老年人腹腔镜胆囊切除122例治疗体会
作者：胥基泰 王万俊 宋锡民
单位：天津市第272医院外科(300091)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院从1994年11月至1997年12月，共施行LC手术455例，其中60岁以上老年人122例，取得良好效果，现报告如下，并结合老年病人行LC手术有关问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组122例中，男25例，女97例，男女之比1∶3.9。年龄60～80岁，大于70岁33例，平均66.8岁。病程最短1年，最长22年，5年以上者98例，占80%。102例有不同程度的右上腹胀痛、绞痛，恶心呕吐，消化不良等症状，20例无自觉症状。术前经B超检查或ERCP造影排除胆管结石，无胆管炎和胰腺炎史。经B超及手术证实胆囊结石并胆囊炎107例，结石并萎缩性胆囊炎12例，胆囊息肉3例，单发结石29例，多发结石90例。并存病60例，占49.7%，2～3个病种者8例，其中有心血管病史8例，占6.6%，心电图有异常改变(ST段下降，延长，房性早搏，室性早搏，心肌缺血等)35例，占28.7%，高血压病史7例(5.7%)，慢性气管炎、肺气肿病史共6例(4.9%)，糖尿病史2例，脑栓塞，双目失明各1例。
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1.2 结果 本组122例中，LC治愈108例，LC成功率88.5%。中转开腹手术14例，占11.5%，其中因结石并萎缩性胆囊炎，周围组织紧密粘连，解剖层次不清分离困难12例；结石嵌顿于腹壶部，并紧贴胆总管，粘连严重而无法分离2例。发生胆床渗漏胆汁1例，占0.93%，3天自愈。无胆道损伤及手术死亡病例。平均手术时间40分钟，4例患者术中出现血氧饱合度下降，动脉血压升高，心律增快，麻醉给氧阻力增大，暂停手术，降低CO2气腹压力至1.6kPa时，恢复正常，顺利完成手术，患者术后恢复顺利。108例LC后24小时肠蠕动恢复，多数患者术后第一天下床活动，并进流食或半流食。104例术后不用止痛剂，占96.3%，术后输液2～3天，应用抗生素2～3天，3～7天出院，平均住院5天。
2 讨论
2.1 老年胆囊结石病人病程长。本组病程长达5年以上者占80%。12例在LC中证实为萎缩性胆素炎，充满型结石，胆囊壁纤维化，解剖层次不清，增加了LC的难度而中转开腹手术。造成上述局部复杂的病理改变与老年人对手术犹豫不决，长期反复发作，延误治疗有关。因此，笔者体会，对老年人胆石症，一旦明确诊断，应尽早行胆囊切除术，尤其是有症状者。术前B超可明确诊断，并预测LC手术的难易程度，减少中转开腹和LC的危险性。老年病人伴发病多[1]，主要脏器生理功能减退，对手术和麻醉的耐受力下降。而LC手术具有创伤小，出血少，痛人痛苦轻，恢复快，术后并发症低等特点，笔者认为，LC手术更适合老年人胆囊结石的治疗。
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2.2 LC手术均在持续CO2气腹下实施，据国内文献报道，LC时CO2气腹压力维持在1.6～2.7kPa不等[2]。CO2气腹使腹内压升高，膈肌上抬，活动受限，引起胸内压升高，同时静脉系统受压，导致心输出量减少，潮气量减低。老年人贮备能力差，并存病多，CO2从腹腔吸收，易发生高碳酸血，循环阻力增加。本组有4例CO2气腹上升至1.9～2kPa时，出现麻醉给氧阻力大，动脉血压升高，心率加快，血氧饱合度下降。暂停手术，降低气腹压力至1.6kPa左右时，血压、心律、血氧饱合度均恢复正常，给氧阻力消失。据本组资料体会，老年人LC手术CO2气腹压力维持在1.4～1.8kPa之间，完全能满足手术需要，并对患者呼吸，循环功能无影响。血氧饱合度监测均在正常范围内，安全平稳完成手术。气腹压力最好不超过1.9kPa，并尽量缩短手术时间，以免影响呼吸循环功能，发生高碳酸血症。对心肺功能不全者更应慎重，严密心电监护和血氧饱合度监测，以策安全。
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2.3 及时中转开腹手术，预防并发症发生。不要认为中转开腹手术是失败，更确切的说这是走向安全手术确实有益的一步[3]。老年胆石病与青年人相比，病情复杂，LC的难度比青年人大，中转开腹率高。本组LC中转手术率为11.5%，明显高于同期青年人的7.5%。笔者体会，凡是遇LC分离困难，解剖不清，决不强求完成LC，应及时中转手术，这是保证病人安全，减少并发症的重要措施。我们统计国内3组资料共910例LC手术，平均中转手术率为5.1%(2.6%～7.1%)，并发症发生率平均为7.4%(3.6%～14.3%)，死亡1例。虽然本组中转开腹率高，但并发症仅0.93%，无胆道损伤及手术死亡病例。显而易见，果断中转开腹手术，对老年人LC的并发症预防有重要意义。
2.4 老年人并存心肺疾病较多，同时CO2气腹对呼吸循环功能可产生影响[4]。加之老年人有潜在的器官功能不全，手术耐受力差，术后并发症高，必须重视围手术期的处理。本组总并存病率49.2%，心血管疾病占38.7%，但术后并发症0.93%，未发生严重心肺并发症。我们体会：对老年人施行LC时，即使无并存病，均应常规查血常规，肝肾功能、血糖、血电解质、心电图、胸片等。全面了解各主要生命器官功能，及时诊治并存病。本组高血压病人，术前口服复方降压片，将血压控制在21/14kPa以下再手术。糖尿病病人口服优降糖，血糖控制在8mmol/L左右。气管炎者禁止吸烟，痰多者使用抗生素，术后鼓励咳嗽、拍背翻身、排痰等。对严重的心血管疾病，请专科医师协助治疗，尽可能使患者心血管功能和全身情况接近生理状态再手术，减少手术风险。本组1例72岁女性患者伴心房纤颜，坚决要求LC手术，术前隐瞒病史，体检及心电图均无明显异常，经一般准备即行手术，麻醉诱导时出现严重心律失常，终止手术。经全面检查，并清专科医师会诊，明确诊断为冠心病并房颤，在专科医师协助下经正规治疗，充分术前准备而再次手术，术中术后严密心电监护，并请专科医师配合，手术经过平稳，术后恢复良好，无并发症，痊愈出院。这充分表明，只要我们高度重视老年人LC围手术期的处理，就能最大限度的降低术后并发症，尤其是心肺并发症。因此，严密的围手术期处理是降低老年人LC术后并发症的重要环节。
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3 参考文献
[1] 乔江春，王在同，李大军等.93例70岁以上老年人胆道疾病外科治疗分析.中华老年医学杂志，1992，11∶101
[2] 唐时荣，邹清远，余雷等.硬膜外阻滞和全麻下腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对呼吸循环的影响，中华麻醉杂志，1993，13(1)∶47
[3] 徐泽.腹腔镜手术在腹部外科领域的发展.腹部外科，1995，8∶1
[4] 周汉新主编.腹腔镜外科学基础.武汉：武汉出版社，1995.129～139
收稿：1998-09-16, 百拇医药
单位：天津市第272医院外科(300091)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 我院从1994年11月至1997年12月，共施行LC手术455例，其中60岁以上老年人122例，取得良好效果，现报告如下，并结合老年病人行LC手术有关问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组122例中，男25例，女97例，男女之比1∶3.9。年龄60～80岁，大于70岁33例，平均66.8岁。病程最短1年，最长22年，5年以上者98例，占80%。102例有不同程度的右上腹胀痛、绞痛，恶心呕吐，消化不良等症状，20例无自觉症状。术前经B超检查或ERCP造影排除胆管结石，无胆管炎和胰腺炎史。经B超及手术证实胆囊结石并胆囊炎107例，结石并萎缩性胆囊炎12例，胆囊息肉3例，单发结石29例，多发结石90例。并存病60例，占49.7%，2～3个病种者8例，其中有心血管病史8例，占6.6%，心电图有异常改变(ST段下降，延长，房性早搏，室性早搏，心肌缺血等)35例，占28.7%，高血压病史7例(5.7%)，慢性气管炎、肺气肿病史共6例(4.9%)，糖尿病史2例，脑栓塞，双目失明各1例。
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1.2 结果 本组122例中，LC治愈108例，LC成功率88.5%。中转开腹手术14例，占11.5%，其中因结石并萎缩性胆囊炎，周围组织紧密粘连，解剖层次不清分离困难12例；结石嵌顿于腹壶部，并紧贴胆总管，粘连严重而无法分离2例。发生胆床渗漏胆汁1例，占0.93%，3天自愈。无胆道损伤及手术死亡病例。平均手术时间40分钟，4例患者术中出现血氧饱合度下降，动脉血压升高，心律增快，麻醉给氧阻力增大，暂停手术，降低CO2气腹压力至1.6kPa时，恢复正常，顺利完成手术，患者术后恢复顺利。108例LC后24小时肠蠕动恢复，多数患者术后第一天下床活动，并进流食或半流食。104例术后不用止痛剂，占96.3%，术后输液2～3天，应用抗生素2～3天，3～7天出院，平均住院5天。
2 讨论
2.1 老年胆囊结石病人病程长。本组病程长达5年以上者占80%。12例在LC中证实为萎缩性胆素炎，充满型结石，胆囊壁纤维化，解剖层次不清，增加了LC的难度而中转开腹手术。造成上述局部复杂的病理改变与老年人对手术犹豫不决，长期反复发作，延误治疗有关。因此，笔者体会，对老年人胆石症，一旦明确诊断，应尽早行胆囊切除术，尤其是有症状者。术前B超可明确诊断，并预测LC手术的难易程度，减少中转开腹和LC的危险性。老年病人伴发病多[1]，主要脏器生理功能减退，对手术和麻醉的耐受力下降。而LC手术具有创伤小，出血少，痛人痛苦轻，恢复快，术后并发症低等特点，笔者认为，LC手术更适合老年人胆囊结石的治疗。
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2.2 LC手术均在持续CO2气腹下实施，据国内文献报道，LC时CO2气腹压力维持在1.6～2.7kPa不等[2]。CO2气腹使腹内压升高，膈肌上抬，活动受限，引起胸内压升高，同时静脉系统受压，导致心输出量减少，潮气量减低。老年人贮备能力差，并存病多，CO2从腹腔吸收，易发生高碳酸血，循环阻力增加。本组有4例CO2气腹上升至1.9～2kPa时，出现麻醉给氧阻力大，动脉血压升高，心率加快，血氧饱合度下降。暂停手术，降低气腹压力至1.6kPa左右时，血压、心律、血氧饱合度均恢复正常，给氧阻力消失。据本组资料体会，老年人LC手术CO2气腹压力维持在1.4～1.8kPa之间，完全能满足手术需要，并对患者呼吸，循环功能无影响。血氧饱合度监测均在正常范围内，安全平稳完成手术。气腹压力最好不超过1.9kPa，并尽量缩短手术时间，以免影响呼吸循环功能，发生高碳酸血症。对心肺功能不全者更应慎重，严密心电监护和血氧饱合度监测，以策安全。
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2.3 及时中转开腹手术，预防并发症发生。不要认为中转开腹手术是失败，更确切的说这是走向安全手术确实有益的一步[3]。老年胆石病与青年人相比，病情复杂，LC的难度比青年人大，中转开腹率高。本组LC中转手术率为11.5%，明显高于同期青年人的7.5%。笔者体会，凡是遇LC分离困难，解剖不清，决不强求完成LC，应及时中转手术，这是保证病人安全，减少并发症的重要措施。我们统计国内3组资料共910例LC手术，平均中转手术率为5.1%(2.6%～7.1%)，并发症发生率平均为7.4%(3.6%～14.3%)，死亡1例。虽然本组中转开腹率高，但并发症仅0.93%，无胆道损伤及手术死亡病例。显而易见，果断中转开腹手术，对老年人LC的并发症预防有重要意义。
2.4 老年人并存心肺疾病较多，同时CO2气腹对呼吸循环功能可产生影响[4]。加之老年人有潜在的器官功能不全，手术耐受力差，术后并发症高，必须重视围手术期的处理。本组总并存病率49.2%，心血管疾病占38.7%，但术后并发症0.93%，未发生严重心肺并发症。我们体会：对老年人施行LC时，即使无并存病，均应常规查血常规，肝肾功能、血糖、血电解质、心电图、胸片等。全面了解各主要生命器官功能，及时诊治并存病。本组高血压病人，术前口服复方降压片，将血压控制在21/14kPa以下再手术。糖尿病病人口服优降糖，血糖控制在8mmol/L左右。气管炎者禁止吸烟，痰多者使用抗生素，术后鼓励咳嗽、拍背翻身、排痰等。对严重的心血管疾病，请专科医师协助治疗，尽可能使患者心血管功能和全身情况接近生理状态再手术，减少手术风险。本组1例72岁女性患者伴心房纤颜，坚决要求LC手术，术前隐瞒病史，体检及心电图均无明显异常，经一般准备即行手术，麻醉诱导时出现严重心律失常，终止手术。经全面检查，并清专科医师会诊，明确诊断为冠心病并房颤，在专科医师协助下经正规治疗，充分术前准备而再次手术，术中术后严密心电监护，并请专科医师配合，手术经过平稳，术后恢复良好，无并发症，痊愈出院。这充分表明，只要我们高度重视老年人LC围手术期的处理，就能最大限度的降低术后并发症，尤其是心肺并发症。因此，严密的围手术期处理是降低老年人LC术后并发症的重要环节。
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3 参考文献
[1] 乔江春，王在同，李大军等.93例70岁以上老年人胆道疾病外科治疗分析.中华老年医学杂志，1992，11∶101
[2] 唐时荣，邹清远，余雷等.硬膜外阻滞和全麻下腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对呼吸循环的影响，中华麻醉杂志，1993，13(1)∶47
[3] 徐泽.腹腔镜手术在腹部外科领域的发展.腹部外科，1995，8∶1
[4] 周汉新主编.腹腔镜外科学基础.武汉：武汉出版社，1995.129～139
收稿：1998-09-16, 百拇医药