[1] Bornman PC.Subtocal Cholecystostomy:For the difficult gallbladder in portal hypertension and chollecystitis.Surg,1985,98∶1
[2] 邸恩昌，汪中波，姜洪刚.胆囊粘膜剔除术的临床应用，实用外科杂志，1988，4∶208
[3] 施维锦.老年人胆道疾病.普外临床，1990，3∶99
收稿：1999-01-15, 百拇医药