电视腹腔镜胆囊切除术安全性探讨
作者：蒋飞照 张启瑜 张帆 陈哲京
单位：浙江温州医学院附一院普外科(325000)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 电视腹腔镜胆囊切除术(LC)作为一项全新的技术因其微创性已在全世界范围内广泛开展，但其安全性的评估还有待实践进一步检验[1]。尽管Larson[4]报道一组1983例LC病例并发症仅为0.08%，但朱炳光等[2]报道LC 11 654例发生严重并发症116例(1.0%)，死亡6例(0.05%)，Wolf[3]报道的并发症高达5%～6%，可见LC仍存在着不安全因素。现将我院外科于1992年10月～1998年6月所做的LC 458例报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 全组458例，男155例，女303例，年龄18～74岁，平均45岁。术前口服胆囊造影(1997年1月前)151例，胆囊显影良好128例，不明显23例。心电图有异常(ST段改变，U波倒置、右束支传导阻滞)46例。既往有下腹部手术史36例，高血压史4例，慢性胰腺炎2例，原发性甲亢和支气管哮喘各1例。近期胆囊炎发作44例，尿淀粉酶>2000U 1例。
1.2 胆囊病变类型 胆固醇性息肉73例，真性息肉15例，胆囊结石370例，单发结石37例，多发结石421例，最大结石3.2cm×4.2cm，胆囊颈部结石38例，B超提示慢性萎缩性胆囊炎35例，手术证实者16例。
1.3 手术方法及时间 采用德国wolf公司的25°广角电视腹腔镜及其配套设备，全麻下常规四孔法(292例)或三孔法(166例)入腹行胆囊切除术，腹内CO2充气压设定12mmHg。全组平均手术时间为52.6分钟，最短15分，最长180分。
, 百拇医药
1.4 疗效和结果 全组无死亡，住院时间平均4.4天，5天以内454例，7～8天4例。术中发生胆囊穿破19例，胆囊动脉后支出血5例。中转开腹胆囊切除术7例，分别为胆囊动脉难控制出血1例，胆囊萎缩切除困难1例，胆囊颈结石嵌顿三角区解剖不清2例，胆囊充满结石致操作困难3例；因并发胆瘘和胆总管横断而再手术2例，总LC成功率为98%。
2 讨论
自Philipe Mouret(1987)首次应用LC获得成功以来，各家对其手术适应证的选择因阶段不同或开展情况不同而有所不同，初开展时自然掌握较严，仅限于胆囊息肉和近期内未有发作的胆囊底体部结石[1]，此时胆囊区多无粘连，“三管一囊”清晰可见，操作多无困难。但随着临床经验的累积、手术器械的革新和手术人员的固定搭配、默契配合，其手术适应证也随之不断放宽，如原属相对禁忌证的胆囊炎急性发作、胆囊颈部结石嵌顿和慢性萎缩性胆囊炎在开展较好的医院已不属禁忌。但因急性炎症期组织充血水种，胆囊床剥离面易渗血，尤其在结石嵌顿的情况下，“三管一囊”关系难以辨认，易造成肝外胆管的损伤，此时是否选择LC应权衡利弊、量力而行。术前仔细的B超或口服胆囊造影检查可帮助判断LC操作的难度，然此多属间接判断，常与术中所见不同，本组术前诊断35例萎缩性胆囊炎术中证实仅为16例，这其中也仅1例需中转手术。因此，LC的适应证必须基于术前的病人情况、B超、口服胆囊造影所见结合镜检情况及外科医师的纯熟程度进行选择，如局部条件不适宜行LC者，则必须适时中转手术，以策安全。
, 百拇医药
LC的安全性除恰当的手术适应证外，对手术并发症的正确认识也是一关键因素。黄晓强等[5]分析统计了国内91家医院39238例LC，发生409例严重并发症，其中胆总管损伤126例，占0.32%；Cuschieri A[6]报道一组LC经验，胆管损伤率高达1.4%，均高于开腹手术的0.2%～0.25%；本组在初开展LC时发生1例(约0.002%)，是由于Calot三角区解剖不清强行分离致肝总管横断，经再次手术行肝总管空肠Roux-Y式吻合术治愈。而胆瘘的发生多来自胆囊床的迷走胆管或钛夹夹闭不全、脱落的胆囊管，黄晓强等[5]统计胆囊管瘘43例(0.11%)及胆瘘80例(0.20%)；Treotola SO报道胆瘘发生率高达2.7%[7]；本组初期曾发生1例胆瘘，系未能掌握钛夹钳之力度致术后钛夹脱落引起胆瘘，经剖腹缝扎胆囊管治愈。分析该2例失败原因，是由于经验不足、配合欠默契及未能很好掌握中转时机所致。此外，胆囊区出血也是LC失败、中转开腹的主因之一[1]，此种情况多发生在处理胆囊动脉时，因将前支疑为主干加以处理，致在电切分离时不经意间切断后支而出血，因此，处理胆囊床时应注意胆囊动脉的分支情况，并以电凝分离；一旦发生出血术者应保持冷静的头脑，可先以分离钳或吸引器压住出血点，由助手吸除血液，直视下钳夹后或电凝或施夹，本组5例均经上法处理后避免了中转开腹。
, 百拇医药
所以，为提高LC的安全性我们强调：(1)术者应有扎实的胆囊区的解剖知识；(2)加强专业技术人员的培训和手术人员搭配的固定；(3)有先进的设施、良好的视野和恰当的恒定的腹内压；(4)准确掌握中转手术时机。
3 参考文献
[1] 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社.1994.
[2] 朱炳光，唐增杰，邓明福等.腹腔镜胆囊切除术11654例报告.中国实用外科杂志，1998，18(5)∶279～281
[3] Wolf BM,Cardimer BN，Learg BF,et al.Endoscopic cholecystectomy:analysis of complication.Arch surg,1991,126∶1192
[4] Larson GM.Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1983 patients.Am J Surg,1992,163(2)∶221～225
, 百拇医药
[5] 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症：附39238例分析.中华外科杂志，1997，35(11)∶654～656
[6] Cuschieri A.Minimal access surgery and future of interventional laparoscopy.Am J Surg,1991,161∶404
[7] Treotola SO.Biliary tract complication following LC:imaging and intervention.Radiology,1992,184(1)∶195～200
收稿：1998-12-15，修回：1999-03-01, 百拇医药
单位：浙江温州医学院附一院普外科(325000)
关键词：
肝胆胰外科杂志9903 电视腹腔镜胆囊切除术(LC)作为一项全新的技术因其微创性已在全世界范围内广泛开展，但其安全性的评估还有待实践进一步检验[1]。尽管Larson[4]报道一组1983例LC病例并发症仅为0.08%，但朱炳光等[2]报道LC 11 654例发生严重并发症116例(1.0%)，死亡6例(0.05%)，Wolf[3]报道的并发症高达5%～6%，可见LC仍存在着不安全因素。现将我院外科于1992年10月～1998年6月所做的LC 458例报告如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 全组458例，男155例，女303例，年龄18～74岁，平均45岁。术前口服胆囊造影(1997年1月前)151例，胆囊显影良好128例，不明显23例。心电图有异常(ST段改变，U波倒置、右束支传导阻滞)46例。既往有下腹部手术史36例，高血压史4例，慢性胰腺炎2例，原发性甲亢和支气管哮喘各1例。近期胆囊炎发作44例，尿淀粉酶>2000U 1例。
1.2 胆囊病变类型 胆固醇性息肉73例，真性息肉15例，胆囊结石370例，单发结石37例，多发结石421例，最大结石3.2cm×4.2cm，胆囊颈部结石38例，B超提示慢性萎缩性胆囊炎35例，手术证实者16例。
1.3 手术方法及时间 采用德国wolf公司的25°广角电视腹腔镜及其配套设备，全麻下常规四孔法(292例)或三孔法(166例)入腹行胆囊切除术，腹内CO2充气压设定12mmHg。全组平均手术时间为52.6分钟，最短15分，最长180分。
, 百拇医药
1.4 疗效和结果 全组无死亡，住院时间平均4.4天，5天以内454例，7～8天4例。术中发生胆囊穿破19例，胆囊动脉后支出血5例。中转开腹胆囊切除术7例，分别为胆囊动脉难控制出血1例，胆囊萎缩切除困难1例，胆囊颈结石嵌顿三角区解剖不清2例，胆囊充满结石致操作困难3例；因并发胆瘘和胆总管横断而再手术2例，总LC成功率为98%。
2 讨论
自Philipe Mouret(1987)首次应用LC获得成功以来，各家对其手术适应证的选择因阶段不同或开展情况不同而有所不同，初开展时自然掌握较严，仅限于胆囊息肉和近期内未有发作的胆囊底体部结石[1]，此时胆囊区多无粘连，“三管一囊”清晰可见，操作多无困难。但随着临床经验的累积、手术器械的革新和手术人员的固定搭配、默契配合，其手术适应证也随之不断放宽，如原属相对禁忌证的胆囊炎急性发作、胆囊颈部结石嵌顿和慢性萎缩性胆囊炎在开展较好的医院已不属禁忌。但因急性炎症期组织充血水种，胆囊床剥离面易渗血，尤其在结石嵌顿的情况下，“三管一囊”关系难以辨认，易造成肝外胆管的损伤，此时是否选择LC应权衡利弊、量力而行。术前仔细的B超或口服胆囊造影检查可帮助判断LC操作的难度，然此多属间接判断，常与术中所见不同，本组术前诊断35例萎缩性胆囊炎术中证实仅为16例，这其中也仅1例需中转手术。因此，LC的适应证必须基于术前的病人情况、B超、口服胆囊造影所见结合镜检情况及外科医师的纯熟程度进行选择，如局部条件不适宜行LC者，则必须适时中转手术，以策安全。
, 百拇医药
LC的安全性除恰当的手术适应证外，对手术并发症的正确认识也是一关键因素。黄晓强等[5]分析统计了国内91家医院39238例LC，发生409例严重并发症，其中胆总管损伤126例，占0.32%；Cuschieri A[6]报道一组LC经验，胆管损伤率高达1.4%，均高于开腹手术的0.2%～0.25%；本组在初开展LC时发生1例(约0.002%)，是由于Calot三角区解剖不清强行分离致肝总管横断，经再次手术行肝总管空肠Roux-Y式吻合术治愈。而胆瘘的发生多来自胆囊床的迷走胆管或钛夹夹闭不全、脱落的胆囊管，黄晓强等[5]统计胆囊管瘘43例(0.11%)及胆瘘80例(0.20%)；Treotola SO报道胆瘘发生率高达2.7%[7]；本组初期曾发生1例胆瘘，系未能掌握钛夹钳之力度致术后钛夹脱落引起胆瘘，经剖腹缝扎胆囊管治愈。分析该2例失败原因，是由于经验不足、配合欠默契及未能很好掌握中转时机所致。此外，胆囊区出血也是LC失败、中转开腹的主因之一[1]，此种情况多发生在处理胆囊动脉时，因将前支疑为主干加以处理，致在电切分离时不经意间切断后支而出血，因此，处理胆囊床时应注意胆囊动脉的分支情况，并以电凝分离；一旦发生出血术者应保持冷静的头脑，可先以分离钳或吸引器压住出血点，由助手吸除血液，直视下钳夹后或电凝或施夹，本组5例均经上法处理后避免了中转开腹。
, 百拇医药
所以，为提高LC的安全性我们强调：(1)术者应有扎实的胆囊区的解剖知识；(2)加强专业技术人员的培训和手术人员搭配的固定；(3)有先进的设施、良好的视野和恰当的恒定的腹内压；(4)准确掌握中转手术时机。
3 参考文献
[1] 黄志强主编.现代腹腔镜外科学.北京：人民军医出版社.1994.
[2] 朱炳光，唐增杰，邓明福等.腹腔镜胆囊切除术11654例报告.中国实用外科杂志，1998，18(5)∶279～281
[3] Wolf BM,Cardimer BN，Learg BF,et al.Endoscopic cholecystectomy:analysis of complication.Arch surg,1991,126∶1192
[4] Larson GM.Multipractice analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1983 patients.Am J Surg,1992,163(2)∶221～225
, 百拇医药
[5] 黄晓强，冯玉泉，黄志强.腹腔镜胆囊切除术的并发症：附39238例分析.中华外科杂志，1997，35(11)∶654～656
[6] Cuschieri A.Minimal access surgery and future of interventional laparoscopy.Am J Surg,1991,161∶404
[7] Treotola SO.Biliary tract complication following LC:imaging and intervention.Radiology,1992,184(1)∶195～200
收稿：1998-12-15，修回：1999-03-01, 百拇医药