手术治疗胆道大量出血的经验教训
作者：沈惠忠 陆友国 高年 吴非 饶应阳
单位：上海市浦东新区人民医院肝胆外科(201200)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院外科1979～1998年间手术治疗胆道出血16例，现就伴随发生的一些问题和结果，作回顾性分析，总结手术治疗中的经验和教训，选录对今后诊治中有启示的病例供同道参考。
1 资料简介
胆道出血的出血量差别甚大，少者仅显微镜下血胆，多者可大量涌出，很快致贫血、出血性休克等一系列严重后果。我院的常规是对轻微或中等度出血(出血量估计<500ml)采用非手术方法；出血量较多较猛，发生出血性休克的病例，或周期性多次反复出血，非手术方法无法控制出血的病例，才考虑急诊手术处理。本文总结的是采用手术治疗的16例。
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16例中男9例，女7例，年龄19～63岁。出血的原因包括胆道感染、胆道蛔虫、外伤、肿瘤及医源性因素等多项。手术方式有肝动脉结扎、胆道引流、肝叶切除、加压填塞、门静脉结扎等等，最后治愈8例、死亡8例。
2 经验与教训
[例1]女性，61岁，因肝胆管结石作胆总管切开取石，当胆总管切开时立即从胆管内涌出大量血液及胆汁，一支圆珠笔芯般粗细的血柱向上直涌，手术野顿时一片血泊无法辨认，主刀医生立即用左手食指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指韧带上，拇食两指捏住肝蒂，吸净积血后辨清出血来源。用尖头刀切开胆总管前壁时切入太深，误伤了胆总管后面的门静脉，随扩大胆总管前壁切口，看清后壁损伤口后用无损伤线缝合关闭，控制出血，继续进行胆道取石和T管引流。术后患者恢复顺利未见再出血。出院至今随访三年无不适。
本例的经验是：(1)遇胆道术中出血，术者一定要镇静如若，迅速阻断肝十二指肠血流，吸净积血才能认清出血来源，必要时可在切口上下用二把无损伤钳阻断血液。(2)门静脉前壁损伤不可用血管钳直接钳夹，因静脉壁较薄钳夹后止血就能造成撕裂，形成更大的缺损。直接用无损伤线仔细缝合一般不会造成狭窄。本例的教训是：切开胆总管前壁千万不可粗暴，尤其是胆管口经未曾增粗者，一定要用细丝线先缝二根牵引线，将胆管前壁向前牵引，这样就易于避免后壁损伤。
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[例2]男性，43岁，有上腹疼痛史，6个月前胃镜检查示胃窦炎。入院当天突发上腹胀痛、呕血、黑便，有休克趋势，B超检查肝胆未见异常，拟诊急性上消化道出血入院。经输血、补液出血不止；当晚急诊手术，作胃大部切除。术后三天再次呕血及右上腹痛，出血量大，保守治疗无效只得再次手术，探查发现胆囊、胆总管积血、右肝Ⅶ段有血肿瘤，肝胆及残胃吻合口未见异常，作右肝血管瘤捆扎、右肝动脉结扎、胆囊切除、胆总管T管引流术。术后恢复顺利，未再出血。最后治愈出院。
本例的经验是：(1)肝血管瘤引起的胆道出血可作肝动脉结扎及血管瘤捆扎治愈。(2)典型的胆道出血呈周期性，其症状是上消化道出血加右上腹痛、黄疸、发热等胆道梗阻症状，因为胆道积血后引起血块堵塞之故。本例上消化道出血时每伴有右上腹痛，再一次提示我们应想到胆道出血。本例的教训是：上消化道出血手术进腹后当详细探查所有腹腔内脏，本例第一次手术时若按规范探腹，就能正确诊断，可以避免切掉无辜的胃组织，其教训应该是十分深刻的。
[例3]女性，57岁，因胆道结石作胆囊切除，胆总管切开取石及引流术，术后5天T管内出血，T管周围引流口旁亦有血液渗出，采用非手术疗法后血止，然一周后又出，一月之内反复四次大出血，黄疸逐渐加深，使用各种药物无效，不得不在休克情况下再次手术，找到肝门区胆管出血点予以结扎缝扎止血，找到肝门区胆管出血点予以结扎缝扎止血，找到肝门区胆管出血点予以结扎缝扎止血，并结扎肝固有动脉，术后肝昏迷未醒，最后死亡。
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本例的教训是：(1)本例的胆道出血诊断非常明确，术后胆道出血固然常可用中知结合非手术药物法治愈，然出血超过2个周期，还过分地依赖非手术方法是教训。(2)术中既然找到了出血点，已予缝扎住了出血，就不必再结扎肝动脉，因为结扎肝动脉既延长手术时间，又减少肝脏的血供，后者必然将影响患者的肝功能。所以，肝动脉结扎治疗胆道出血一般适应于找不到出血点，或出血点既然找到但无法确切止血时才辅助应用。
[例4]男性，41岁，因复发性胆管结石，第三次手术，切开胆总管，其中充满结石，并见管壁内外静脉曲张，用取石钳钳取核桃大一枚结石时，擦伤肝门区静脉，发生出血。用手指阻断肝蒂，暂时控制出血。术中讨论，本例出血是肝内外胆管多处出血，不是鲜红色，不呈喷射状，胆管壁小静脉曲张，肝肿大，深褐色，有胆汁郁积性肝硬变趋向，用手指压迫肝动脉，未能止血，但阻断门静脉，却能控制出血。可以认定本例出血，来自门脉系，不得不采用门静脉主干结扎。出血基本控制，但术后病例烦躁，第二天昏迷，酸中毒，三天后死亡。
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本例的经验是：(1)胆道结石合并肝硬化门静脉高压者肝门区往往存在大量曲张静脉，替手术带来很大困难和危险性是文献中一再提到的，通过本例更加强了我们的感性认识，今后对这种病例一定要特别重视。本例的教训是：(1)施维锦[1]述及钱礼曾提出结扎门静脉，治疗胆道出血的设想，但尚未有人实施。王卫[2]对家兔作门静脉阻断的实验结果是：出现严重失代偿性酸中毒，门静脉开放后，短时间内不能完全恢复。可见结扎门静脉治疗胆道出血理论上能合理而实际中尚不能实行。本例能属其他方法不能控制不得已而为之之举，但最后还是失败。(2)肝脏供血正常时与肝硬化时依靠肝动脉与门静脉之比例不同，本例有肝硬化，结扎门静脉当更为慎重。(3)门静脉主干结扎后可引起肝缺血和门脉系内脏郁血甚至坏死，遗憾的是本例未做尸检，不知本例的致死原因是肝缺血、肠坏死抑二者兼有。
[例5]男性，58岁，胆总管结石伴左肝外侧叶萎缩，并充满结石(200克以上)。作左肝外侧叶切除，胆总管切开取石T管引流术。术后5天T管内出血(半小时达1 000ml)，立即手术，探查未见明显出血灶，作肝固有动脉结扎手术，术后出血止，2周后经T管胆道造影未见异常，随拔管出院。至今已随访5年，健康情况良好。
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本例的经验是：肝内外胆道原发的出血病灶已处理者。如本例左肝外侧叶内多发结石及左肝外侧叶萎缩已作切除，术后近期内又有出血，同时亦找不到其他病灶者，肝动脉结扎仍不失为有效手术方法。近年文献报道对胆道出血病例作选择性肝动脉造影，找到出血点后接着采取栓塞疗法，疗效较好，且能避免手术。但这种介入疗法需要一定的设备和操作经验，有条件的单位才可以开展。同时，胆道出血的原发病如本例的肝胆管结石伴肝叶萎缩，最后仍需手术治疗。
3 参考文献
[1] 施维锦.胆道外科学.上海科技出版社，1993.16∶219
[2] 王卫.门静脉阻断及再开放对家兔酸碱平衡的影响.肝胆胰外科杂志，1997，9(3)∶137
收稿：1999-07-20, 百拇医药
单位：上海市浦东新区人民医院肝胆外科(201200)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院外科1979～1998年间手术治疗胆道出血16例，现就伴随发生的一些问题和结果，作回顾性分析，总结手术治疗中的经验和教训，选录对今后诊治中有启示的病例供同道参考。
1 资料简介
胆道出血的出血量差别甚大，少者仅显微镜下血胆，多者可大量涌出，很快致贫血、出血性休克等一系列严重后果。我院的常规是对轻微或中等度出血(出血量估计<500ml)采用非手术方法；出血量较多较猛，发生出血性休克的病例，或周期性多次反复出血，非手术方法无法控制出血的病例，才考虑急诊手术处理。本文总结的是采用手术治疗的16例。
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16例中男9例，女7例，年龄19～63岁。出血的原因包括胆道感染、胆道蛔虫、外伤、肿瘤及医源性因素等多项。手术方式有肝动脉结扎、胆道引流、肝叶切除、加压填塞、门静脉结扎等等，最后治愈8例、死亡8例。
2 经验与教训
[例1]女性，61岁，因肝胆管结石作胆总管切开取石，当胆总管切开时立即从胆管内涌出大量血液及胆汁，一支圆珠笔芯般粗细的血柱向上直涌，手术野顿时一片血泊无法辨认，主刀医生立即用左手食指伸入小网膜孔，拇指在肝十二指韧带上，拇食两指捏住肝蒂，吸净积血后辨清出血来源。用尖头刀切开胆总管前壁时切入太深，误伤了胆总管后面的门静脉，随扩大胆总管前壁切口，看清后壁损伤口后用无损伤线缝合关闭，控制出血，继续进行胆道取石和T管引流。术后患者恢复顺利未见再出血。出院至今随访三年无不适。
本例的经验是：(1)遇胆道术中出血，术者一定要镇静如若，迅速阻断肝十二指肠血流，吸净积血才能认清出血来源，必要时可在切口上下用二把无损伤钳阻断血液。(2)门静脉前壁损伤不可用血管钳直接钳夹，因静脉壁较薄钳夹后止血就能造成撕裂，形成更大的缺损。直接用无损伤线仔细缝合一般不会造成狭窄。本例的教训是：切开胆总管前壁千万不可粗暴，尤其是胆管口经未曾增粗者，一定要用细丝线先缝二根牵引线，将胆管前壁向前牵引，这样就易于避免后壁损伤。
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[例2]男性，43岁，有上腹疼痛史，6个月前胃镜检查示胃窦炎。入院当天突发上腹胀痛、呕血、黑便，有休克趋势，B超检查肝胆未见异常，拟诊急性上消化道出血入院。经输血、补液出血不止；当晚急诊手术，作胃大部切除。术后三天再次呕血及右上腹痛，出血量大，保守治疗无效只得再次手术，探查发现胆囊、胆总管积血、右肝Ⅶ段有血肿瘤，肝胆及残胃吻合口未见异常，作右肝血管瘤捆扎、右肝动脉结扎、胆囊切除、胆总管T管引流术。术后恢复顺利，未再出血。最后治愈出院。
本例的经验是：(1)肝血管瘤引起的胆道出血可作肝动脉结扎及血管瘤捆扎治愈。(2)典型的胆道出血呈周期性，其症状是上消化道出血加右上腹痛、黄疸、发热等胆道梗阻症状，因为胆道积血后引起血块堵塞之故。本例上消化道出血时每伴有右上腹痛，再一次提示我们应想到胆道出血。本例的教训是：上消化道出血手术进腹后当详细探查所有腹腔内脏，本例第一次手术时若按规范探腹，就能正确诊断，可以避免切掉无辜的胃组织，其教训应该是十分深刻的。
[例3]女性，57岁，因胆道结石作胆囊切除，胆总管切开取石及引流术，术后5天T管内出血，T管周围引流口旁亦有血液渗出，采用非手术疗法后血止，然一周后又出，一月之内反复四次大出血，黄疸逐渐加深，使用各种药物无效，不得不在休克情况下再次手术，找到肝门区胆管出血点予以结扎缝扎止血，找到肝门区胆管出血点予以结扎缝扎止血，找到肝门区胆管出血点予以结扎缝扎止血，并结扎肝固有动脉，术后肝昏迷未醒，最后死亡。
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本例的教训是：(1)本例的胆道出血诊断非常明确，术后胆道出血固然常可用中知结合非手术药物法治愈，然出血超过2个周期，还过分地依赖非手术方法是教训。(2)术中既然找到了出血点，已予缝扎住了出血，就不必再结扎肝动脉，因为结扎肝动脉既延长手术时间，又减少肝脏的血供，后者必然将影响患者的肝功能。所以，肝动脉结扎治疗胆道出血一般适应于找不到出血点，或出血点既然找到但无法确切止血时才辅助应用。
[例4]男性，41岁，因复发性胆管结石，第三次手术，切开胆总管，其中充满结石，并见管壁内外静脉曲张，用取石钳钳取核桃大一枚结石时，擦伤肝门区静脉，发生出血。用手指阻断肝蒂，暂时控制出血。术中讨论，本例出血是肝内外胆管多处出血，不是鲜红色，不呈喷射状，胆管壁小静脉曲张，肝肿大，深褐色，有胆汁郁积性肝硬变趋向，用手指压迫肝动脉，未能止血，但阻断门静脉，却能控制出血。可以认定本例出血，来自门脉系，不得不采用门静脉主干结扎。出血基本控制，但术后病例烦躁，第二天昏迷，酸中毒，三天后死亡。
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本例的经验是：(1)胆道结石合并肝硬化门静脉高压者肝门区往往存在大量曲张静脉，替手术带来很大困难和危险性是文献中一再提到的，通过本例更加强了我们的感性认识，今后对这种病例一定要特别重视。本例的教训是：(1)施维锦[1]述及钱礼曾提出结扎门静脉，治疗胆道出血的设想，但尚未有人实施。王卫[2]对家兔作门静脉阻断的实验结果是：出现严重失代偿性酸中毒，门静脉开放后，短时间内不能完全恢复。可见结扎门静脉治疗胆道出血理论上能合理而实际中尚不能实行。本例能属其他方法不能控制不得已而为之之举，但最后还是失败。(2)肝脏供血正常时与肝硬化时依靠肝动脉与门静脉之比例不同，本例有肝硬化，结扎门静脉当更为慎重。(3)门静脉主干结扎后可引起肝缺血和门脉系内脏郁血甚至坏死，遗憾的是本例未做尸检，不知本例的致死原因是肝缺血、肠坏死抑二者兼有。
[例5]男性，58岁，胆总管结石伴左肝外侧叶萎缩，并充满结石(200克以上)。作左肝外侧叶切除，胆总管切开取石T管引流术。术后5天T管内出血(半小时达1 000ml)，立即手术，探查未见明显出血灶，作肝固有动脉结扎手术，术后出血止，2周后经T管胆道造影未见异常，随拔管出院。至今已随访5年，健康情况良好。
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本例的经验是：肝内外胆道原发的出血病灶已处理者。如本例左肝外侧叶内多发结石及左肝外侧叶萎缩已作切除，术后近期内又有出血，同时亦找不到其他病灶者，肝动脉结扎仍不失为有效手术方法。近年文献报道对胆道出血病例作选择性肝动脉造影，找到出血点后接着采取栓塞疗法，疗效较好，且能避免手术。但这种介入疗法需要一定的设备和操作经验，有条件的单位才可以开展。同时，胆道出血的原发病如本例的肝胆管结石伴肝叶萎缩，最后仍需手术治疗。
3 参考文献
[1] 施维锦.胆道外科学.上海科技出版社，1993.16∶219
[2] 王卫.门静脉阻断及再开放对家兔酸碱平衡的影响.肝胆胰外科杂志，1997，9(3)∶137
收稿：1999-07-20, 百拇医药